黃俊 李劍文 梁鳴 秦曙光 傅君舟

廣州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科（廣州 510180）

特發(fā)性膜性腎?。╥diopathic membranous ne?phropathy，IMN）是成人原發(fā)性腎病綜合征最主要的病理類型，也是原發(fā)性腎小球腎炎患者中導(dǎo)致終末期腎臟病的第二或第三位病因［1］。根據(jù)KDIGO腎小球腎炎臨床實(shí)踐指南［2］，激素聯(lián)合烷化劑（環(huán)磷酰胺）隔月交替治療的Ponticelli方案依然是治療IMN的經(jīng)典方案，還有環(huán)孢素A聯(lián)合激素等替代方案。雖然這些方案顯著提高了IMN的臨床緩解率和腎臟存活率，但依然有近30%左右患者對(duì)這些免疫抑制劑治療方案無(wú)效，且這部分患者往往最易進(jìn)展到終末期腎臟?。?］。他克莫司（tacroli?mus，TAC）作為較新一代鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑，對(duì)于環(huán)磷酰胺或環(huán)孢素A等治療無(wú)效的腎病綜合征患者仍有一定作用，且不良反應(yīng)較?。?］，國(guó)內(nèi)外已有一些用他克莫司治療激素和常規(guī)免疫抑制劑治療無(wú)效的難治性膜性腎病綜合征患者的報(bào)道［5］。2009年BECK等［6］在成人IMN患者血清中發(fā)現(xiàn)抗M型磷脂酶A2受體（phospholipase A2receptor，PLA2R）的抗體，為IMN患者的診斷和治療評(píng)估帶來(lái)了重大變化［1］。本研究擬通過(guò)對(duì)我科使用他克莫司聯(lián)合激素治療環(huán)磷酰胺或環(huán)孢素A等常規(guī)免疫抑制劑治療無(wú)效且血清抗PLA2R抗體持續(xù)高滴度的難治性IMN患者的隨訪觀察，評(píng)估他克莫司聯(lián)合激素對(duì)此類難治性IMN患者的療效和安全性。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 召集2012年6月至2016年6月間在廣州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科腎活檢病理證實(shí)為IMN并行常規(guī)免疫抑制劑治療無(wú)效且血清抗PLA2R抗體持續(xù)高滴度的成人難治性腎病綜合征患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞ 18歲；（2）腎活檢病理證實(shí)為膜性腎病，且排除自身免疫性疾病、病毒性肝炎、藥物及腫瘤等繼發(fā)性因素；（3）臨床表現(xiàn)為腎病綜合征，且在我院首次接受環(huán)磷酰胺、霉酚酸酯或環(huán)孢素A等常規(guī)免疫抑制劑聯(lián)合激素治療6個(gè)月以上，臨床癥狀無(wú)緩解；（4）血清抗PLA2R抗體檢測(cè)在治療前和首次常規(guī)免疫抑制劑治療6個(gè)月后均為高滴度。共納入12例患者，其中男6例，女6例，年齡25～74歲，平均（56.5±13.4）歲。本研究已獲得廣州市第一人民醫(yī)院臨床研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有參加研究的患者都被充分告知研究的內(nèi)容，并自愿簽署書面同意書。

