段夢夕 劉博智 曹華軍 朱鴻 李士軍

1大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（遼寧大連116011）；2大連醫(yī)科大學(xué)（遼寧大連116044）

免疫球蛋白A腎病（IgA nephropathy，IgAN）是目前全世界范圍內(nèi)發(fā)病率最高的原發(fā)性腎小球腎炎之一［1］。該病臨床表現(xiàn)多樣，發(fā)病期以血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，常伴有蛋白尿的出現(xiàn)。嚴(yán)重者會出現(xiàn)毛細(xì)血管局灶性增生或硬化以及新月體形成［2］，是一種慢性進(jìn)展性疾病。該病的主要病理特征是免疫熒光顯示IgA或以IgA為主的免疫復(fù)合物在腎小球系膜區(qū)沉積。近年來，有報道顯示，30%左右的原發(fā)性IgAN患者最后發(fā)展為終末期腎臟衰竭［3?4］，因而，IgAN的診斷和治療得到了更多的關(guān)注。很多研究，著眼于實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)與IgAN的診斷、病情監(jiān)測及預(yù)后判斷的相關(guān)性研究［5］。本文根據(jù)IgAN的免疫發(fā)病機(jī)制，主要研究了血清IgA、血清C3和血清IgA/C3在IgAN診斷、病理分級以及預(yù)測中的價值。

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來源 觀察組60例，為2014年6月1日至2016年12月31日于大連某醫(yī)院腎內(nèi)科就診的原發(fā)性IgAN的患者，均經(jīng)腎活檢穿刺明確診斷；腎病對照組60例，為同期經(jīng)腎活檢穿刺診斷為其他腎小球疾病患者（膜性腎病40例，微小病變20例）；正常對照組40例，為該院體檢中心的正常健康人。

患者的信息采集，包括血壓、血樣、尿樣在內(nèi)的所有檢測均針對其首次住院，未經(jīng)激素治療時。并且全部患者排除了以下情況：（1）1年內(nèi)使用激素治療；（2）存在風(fēng)濕病、乙型病毒性肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡以及其他類型的全身免疫系統(tǒng)性疾??；（3）患有惡性腫瘤；（4）存在嚴(yán)重的心肺功能缺陷。此外，40名正常的健康者均無高血壓、糖尿病、慢性腎病等病史。所有參與者均獲得知情同意。

1.2 臨床指標(biāo) 分別檢測三組患者血清標(biāo)本的生化、免疫指標(biāo)，包括生化日立7600分析儀檢測肌酐（Creatinine，35～71 μmol/L）、尿 素（Urea，2.86～7.86 mmol/L、尿 酸（Uric acid，155～357 μmol/L）、白蛋白（Albumin，40.0～50.0 g/L）、膽固醇（Cholesterin，＜5.20 mmol/L）、三酰甘油（Triacyl?glyceride，＜ 1.70 mmol/L）、血常規(guī)希斯美康 XE?5000分析儀檢測血紅蛋白（Hemoglobin，120～160 g/L）、西門子BNII特種蛋白儀檢測血清免疫球蛋白 A（IgA，0.70～4.00 g/L）、血清免疫球蛋白 IgG（IgG，7.00～16.00 g/L）、血清免疫球蛋白M（IgM，0.400～2.300 g/L）、補(bǔ)體 C3（C3，0.900～1.800 g/L）、補(bǔ)體C4（C4，0.100～0.400 g/L）。此外，觀察組和腎病對照組進(jìn)行24 h尿蛋白定量（Quantitative test of 24 h urinary protein，＜ 150 mg）的檢測。以上試劑均為廠家配套試劑，實(shí)驗(yàn)當(dāng)日質(zhì)控在控。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法

1.3.1 基本指標(biāo)間的分組比較 比較觀察組、腎病對照組以及正常對照組三組之間的性別、年齡、舒張壓、收縮壓、肌酐、尿素、尿酸、白蛋白、膽固醇、三酰甘油、血紅蛋白、24 h尿蛋白、IgA、IgG、IgM、C3、C4以及IgA/C3水平。并通過散點(diǎn)分布圖比較三組之間IgA、C3以及IgA/C3的數(shù)值分布及差異。

