林超 龔蓓桃 李運(yùn)泉 林約瑟 李軒狄 巴宏軍 朱玲 覃有振 王慧深

1中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院心臟兒科（廣東深圳 518026）；2中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟兒科（廣州 510080）

隨著嬰幼兒先天性心臟病（congenital heart disease，CHD，以下簡(jiǎn)稱先心?。┦中g(shù)成功率得到迅速提高［1-2］，其術(shù)后早期撤機(jī)率逐漸成為關(guān)注熱點(diǎn)之一［3-4］。在體外循環(huán)下心內(nèi)直視術(shù)后患兒可發(fā)生不同程度的呼吸功能不全，尤其是復(fù)雜先心病術(shù)后，而呼吸功能損傷又易導(dǎo)致心功能不全，并且互為因果、相互作用，從而導(dǎo)致術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)。為此，F(xiàn)UKUNISHI等［5］學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛方法及血?dú)夥治鲋笜?biāo)與術(shù)后早期撤機(jī)密切相關(guān)，然而，目前國(guó)內(nèi)在此方面研究尚不足。因此，本中心對(duì)嬰幼兒拔管前血?dú)夥治鲋笜?biāo)進(jìn)行多因素分析，探討對(duì)先心病術(shù)后早期撤機(jī)的影響，為指導(dǎo)臨床早期撤機(jī)的可行性提供更多參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 回顧性整理收集2014年1月1日至2017年1月1月轉(zhuǎn)入至本中心的先心病術(shù)后嬰幼兒拔管前血?dú)夥治鲑Y料，術(shù)后轉(zhuǎn)入心臟ICU常規(guī)予適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，靜脈營(yíng)養(yǎng)、抗感染，定期行血?dú)夥治?、床邊胸片及心臟超聲檢查，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)及監(jiān)測(cè)心肺情況，持續(xù)霧化化痰，定期翻身拍背吸痰，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，積極調(diào)整心功能，維持心肺循環(huán)穩(wěn)定，預(yù)防及處理術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.2 早期撤機(jī)與晚期撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間≤24 h并撤機(jī)成功為早期撤機(jī)組，撤機(jī)時(shí)間＞24 h或24 h內(nèi)撤機(jī)失敗為晚期撤機(jī)組［6］。

1.3 肺泡動(dòng)脈氧分壓差（A?aDO2）分界標(biāo)準(zhǔn) 本研究將≥ 100 mmHg劃分為A?aDO2高值組，＜100 mmHg劃分為A?aDO2低值組。

1.4 血?dú)夥治鰠⒖贾?一般A?aDO2在吸空氣時(shí)為6 mmHg，吸純氧下為22～75 mmHg，最大值不超過(guò) 100 mmHg；氧分壓（PaO2）在新生兒為50 ～80 mmHg，嬰幼兒70～90 mmHg；動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）在新生兒91%～94%，嬰幼兒95%～98%；二氧化碳分壓（PaCO2）為35～ 45 mmHg；氧合指數(shù)（Oxygenation Index，OI）為 430 ～ 560 mmHg，最大值為660mmHg；呼吸指數(shù)（respiratory index，RI）為0～0.3。

1.5 拔管前血?dú)夥治鲋笜?biāo) 本研究納入的血?dú)夥治鲋笜?biāo)有PH、PaO2、PaCO2、HCO3-、K+、Ca2+、乳酸根離子（Lac-）、紅細(xì)胞壓積（Hct）、血紅蛋白（Hb）、SaO2、A?aDO2、RI及OI。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。單因素分析差異有顯著性的因素，采用逐步向前法建立多因素非條件Logistic回歸模型，篩選影響嬰幼兒先心病術(shù)后早期撤機(jī)的獨(dú)立因素。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒一般臨床資料 本研究共收集105例先心病術(shù)后嬰幼兒臨床資料，其中早期撤機(jī)組為46例（43.8%），嬰兒14例（30.6%），幼兒32例（69.4%），體重≤ 10 kg的患兒有27例（58.7%），其中位數(shù)為8.5（5.9～ 10）kg，體重＞ 10 kg的患兒有19例（41.3%），其中位數(shù)為11.9（10.5～ 13.8）kg，機(jī)械通氣時(shí)間為2.5～ 15.8（8.8± 3.4）h；晚期撤機(jī)組為59例（56.2%），嬰兒42例（71.2%），幼兒17例（28.8%），體重≤ 10 kg的患兒有56例（94.9%），其中位數(shù)為6.5（3.2～ 10）kg，體重＞ 10 kg的患兒有3例（5.1%），其中位數(shù)為13.4（10.7～ 14）kg，機(jī)械通氣時(shí)間為24.7～383（102.3±80.2）h。

