鄭丹 張勝 崔可 褚曉瓊 余國亮 林榮海

浙江省臺州醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（浙江臺州 317000）

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）起病急，早期即可發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征，并出現(xiàn)多器官功能不全或衰竭，病死率高達(dá)14%～30%［1］。對于SAP病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的評估在臨床上常用的幾個評分指標(biāo)是APACHEⅡ評分、RANSON評分、CT的嚴(yán)重程度評分等，但這些評分在臨床使用中較為繁瑣，且觀察時間較久，不能對SAP嚴(yán)重程度及預(yù)后做出早期的判斷，因此尋找有意義的化驗(yàn)指標(biāo)對于早期判斷SAP的預(yù)后有著積極的指導(dǎo)作用。平均血小板體積（mean platelet volume，MPV）是反映血小板功能和活化的指標(biāo)。近年來，國內(nèi)外學(xué)者［2-3］有認(rèn)為MPV是一種炎癥指標(biāo)，通過監(jiān)測MPV的變化可反應(yīng)機(jī)體炎癥程度及疾病預(yù)后。紅細(xì)胞分布寬度（red blood cell distribntion width，RDW）反映紅細(xì)胞體積的變異程度。國內(nèi)外研究［4-5］均有發(fā)現(xiàn)在嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克患者中高RDW提示預(yù)后不佳。本研究通過回顧性分析我院SAP患者的住院資料，探討早期MPV聯(lián)合RDW對重癥急性胰腺炎的嚴(yán)重程度及預(yù)后的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院自2013年1月1日至2016年12月31日收住的臨床資料完整的SAP患者65例，其中男31例，女34例，平均（52.37±16.14）歲。其中膽源性胰腺炎33例，高脂血癥性胰腺炎26例，酒精性胰腺炎2例，其他不明原因的特發(fā)性胰腺炎4例。SAP病例符合《中國急性胰腺炎診治指南（2013年，上海）》的診斷定義，即具備急性胰腺炎臨床表現(xiàn)和生化改變，并伴有持續(xù)性器官功能障礙（持續(xù)48 h以上，不能自行恢復(fù)的呼吸、心血管或腎臟功能障礙，可累及一個或多個臟器）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）血液系統(tǒng)疾病基礎(chǔ)的患者及服用抗血小板藥物的患者；（2）入住ICU時間＜24 h；（3）有胰腺癌病史或者胰腺炎術(shù)后患者；（4）中途轉(zhuǎn)院或家屬放棄治療。根據(jù)患者預(yù)后將65例SAP患者分為院內(nèi)死亡組（7例）和存活組（58例）。

1.2 方法 入住ICU后24 h內(nèi)檢測白細(xì)胞（WBC）、紅細(xì)胞壓積（PCV）、RDW、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、MPV、血小板分布寬度（PDW）、肌酐（Cr）、血鈣、乳酸脫氫酶（LDH）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素（PCT）、甘油三酯（TG）等指標(biāo)，計(jì)算24 h內(nèi)APA?CHEII評分，比較院內(nèi)死亡組和存活組在上述指標(biāo)的差異，分析SAP患者院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素，確定MPV和RDW與預(yù)后的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；采用二分類Logistic回歸分析確定SAP患者院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素，回歸系數(shù)采用Ward檢驗(yàn)；對SAP患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素繪制ROC曲線，計(jì)算曲線下面積。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 院內(nèi)死亡組和存活組的臨床基本資料與存活組比較 院內(nèi)死亡組患者的APACHEⅡ評分、RDW、PLT、MPV、PDW、CRP有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組SAP患者的臨床基本資料Tab.1 Clinical data of two groups of SAP patients

2.2 二分類Logistic回歸 分析結(jié)果把院內(nèi)死亡組與存活組中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的參數(shù)進(jìn)行二分類Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)APACHEⅡ評分、PLT、MPV、PDW、RDW是SAP患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表2。