1.2 治療方案 這些難治性IMN患者進(jìn)入本研究前所使用的常規(guī)免疫抑制劑治療方案包括：（1）環(huán)磷酰胺聯(lián)合激素方案：潑尼松按1 mg/（kg·d）足量起始，2個(gè)月后逐漸減量；靜脈使用環(huán)磷酰胺，前6個(gè)月每月給予1 g（分0.6 g和0.4 g連續(xù)兩天靜脈滴注），以后每3個(gè)月給1 g，總劑量控制在150 mg/kg（約8～10 g）內(nèi)。（2）環(huán)孢素A聯(lián)合激素方案：潑尼松20～30 mg/d；環(huán)孢素A按3～5 mg/（kg·d）起始，環(huán)孢素A谷值血藥濃度控制在100～150 ng/mL。（3）霉酚酸酯聯(lián)合激素方案：潑尼松20～30 mg/d；霉酚酸酯1.0～1.5 g/d。納入的12例患者，在主治醫(yī)生對(duì)病情的詳細(xì)解釋后，選擇是否改用他克莫司聯(lián)合激素方案。本研究采用的他克莫司聯(lián)合激素方案為：潑尼松20～30 mg/d，他克莫司按0.03～0.05 mg/（kg·d）起始，他克莫司谷值血藥濃度控制在5～9 ng/mL，有效后逐漸減量。有6例患者同意改用他克莫司聯(lián)合激素方案，為他克莫司組（TAC組），繼續(xù)在我院隨訪治療12個(gè)月；而未同意改用他克莫司聯(lián)合激素方案的6例患者為對(duì)照組，繼續(xù)原治療方案（2例繼續(xù)用環(huán)磷酰胺聯(lián)合激素方案，2例繼續(xù)用霉酚酸酯聯(lián)合激素方案）或改用其它常規(guī)免疫抑制劑治療方案（1例由環(huán)磷酰胺改為環(huán)孢素A聯(lián)合激素方案，1例由霉酚酸酯改為環(huán)磷酰胺聯(lián)合激素方案）在我院隨訪治療6個(gè)月。

1.3 血清抗PLA2R抗體及臨床指標(biāo)的檢測(cè) 所有入組的難治性IMN患者在開(kāi)始免疫抑制劑治療前和首次常規(guī)免疫抑制劑治療6個(gè)月后均空腹抽血，進(jìn)行了前后兩次血清抗PLA2R抗體檢測(cè)。具體血清抗PLA2R抗體檢測(cè)方法：清晨空腹抽血4 mL室溫放置2 h后，用離心機(jī)2 000 r/min離心10 min，分離血清并分裝到PV小管，放置在-80℃低溫冰箱保存。血清抗PLA2R抗體檢測(cè)采用德國(guó)歐蒙（EUROIMMUN）醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷股份有限公司生產(chǎn)的“抗磷脂酶A2受體抗體檢測(cè)試劑盒”，通過(guò)間接免疫熒光法測(cè)定［7］。PV小管中保存的患者血清解凍后，用磷酸鹽吐溫緩沖液進(jìn)行1∶10稀釋后按試劑盒說(shuō)明書操作，熒光結(jié)果無(wú)陽(yáng)性反應(yīng)，則為陰性，提示此患者血清中未檢出抗PLA2R抗體；如熒光結(jié)果為陽(yáng)性反應(yīng)，則為陽(yáng)性。所有抗PLA2R抗體陽(yáng)性血清，均同時(shí)再進(jìn)行1∶100稀釋檢測(cè)，根據(jù)1∶10稀釋及1∶100稀釋兩次熒光強(qiáng)度，得出抗體滴度值（1∶10，1∶32，1∶100，1∶320，1∶1000 等）。以1∶100稀釋后熒光結(jié)果為陽(yáng)性反應(yīng)，即抗體滴度≥1∶100者為抗體高滴度。所有入組患者在入組治療6個(gè)月后再次空腹抽血行第三次血清抗PLA2R抗體檢測(cè)。

治療期間，每月檢測(cè)1次尿常規(guī)及尿蛋白定量；每2月檢測(cè)1次血常規(guī)、血清白蛋白、血脂4項(xiàng)（甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白）、腎功能3項(xiàng)（尿素氮、肌酐和尿酸）。所有這些臨床指標(biāo)均在我院檢驗(yàn)科按常規(guī)方法檢測(cè)。根據(jù)慢性腎臟病流行病學(xué)合作研究（CKD?EPI）公式［8］計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）。