1.3.2 ROC曲線分析及截點(diǎn)分組比較 利用ROC曲線，比較IgA、C3以及IgA/C3在區(qū)分IgAN患者和健康人以及區(qū)分IgAN患者和非IgAN患者時的敏感性以及特異性。

此外，以IgA/C3在區(qū)分IgAN患者和非IgAN患者時的敏感性以及特異性時的ROC曲線的截點(diǎn)為分界點(diǎn)，分為兩組，并比較兩組間年齡、舒張壓、收縮壓、肌酐、尿素、尿酸、白蛋白、膽固醇、三酰甘油、血紅蛋白、24 h尿蛋白、IgA、IgG、IgM、C3、C4是否存在差異。

1.3.3 IgA腎病病情監(jiān)測 通過免疫熒光和電鏡對觀察組中的60例IgA進(jìn)行Lee氏病理分級。根據(jù)檢測結(jié)果，將其分為Lee分級Ⅰ?Ⅱ級和Lee分級Ⅲ?Ⅴ級兩組，并比較兩組間年齡、舒張壓、收縮壓、肌酐、尿素、尿酸、白蛋白、膽固醇、三酰甘油、血紅蛋白、24 h尿蛋白、IgA、IgG、IgM、C3、C4以及IgA/C3水平是否存在差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)均應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行，作圖使用GraphPad Prism 6.0進(jìn)行。對于服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，使用均值±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述。對于非正態(tài)分布數(shù)據(jù)，使用中位數(shù)±四分位間距進(jìn)行描述。對于服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)之間的比較，使用t檢驗(yàn)。對于不服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)之間的比較，使用單因素方差分析。比較IgA、C3以及IgA/C3在區(qū)分IgAN患者和健康人和區(qū)分IgAN患者和非IgAN患者時的敏感性以及特異性均通過繪制ROC曲線比較。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組之間的基本資料比較 對三組指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述并比較三組之間基本指標(biāo)的差異性，得出結(jié)果如表1所示。由表1可知觀察組、腎病對照組以及正常對照組在肌酐、尿素、尿酸、白蛋白、膽固醇、三酰甘油、血紅蛋白、24 h尿蛋白、IgA、以及IgA/C3水平上均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。IgAN患者的尿素、肌酐、尿酸、三酰甘油均顯著高于健康人（P＜0.001），白蛋白明顯低于健康人（P＜0.001）。觀察組與腎病對照組相比較，肌酐、尿素、白蛋白、膽固醇、血紅蛋白、24 h尿蛋白、IgA、以及IgA/C3水平均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.001）。

進(jìn)一步兩兩比較三組之間IgA、C3以及IgA/C3的差異，如圖1所示，對于指標(biāo)IgA和IgA/C3，應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)兩兩比較的結(jié)果均為存在顯著差異（P＜0.01）。對于指標(biāo)C3，觀察組和正常對照組之間、腎病對照組和正常對照組之間、觀察組與腎病對照組之間的C3水平都不存在顯著差異（P＞0.05）。從而更具體、更有力地說明IgA和IgA/C3這三個指標(biāo)在IgAN的診斷與鑒別中可能具有一定價值。

表1 觀察組、腎病對照組以及正常對照組基本指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of basic indexes among experimental group，nephropathy control group and normal control group ±s

表1 觀察組、腎病對照組以及正常對照組基本指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of basic indexes among experimental group，nephropathy control group and normal control group ±s

注：三組間比較，*P＜0.05；與腎病對照組比較，#P＜0.05；ND：未檢測

指標(biāo)男性（%）年齡（歲）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）尿素（mmol/L）肌酐（μmol/L）尿酸（μmol/L）白蛋白（g/L）膽固醇（mmol/L）三酰甘油（μmol/L）血紅蛋白（g/L）尿蛋白(g/24h)IgA（g/L）IgG（g/L）IgM（g/L）C3（g/L）C4（g/L）IgA/C3觀察組（n=60)46.70 42.83±13.21 130.00±20.00 80.00±12.00 8.74±6.03#87.00±50.00#404.03±118.81 38.36±6.03#5.01±1.75#1.94±1.47 126.19±26.41#1 798.35±1 471.67 2.89±1.16#14.00±1.35 1.50±0.16 1.06±0.22 0.21±0.03 2.75±1.00#腎病對照組（n=60)43.30 42.43±15.21 132.88±19.84 80.00±19.00 6.10±6.27 65.00±24.00 376.27±83.26 28.47±8.42 7.16±3.06 1.86±1.04 136.53±19.76 5 163.54±3 847.34 2.26±0.95 12.00±2.34 1.80±0.96 1.12±0.23 0.24±0.10 2.05±0.82正常對照（n=40)40.00 40.85±12.12 ND ND 4.86±1.31 61.93±14.55 304.58±69.36 46.36±2.04 4.51±0.71 0.86±0.30 139.58±12.96 ND 1.05±0.53 15.00±1.01 1.20±3.56 1.12±0.17 0.23±0.08 2.03±1.08 P值0.078 0.065 0.887 0.924＜0.001*＜0.001*＜0.001*＜0.001*＜0.001*＜0.001*0.004*＜0.001*＜0.001*0.102 0.621 0.247 0.082＜0.001*