2.2 患兒基礎(chǔ)疾病、手術(shù)時(shí)間及手術(shù)方式 本研究納入患兒基礎(chǔ)疾病分布如下（見(jiàn)圖1、圖2）。本研究中早期撤機(jī)組患兒平均手術(shù)時(shí)間為（3.2±0.7）h，晚期撤機(jī)組患兒平均手術(shù)時(shí)間為（4.0±1.2）h，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本中心常用的手術(shù)方式有室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)、房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)、動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)、心內(nèi)膜墊缺損修補(bǔ)術(shù)、肺動(dòng)脈瓣切開(kāi)擴(kuò)張術(shù)、法洛四聯(lián)癥根治術(shù)、完全或部分肺靜脈異位引流矯正術(shù)、左、右室流出道疏通術(shù)及左冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)+肺動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù)。

圖1 早期撤機(jī)組患兒基礎(chǔ)疾病分布Fig.1 Distribution of basic disease in infants with early withdraw ventilator

圖2 晚期撤機(jī)組患兒基礎(chǔ)疾病分布Fig.2 Distribution of basic disease in infants with late withdraw ventilator

2.3 單因素分析結(jié)果 嬰幼兒先心病術(shù)后能否早期撤機(jī)與拔管前血?dú)夥治鲋幸韵掠绊懸蛩?PH、HCO3-、Lac-、SaO2、A?aDO2、RI及OI有關(guān)（P＜ 0.05），而與PO2、PaCO2、K+、Ca2+、Hct及Hb無(wú)關(guān)（P＞ 0.05）。見(jiàn)表1。

表1 105例嬰幼兒先心病術(shù)后拔管前血?dú)夥治鰧?duì)早期撤機(jī)影響的單因素分析Tab.1 The univariate factor analysis of before extubation blood gas analysis of postoperative early withdraw ventilator influencing in 105 infants with congenital heart diseases

2.4 多因素非條件logistics回歸分析 將嬰幼兒先心病術(shù)后早期撤機(jī)拔管前血?dú)夥治鲇绊懸蛩剡M(jìn)行多因素非條件logistics回歸分析（表2），提示PH、HCO3-及Lac-是影響術(shù)后早期撤機(jī)的獨(dú)立影響因素，其OR值（95%CI）分別為50.1（80～ 311）、1.51（1.12 ～ 2.02）和0.18（0.05 ～ 0.65）。

表2 105例嬰幼兒先心病術(shù)后早期撤機(jī)拔管前血?dú)夥治龆嘁蛩胤菞l件Logistics回歸分析Tab.2 The multivariate unconditional logistics regression analysis of before extubation blood gas analysis of postoperative early withdraw ventilator influencing in 105 infants with congenital heart diseases

3 討論

患兒的年齡、體重、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)時(shí)間及手術(shù)方式對(duì)嬰幼兒先心病術(shù)后早期撤機(jī)的影響關(guān)系密切，本中心研究結(jié)果亦提示與晚期撤機(jī)組相比，早期撤機(jī)組患兒年齡大、體重≥10 kg例數(shù)多、手術(shù)時(shí)間短及病種簡(jiǎn)單（圖1、圖2），因此在臨床評(píng)估中應(yīng)予綜合分析［3-4］。常規(guī)術(shù)后通過(guò)臨床監(jiān)測(cè)、胸部X線及血?dú)夥治稣_評(píng)估呼吸功能，以及良好的呼吸道管理有利于術(shù)后早期撤機(jī)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)拔管前血?dú)夥治鲋笜?biāo)是術(shù)后早期撤機(jī)的重要影響因素，為增加早期撤機(jī)率提供重要參考價(jià)值。