表2 二分類Logistic回歸分析結(jié)果Tab.2 Binary Logistic regression analysis

2.3 APACHEⅡ評分、PLT、MPV、PDW、RDW對SAP患者院內(nèi)死亡的評估價(jià)值ROC曲線分析APACHEⅡ評分、PLT、MPV、PDW、RDW對SAP患者院內(nèi)死亡的評估價(jià)值ROC曲線分析顯示，曲線下面積分別為 0.861，0.257，0.828，0.707，0.849。APACHEⅡ評分的AUC為0.861（95%CI:0.743～0.979，P=0.001）；PDW 的 AUC 為 0.707（95%CI:0.483 ～ 0.931，P=0.059）；MPV的AUC為0.828（95%CI:0.689～ 0.967，P=0.003）；RDW的AUC為0.849（95%CI:0.749 ～ 0.949，P=0.001）；MPV+RDW的AUC為0.914（95%CI:0.832 ～ 0.997，P=0.000），特異性為86%，敏感性為87.5%。見圖1、圖2。

圖1 APACHEII、MPV、RDW對SAP患者院內(nèi)死亡預(yù)測的ROC曲線Fig.1 ROC curves of APACHEⅡ，MPV and RDW in predicting hospital mortality with SAP

圖2 MPV+RDW對SAP患者院內(nèi)死亡預(yù)測的ROC曲線Fig.2 ROC curve of MPV+RDW in predicting hospital mortality with SAP

3 討論

MPV反映骨髓中巨核細(xì)胞增生、代謝和血小板生成的情況，機(jī)體在嚴(yán)重炎癥反應(yīng)時，由于骨髓代償反應(yīng)，使巨核細(xì)胞增生，從而導(dǎo)致MPV，PDW升高［6］。重癥急性胰腺炎時，炎癥介質(zhì)大量釋放，引起全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），促進(jìn)血小板激活，并且由于微循環(huán)障礙，血小板聚集、破壞，循環(huán)中的血小板下降，使得骨髓中巨核細(xì)胞增生，導(dǎo)致血液中MPV、PDW明顯增高［7］。有研究［8］發(fā)現(xiàn)，急性胰腺炎患者血小板相關(guān)參數(shù)均發(fā)生明顯改變，MPV與患者病情的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。本研究中發(fā)現(xiàn)，院內(nèi)死亡組中PLT明顯低于存活組，而MPV、PDW明顯高于存活組，并且PLT、MPV、PDW均是SAP患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而在ROC曲線中顯示MPV的曲線下面積最高，故認(rèn)為MPV預(yù)測SAP院內(nèi)死亡的價(jià)值更高。

炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激均會影響紅細(xì)胞的生成，炎性細(xì)胞因子會阻礙紅細(xì)胞的成熟及抑制促紅細(xì)胞生成素的產(chǎn)生和釋放，從而導(dǎo)致未成熟紅細(xì)胞釋放進(jìn)入血循環(huán)，增加了RDW［9］。王蔚等［10］認(rèn)為RDW增高時提示與患者存在炎癥反應(yīng)、臟器灌注不足及代謝障礙等有關(guān)。急性胰腺炎時，炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子的釋放，抑制紅細(xì)胞的成熟，影響了骨髓的造血功能，進(jìn)而導(dǎo)致RDW的增大［11］。有研究［12］發(fā)現(xiàn)，RDW可以作為預(yù)測AP患者病情嚴(yán)重程度的有效指標(biāo)之一，其機(jī)制可能和炎性反應(yīng)有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，院內(nèi)死亡組RDW明顯高于存活組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。并且RDW是SAP患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，通過ROC曲線分析得出其曲線下面積為0.849，僅次于APACHEⅡ評分，提示RDW對于SAP院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)有良好預(yù)測性。

APACHEⅡ評分是急性胰腺炎的常用評分，具有較高的特異度及敏感性，有資料顯示［13］，發(fā)病前48 h內(nèi)APACHEⅡ評分結(jié)果可作為急性胰腺炎預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)，與其病死率有高度的相關(guān)性。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)MPV和RDW單個的曲線下面積均略低于APACHEⅡ評分，但是MPV聯(lián)合RDW時曲線下面積達(dá)0.914，明顯高于APACHEⅡ評分，且特異性及敏感性均較高，因此可認(rèn)為MPV聯(lián)合RDW可早期預(yù)測SAP病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后，較高的MPV和RDW是SAP患者院內(nèi)死亡的高風(fēng)險(xiǎn)。MPV和RDW是血常規(guī)中的常見指標(biāo)，檢驗(yàn)方便，臨床實(shí)用性較強(qiáng)。但是本研究為回顧性研究，臨床樣本量少，并且轉(zhuǎn)入我科的時間不同可能會造成數(shù)據(jù)的偏差，因此動態(tài)監(jiān)測MPV和RDW的指標(biāo)可能會更有意義。

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