1.4 療效評(píng)估 根據(jù)KDIGO腎小球腎炎臨床實(shí)踐指南［2］定義：（1）完全緩解：尿蛋白＜ 0.3 g/d，即尿蛋白定量（尿蛋白比肌酐值）＜300 mg/g，同時(shí)血清白蛋白和血肌酐正常。（2）部分緩解：尿蛋白＜3.5 g/d，即尿蛋白定量＜3 500 mg/g，且較峰值下降至少50%，同時(shí)血清白蛋白正常或改善，血肌酐穩(wěn)定。完全緩解和部分緩解合稱為臨床緩解，未達(dá)到部分緩解標(biāo)準(zhǔn)的為未緩解。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)的分析和計(jì)算均使用SPSS 19.0軟件。計(jì)數(shù)資料使用率表示，近似正態(tài)分布的連續(xù)變量使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差。兩組間比較時(shí)，對(duì)于分類變量采用費(fèi)歇爾精確檢驗(yàn)（Fisher′s Exact Test），近似正態(tài)分布的連續(xù)型變量采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。組內(nèi)入組治療前后連續(xù)型變量的比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入組時(shí)兩組患者基礎(chǔ)情況比較 見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者入組治療6個(gè)月末臨床指標(biāo)比較雖然兩組患者在入組治療6個(gè)月末，尿蛋白定量及血清白蛋白均較入組時(shí)有所改善；但對(duì)照組依然存在大量蛋白尿和低蛋白血癥，且血肌酐較治療前有上升（P＜0.01），eGFR也較入組前有顯著下降（P＜0.01）。他克莫司組不僅尿蛋白定量和血清白蛋白比對(duì)照組明顯改善（P＜0.01）；而且血肌酐明顯較對(duì)照組低（P＜0.05），eGFR也比對(duì)照組高（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組難治性IMN患者入組時(shí)基礎(chǔ)情況Tab.1 Baseline characteristics of refractory IMN patients in the tacrolimus group and the control group at enrollment x±s

表2 兩組難治性IMN患者入組治療6個(gè)月末臨床指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of clinical data in refractory IMN patients in the tacrolimus group and the control group at the end of the sixth month after enrollment ±s

表2 兩組難治性IMN患者入組治療6個(gè)月末臨床指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of clinical data in refractory IMN patients in the tacrolimus group and the control group at the end of the sixth month after enrollment ±s

注：t1值、P1值為組內(nèi)配對(duì)樣本t檢驗(yàn)值；t2值、P2為組間獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)值。TAC組與對(duì)照組比較：*P＜0.05；**P＜0.01

例數(shù)尿蛋白定量(mg/g)血清白蛋白(g/L)組別TAC組對(duì)照組t2值P2值6 6入組時(shí)5 347±1 326 5 799±1 560治療6個(gè)月1650±1135**4843±1185-4.769 0.001 t1值6.584 4.646 P1值0.001 0.006入組時(shí)21.8±1.9 19.8±4.3治療6個(gè)月31.5±4.3**21.6±4.3 3.973 0.003 t1值-5.14-2.973 P1值0.004 0.031組別TAC組對(duì)照組t2值P2值例數(shù)血肌酐（μmol/L）eGFR［mL/（min·1.73 m2）］6 6入組時(shí)81±13 86±13治療6個(gè)月79±13*104±21-2.465 0.033 t1值0.426-4.56 P1值0.688 0.006入組時(shí)86.7±23.5 74.5±10.5治療6個(gè)月90.0±26.9*60.7±13.3 2.383 0.047 t1值-0.494 6.218 P1值0.642 0.002例數(shù) 血清總膽固醇(mmol/L)血紅蛋白(g/L)組別TAC組對(duì)照組t2值P2值6 6入組時(shí)9.15±2.42 9.01±2.61治療6個(gè)月7.20±2.44 8.77±2.12-1.186 0.263 t1值2.836 0.265 P1值0.036 0.802入組時(shí)129±20 125±15治療6個(gè)月133±16 119±11 1.81 0.1 t1值-1.096 1.635 P1值0.323 0.163