本中心多因素分析結(jié)果（表2）提示PH、HCO3-及Lac-是影響術(shù)后早期撤機(jī)的獨(dú)立影響因素，它們-均可反映先心病患兒術(shù)后內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定情況，其中血清Lac-水平可作為體循環(huán)灌注減少的指標(biāo)和術(shù)后轉(zhuǎn)歸預(yù)測(cè)因子。大量研究［7-10］發(fā)現(xiàn)術(shù)后Lac-水平持續(xù)升高（＞0.75 mmol/L）提示預(yù)后極差，考慮術(shù)后早期因氧輸送不足導(dǎo)致Lac-水平增高，但Lac-的增高僅發(fā)生在循環(huán)功能障礙顯著、達(dá)到無(wú)氧代謝閾值時(shí)，并不一定反映現(xiàn)實(shí)狀況，且與術(shù)前或術(shù)后組織灌注不足，造成重要器官損害所積聚的未被代謝的乳酸有關(guān)。因此，要觀察Lac-水平持續(xù)變化動(dòng)態(tài)更有利于判斷術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)短。血清K+、Ca2+是心肌細(xì)胞維持興奮性、產(chǎn)生收縮力的重要因素，可反映心功能情況，在本研究中K+、Ca2+對(duì)術(shù)后早期撤機(jī)無(wú)明顯影響，考慮可能與敏感性低有關(guān)，需排除更多干擾因素后進(jìn)一步研究。

有文獻(xiàn)報(bào)道［11］嬰幼兒先心病心臟直視術(shù)后心功能下降，氧代謝紊亂，術(shù)后12 h最重，不利于術(shù)后早期撤機(jī)。本研究發(fā)現(xiàn)在早期撤機(jī)組患兒中SaO2高于晚期撤機(jī)組，考慮術(shù)后低氧血癥通常是由于術(shù)后氧輸送不充分、通氣不良（hypoventilation）和通氣/血流（V/Q）比例失衡所致，而術(shù)后氧輸送不充分通常與心肌功能不全、心排量降低有關(guān)。如果氧輸送不充分是由于心內(nèi)右向左分流而致（即使吸入氧達(dá)100%，PaO2亦無(wú)明顯改善），呼吸治療策略應(yīng)直接針對(duì)減低肺血管阻力，改善右心室功能。因此，可通過(guò)SaO2反映心肺功能情況來(lái)預(yù)測(cè)能否早期撤機(jī)。MEISSNER等［12］學(xué)者在一項(xiàng)回顧性研究中，監(jiān)測(cè)50例先心病術(shù)后早期拔管（術(shù)后6 h內(nèi)撤機(jī)）的患兒動(dòng)脈血?dú)夥治?，發(fā)現(xiàn)拔管后4 h內(nèi)PaO2明顯下降，而PaCO2無(wú)明顯上升，對(duì)心功能無(wú)明顯影響。在本研究結(jié)果（表1）亦如此，PaO2及PaCO2對(duì)早期撤機(jī)的影響無(wú)明顯差異。術(shù)后一般通過(guò)監(jiān)測(cè)血色素協(xié)助排除術(shù)后低氧血癥的原因，判斷手術(shù)失血量及術(shù)后心包縱隔引流管引流量，達(dá)輸血指征則予輸注紅細(xì)胞。本研究結(jié)果提示Hct、Hb對(duì)術(shù)后早期撤機(jī)無(wú)明顯影響，與本臨床實(shí)踐不相符，仍需進(jìn)一步研究。

嬰幼兒先心病術(shù)后導(dǎo)致A?aDO2升高的原因有很多，其中肺內(nèi)分流是主要因素［13-14］。本中心研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)（表1）拔管前A?aDO2≤100 mmHg的患兒早期撤機(jī)率高于 A?aDO2＞100 mHg組，并且 OI、RI越接近正常值，早期撤機(jī)率越高，考慮與術(shù)后肺部感染、肺不張、肺水腫及肺內(nèi)/心內(nèi)分流等嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致A?aDO2升高、OI降低及RI升高有關(guān)，直接影響患兒通氣及換氣彌散功能，不利于心肺功能穩(wěn)定。本研究認(rèn)為術(shù)后A?aDO2≤100 mmHg，OI及RI越接近正常值，更有利于術(shù)后早期撤機(jī)。

因此，經(jīng)綜合分析，本中心建議術(shù)后早期撤機(jī)的指征需綜合分析評(píng)估，即使早期撤機(jī)組拔管前血?dú)夥治鲋笜?biāo)較晚期撤機(jī)組稍差，但在基本正常值范圍內(nèi)仍可實(shí)現(xiàn)早期撤機(jī)。

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