圖1 三組IgA、C3以及IgA/C3比較Fig.1 Comparison of IgA C 3 and IgA/C3 in experimental group,nephropathy control and normal control

2.2 ROC曲線分析指標(biāo)診斷效率 特異性和敏感度通過使用SPSS 17.0繪制ROC曲線進(jìn)行比較。如圖2所示，區(qū)分IgAN患者和健康人時IgA、C3和IgA/C3對應(yīng)的曲線下面積分別為0.951、0.404、0.982，說明IgA和IgA/C3在區(qū)分IgAN患者和健康人時具有顯著的特異性和敏感度。而C3在區(qū)分這兩種疾病時不具有參考價值。區(qū)分IgAN患者和非IgAN患者時三者曲線下面積分別為0.668，0.405和0.705。同樣，C3對應(yīng)的曲線下面積為在區(qū)分這兩種疾病時不具有參考價值。

2.3 截點(diǎn)分級比較 根據(jù)ROC曲線可得IgA/C3在區(qū)分IgAN和非IgAN時的特異性為66.7%，敏感度為66.7%，其截點(diǎn)為2.34。根據(jù)該截點(diǎn)，將觀察組分為兩組（A組：IgA/C3≤ 2.34；B組：IgA/C3≥2.34）并進(jìn)行比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，A組和B組只有三酰甘油和IgA存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）。A組的三酰甘油值明顯高于B組的平均水平，分別為（2.62±1.88）μmol/L和（1.49±0.90）μmol/L。A組的IgA均顯著低于B組的水平（1.94±0.53）g/L和（3.52±1.03）g/L。兩組的C3值的均值分別為（1.11±0.26 g/L）和(1.04±1.88）g/L，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.227）。提示IgA/C3的差異，主要受IgA含量的影響。

2.4 IgA腎病病情監(jiān)測 根據(jù)電鏡觀察結(jié)果將觀察組分為兩組（甲組：Lee分級Ⅰ?Ⅱ級；乙組：Lee分級Ⅲ?Ⅴ級），客觀反映了疾病的嚴(yán)重程度，對兩組的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。結(jié)果顯示兩組間年齡、舒張壓、收縮壓、肌酐、尿素、尿酸、白蛋白、膽固醇、三酰甘油、血紅蛋白、24 h尿蛋白、IgG、IgM、C3、C4水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.01）。甲組的IgA（2.56±0.78）低于乙組（3.16±1.36），P=0.038。此外，甲組的IgA/C3（2.43± 0.85）低于乙組（3.01±1.04），P=0.025。說明IgA和IgA/C3與IgA腎病病情監(jiān)測存在一定聯(lián)系。

圖2 血清IgA、C3和IgA/C3在診斷IgA腎病時的靈敏度和特異性Fig.2 Sensitivity and specificity of serum IgA，C3 and IgA/C3 in the diagnosis of IgA nephropathy

3 討論

在我國，IgAN是發(fā)病率最高的原發(fā)性腎小球疾病，其發(fā)病率占所有原發(fā)性腎小球疾病的比例高達(dá)40%以上，并成為終末期腎衰竭的主要病因，已經(jīng)在一定程度上影響著人們的健康水平和生存質(zhì)量［6］。然而關(guān)于IgAN的發(fā)病機(jī)制尚未研究清楚［7］，目前很多新研究均集中在免疫機(jī)制研究這個方向，主要集中在以下幾個方向：IgA分子異常糖基化、IgA分子清除障礙、刺激系膜細(xì)胞、免疫調(diào)節(jié)異常、補(bǔ)體活化等［8?9］。此外還有文獻(xiàn)報道補(bǔ)體可能是IgAN的關(guān)鍵致病因素［10］。補(bǔ)體C3是補(bǔ)體系統(tǒng)中含量最多的成分，三種補(bǔ)體激活途徑都要經(jīng)過C3活化才能進(jìn)行，C3在補(bǔ)體系統(tǒng)發(fā)揮作用中起關(guān)鍵作用。近幾年關(guān)于血清IgA、IgA/C3、血清C3與的病變程度及病情進(jìn)展的關(guān)系也引起越來越多的關(guān)注，但目前仍為多方觀點(diǎn)并存，還未得出定論［11］。