2.3 兩組患者入組治療后臨床緩解情況比較 入組治療6個(gè)月后第三次血清抗PLA2R抗體檢測(cè)，他克莫司組有5例（83.3%）患者抗體轉(zhuǎn)陰，且此5例患者也達(dá)到臨床緩解（2例完全緩解，3例部分緩解）；而對(duì)照組無(wú)一例血清抗PLA2R抗體轉(zhuǎn)陰，也無(wú)一例達(dá)到臨床緩解。他克莫司組治療12個(gè)月后，更是有4例完全緩解。見(jiàn)表3。

表3 兩組難治性IMN患者入組治療后的療效Tab.3 Response to the different therapy in refractory IMN patients in the tacrolimus group and the control group after enrollment例（%）

2.4 不良反應(yīng) 在入組改用他克莫司聯(lián)合激素方案治療期間，他克莫司組發(fā)生血糖升高和肺部感染各1例，癥狀輕微，經(jīng)治療后均好轉(zhuǎn)，未影響患者免疫抑制治療；而同期對(duì)照組發(fā)生肺部感染和白細(xì)胞輕度下降各1例。

3 討論

IMN有著多樣化的自然病程，有些患者可自發(fā)完全或部分緩解；有些患者為非腎病水平蛋白尿，很少進(jìn)展僅需保守治療；而那些有持續(xù)腎病水平蛋白尿和有腎功能下降的患者則需要特別的免疫抑制劑治療［9］。環(huán)磷酰胺聯(lián)合激素，以及環(huán)孢素A或霉酚酸酯聯(lián)合激素等常規(guī)免疫抑制劑治療方案，依然是IMN患者首選治療方案。雖然大部分IMN患者對(duì)這些常規(guī)免疫抑制劑治療方案非常敏感，療效好；但依舊有小部分患者對(duì)這些治療方案無(wú)反應(yīng)，成為難治性IMN。難治性IMN也一直是臨床腎病綜合征治療中較棘手的問(wèn)題。IMN患者血清中抗PLA2R抗體的發(fā)現(xiàn)，為IMN患者的診斷和治療評(píng)估帶來(lái)了突破性進(jìn)展。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于血清抗PLA2R抗體陽(yáng)性的IMN患者，其對(duì)常規(guī)免疫抑制劑治療無(wú)反應(yīng)成為難治性IMN時(shí)，其血清抗PLA2R抗體一直在高滴度水平，提示其自身免疫反應(yīng)未緩解。他克莫司組患者改用他克莫司聯(lián)合激素方案治療后的顯著療效，顯示了他克莫司聯(lián)合激素方案能有效降低此類難治性IMN患者血清抗PLA2R抗體水平，從而達(dá)到臨床緩解。

他克莫司是一種新型的鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑，其通過(guò)抑制抗原提取T細(xì)胞的活化、細(xì)胞因子的產(chǎn)生以及淋巴細(xì)胞增殖等達(dá)到強(qiáng)效抑制免疫作用。他克莫司的免疫抑制作用比環(huán)孢素A強(qiáng)許多倍［10］，且他克莫司在治療早期也比環(huán)磷酰胺顯效快，不良反應(yīng)較環(huán)磷酰胺少［11］。最新的一項(xiàng)隨機(jī)前瞻性隊(duì)列研究［12］發(fā)現(xiàn)：在治療有大量蛋白尿的高風(fēng)險(xiǎn)IMN患者時(shí)，他克莫司聯(lián)合激素方案比靜脈用環(huán)磷酰胺聯(lián)合激素方案和霉酚酸酯聯(lián)合激素方案更有效和更迅速，在治療9個(gè)月時(shí)三組的完全緩解率分別為83.3%、73.3%和70%。近年來(lái)，隨著IMN患者血清中抗PLA2R抗體的發(fā)現(xiàn)和臨床應(yīng)用，已有研究［13］報(bào)道了他克莫司單用治療血清抗PLA2R抗體陽(yáng)性IMN患者，在治療6、12個(gè)月后分別有40%和69.4%患者血清抗PLA2R抗體轉(zhuǎn)陰，并達(dá)到臨床完全或部分緩解；他克莫司聯(lián)合激素［14］方案在治療6、12個(gè)月后分別有83%和80%IMN患者血清抗PLA2R抗體轉(zhuǎn)陰，74%和71%IMN患者達(dá)到臨床緩解。本研究中，他克莫司組中難治性IMN患者在改用他克莫司聯(lián)合激素方案治療6個(gè)月后，大部分（83.3%）患者血清抗PLA2R抗體轉(zhuǎn)陰，且尿蛋白定量和血清白蛋白等臨床指標(biāo)均較治療前明顯改善，并達(dá)到臨床緩解；治療12個(gè)月后，更有2/3患者達(dá)到完全緩解。這結(jié)果與此前報(bào)道的用他克莫司聯(lián)合激素方案治療難治性IMN患者 6 個(gè)月后 85.7%［5］和 81.8%［10］的臨床緩解率相一致。

更進(jìn)一步的研究［15］發(fā)現(xiàn)：在隨訪5年血肌酐倍增的生存分析中，入組時(shí)血清抗PLA2R抗體高滴度的IMN患者血肌酐進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)比低滴度患者顯著增高。HOXHA等［16］一項(xiàng)前瞻性研究也發(fā)現(xiàn)：血清抗PLA2R抗體滴度最高組IMN患者有更多患者更快出現(xiàn)腎功能損害，高滴度血清抗PLA2R抗體可能是引起持續(xù)性腎病水平的大量蛋白尿而導(dǎo)致IMN患者腎功能損害的原因。可見(jiàn)，持續(xù)高滴度血清抗PLA2R抗體水平是IMN患者腎功能損害的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果也顯示：對(duì)照組由于血清抗PLA2R抗體一直處在高滴度水平，依然存在大量蛋白尿和低蛋白血癥，入組6個(gè)月后血肌酐已較入組前上升，eGFR也較入組前顯著下降；而他克莫司組改用他克莫司聯(lián)合激素方案治療6個(gè)月后，不僅83.3%患者血清抗PLA2R抗體轉(zhuǎn)陰，且血肌酐明顯較對(duì)照組低，eGFR也比對(duì)照組高。所以，積極改用他克莫司聯(lián)合激素方案，不僅可使大部分難治性IMN患者血清抗PLA2R抗體轉(zhuǎn)陰，達(dá)到臨床緩解；而且有可能更好地保護(hù)患者腎功能。

本研究治療隨訪期間，他克莫司組患者也出現(xiàn)個(gè)例血糖升高和肺部感染等副反應(yīng)，但癥狀輕微且被很好控制，與同期對(duì)照組比較并未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)事件。這可能與本研究他克莫司組治療方案中他克莫司谷值血藥濃度控制在5～9 ng/mL的較低水平有關(guān)。

本研究不足之處：（1）本研究為單中心研究，病例數(shù)太少；但臨床上經(jīng)環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A或霉酚酸酯等常規(guī)免疫抑制劑聯(lián)合激素方案標(biāo)準(zhǔn)化治療后無(wú)反應(yīng)的難治性IMN患者畢竟是少數(shù)，單中心不可能招募到大量的此類患者。（2）本研究治療隨訪時(shí)間較短，僅12個(gè)月且他克莫司未停用，而且僅檢測(cè)了入組治療6個(gè)月后血清抗PLA2R抗體變化，為確定他克莫司聯(lián)合激素方案對(duì)難治性IMN長(zhǎng)期有效性和安全性，及停藥后是否會(huì)復(fù)發(fā)，還需進(jìn)一步研究召集更多患者和延長(zhǎng)隨訪時(shí)間。

總之，難治性IMN患者可能是因?yàn)槠溲蹇筆LA2R抗體持續(xù)高滴度水平所反映的自身免疫反應(yīng)未緩解所致；他克莫司聯(lián)合激素方案能有效降低對(duì)常規(guī)免疫抑制劑治療無(wú)效的難治性IMN患者血清抗PLA2R抗體水平，從而達(dá)到臨床緩解，可能是此類患者一種有效的替代治療方案。

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