本研究依據(jù)目前得到大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可的免疫機(jī)制原理對血清IgA、血清C3和IgA/C3比值在IgA腎病診斷、病情監(jiān)測的價值進(jìn)行研究。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，觀察組、腎病對照組以及正常對照組在肌酐、尿素、尿酸、白蛋白、膽固醇、三酰甘油、血紅蛋白、24 h尿蛋白、IgA以及IgA/C3水平上均有顯著差異（P＜0.05）。對于指標(biāo)IgA和IgA/C3，在觀察組、腎病對照組和正常對照組之間應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)兩兩比較的結(jié)果均為存在顯著差異（P＜0.01）。

通過ROC曲線分析得出，IgA和IgA/C3在區(qū)分IgAN和非IgAN時存在一定的特異性和敏感度，而且IgA/C3優(yōu)于IgA，曲線下面積為0.705，提示可以作為IgAN的輔助診斷指標(biāo)。IgA/C3截點(diǎn)分級比較發(fā)現(xiàn)，兩組差異僅表現(xiàn)為三酰甘油和IgA上，提示IgA含量的高低直接影響了IgA/C3比值。

IgANLee氏病理分級，分為5級。I級：大多腎小球正常，偶有輕度系膜，無小管和間質(zhì)損害；II級：腎小球局灶系膜增生和硬化（＜50%），無小管和間質(zhì)損害；III級和增寬，偶有粘連和新月體，偶有局灶水腫；IV級重度彌漫腎小球系膜增生和硬化，部分或全部腎小球硬化，少于45%的，明顯的；V級更為嚴(yán)重，45%以上的腎小球有新月體，小管萎縮和間質(zhì)浸潤更加嚴(yán)重。在Lee氏病理分級可以反映疾病的嚴(yán)重程度，在分組比較中，IgA和IgA/C3在Ⅲ?Ⅴ級組中，顯著高于Ⅰ?Ⅱ級組，說明IgA和IgA/C3與病理分級和臨床預(yù)后存在一定聯(lián)系，可預(yù)測疾病嚴(yán)重程度。

本次試驗(yàn)中，觀察組與腎病對照組之間的C3水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在Lee病理分級比較中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示C3在IgAN的診斷和嚴(yán)重程度預(yù)測中的價值有限。

此外，值得注意的是，近年來在免疫機(jī)制方面有很多研究報告發(fā)表，得出的結(jié)論并不完全一致。國外有一些研究［12］表明，血清IgA水平及IgA/C3與IgAN的病變程度有一定關(guān)系，可以作為用來區(qū)分IgAN與非IgAN的良好指標(biāo)。國內(nèi)劉璐等［15］通過對87例IgAN患者和30例其他腎小球疾病患者的對照研究也肯定了IgA/C3對于IgAN的重要價值，得出IgA/C3可用于輔助診斷IgAN的結(jié)論［13］。章曉炎等［14］的研究說明IgA、血C3以及C3的沉積強(qiáng)度與IgAN患者的組織病理變化有非常緊密的聯(lián)系。中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院劉中華等通過比較IgAN患者和非IgAN患者的各項(xiàng)指標(biāo)得出IgA和IgA/C3水平有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而C3并無差異。蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科的田壽福等［16］的研究表明IgAN患者血清補(bǔ)體C3水平與疾病活動有一定聯(lián)系，C3水平可以提示IgAN患者腎臟損害程度以及腎功能狀況。對于研究結(jié)果不一致這種情況，其原因可能有很多，如研究地區(qū)、種族、實(shí)驗(yàn)人群，研究樣本量小等原因?？傊?，實(shí)現(xiàn)以簡單易行的免疫指標(biāo)試劑盒代替創(chuàng)傷性診斷的目標(biāo)，我們還有很長的一段路要走，還需要依靠更多科學(xué)、可靠的科學(xué)研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

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