鄭銳哲 張生義 孫兆良 馮東福

1蚌埠醫(yī)學(xué)院（安徽蚌埠 233030）；2上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院神經(jīng)外科（上海 201999）

顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)作為去骨瓣減壓術(shù)后的修復(fù)手段，其術(shù)后患者神經(jīng)功能改善的具體機(jī)制及其影響因素尚未完全明確，顱骨修補(bǔ)術(shù)后腦血流灌注改善的程度、影響因素及與神經(jīng)功能改善的關(guān)系仍然存在爭議［1］。本文基于CT灌注掃描（com?puted tomography perfusion，CTP）技術(shù)研究顱骨修補(bǔ)術(shù)對(duì)患者腦血流灌注的影響，進(jìn)一步探究其與顱骨修補(bǔ)術(shù)前后神經(jīng)功能變化的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究共納入2016年3月至2017年3月間上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院北部收治的顱骨缺損患者20例，其中男16例，女4例，年齡（46.70±2.49）歲，行顱骨修補(bǔ)時(shí)限為去骨瓣后（166.30±19.29）d。納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）年齡：18～65歲；（2）患者因非腫瘤病變行去骨瓣減壓術(shù)；（3）骨瓣缺損面積在10 ～ 150 cm2之間；（4）完成CTP數(shù)據(jù)采集和神經(jīng)功能評(píng)價(jià)。排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）患嚴(yán)重腎臟疾病；（2）患對(duì)神經(jīng)功能和腦血流灌注有重要影響的其他疾??；（3）深度昏迷，入院GCS評(píng)分≤5分。

1.2 CTP數(shù)據(jù)采集 分別于顱骨修補(bǔ)術(shù)前24 h內(nèi)和術(shù)后2周內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行全腦CTP掃描。掃描方法：選擇非離子造影劑碘佛醇（威視派克）/生理鹽水=1∶5稀釋作為造影劑。患者取平臥位，掃描過程中頭部保持靜止。經(jīng)肘靜脈勻速推入造影劑，造影劑推進(jìn)速度為2.5 mL/s。造影劑開始推入5 s后開始進(jìn)行灌注掃描，動(dòng)脈期15 s，采用水平面掃描，層厚為1 mm，重建層厚5 mm。掃描持續(xù)時(shí)間為210 s，掃描參數(shù)為80 kV，100 mAs，矩陣512 ×512，掃描時(shí)間0.33 s/周。準(zhǔn)直器128層×0.625 mm，螺距0.758，F(xiàn)OV 250 mm，窗位40，窗寬80。將掃描數(shù)據(jù)導(dǎo)入飛利浦IntelliSpace Portal 2工作平臺(tái)進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。方法：選取大腦中動(dòng)脈作為灌注基線。于患側(cè)皮層下、大腦前動(dòng)脈供血區(qū)、大腦中動(dòng)脈供血區(qū)、大腦后動(dòng)脈供血區(qū)、基底節(jié)區(qū)分別選定大小1 mm2的橢圓形區(qū)域作為感興趣區(qū)（ROIs），注意避開血管和腦溝、腦回。手動(dòng)矯正大腦中線位置，軟件于健側(cè)自動(dòng)對(duì)稱生成相同形狀和大小ROIs作為參照。取各ROIs及對(duì)稱位置的腦血流量（CBF）、腦血容量（CBV）、平均通過時(shí)間（MTT）、達(dá)峰時(shí)間（TTP）值。取ROIs處灌注差異率（灌注差異率=健側(cè)灌注值-患側(cè)灌注值/健側(cè)灌注值）作為該患者本次CTP的差異率。

1.3 神經(jīng)功能評(píng)價(jià) 分別于術(shù)前72 h內(nèi)和術(shù)后2周，在患者平靜狀態(tài)時(shí)進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)價(jià)，所有神經(jīng)功能評(píng)價(jià)均由同一研究者完成。評(píng)價(jià)量表采用功能獨(dú)立性評(píng)分表（FIM）和簡易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表（MMSE）。FIM量表包含18項(xiàng)評(píng)估，主要分為運(yùn)動(dòng)功能和認(rèn)知功能兩個(gè)模塊，其中運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分在13～91分之間，認(rèn)知功能評(píng)分在5～35分之間。MMSE量表包含11項(xiàng)評(píng)估，共30個(gè)問題，主要用于評(píng)估定向力、記憶力、注意和計(jì)算能力、判別能力、復(fù)述能力及語言能力。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用GraphPad Prism 6 Demo軟件行數(shù)據(jù)處理和分析，計(jì)量結(jié)果用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較分別采用兩樣本配對(duì)t檢驗(yàn)，不同因素間的關(guān)系采用相關(guān)性分析和線性回歸分析，P＜0.05代表差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 術(shù)前灌注差異率與術(shù)前神經(jīng)功能的關(guān)系Fig.1 The relationship between preoperative perfusion difference rate and neurological function score

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前、術(shù)后灌注差異率 20例患者中，12例患者獲得完整術(shù)前、術(shù)后CTP數(shù)據(jù)。經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)顯示：術(shù)前CBF差異率為（37.44±4.62）%，術(shù)后為（31.36±3.24）%，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)前CBV差異率為（11.55±7.99）%，術(shù)后為（14.20±4.31）%，兩者差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)前MTT差異率為（5.22±9.02）%，術(shù)后MTT差異率為（8.75±7.49）%，兩者差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)前TTP差異率為（2.13±5.74）%，術(shù)后TTP差異率（0.07±4.72）%，兩者差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 神經(jīng)功能評(píng)分 20例患者中，12例獲得完整術(shù)前、術(shù)后CTP數(shù)據(jù)。其術(shù)前FIM評(píng)分為（115.8±3.94）分，MMSE評(píng)分為（25.67±0.86）分，術(shù)后FIM評(píng)分為（116.10±4.43）分，MMSE評(píng)分為（26.33±0.87）分。經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)顯示：術(shù)后患者FIM評(píng)分有所提高（P＜0.05），而MMSE評(píng)分變化不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.1）。

2.3 術(shù)前灌注差異率與術(shù)前神經(jīng)功能評(píng)分的關(guān)系 20例患者術(shù)前FIM評(píng)分（115.80±3.94）分，術(shù)前MMSE評(píng)分為（25.67±0.86）分。相關(guān)性分析顯示：術(shù)前CBF差異率與術(shù)前FIM評(píng)分不具有相關(guān)性（P＞0.05）；術(shù)前CBF差異率與術(shù)前MMSE評(píng)分不具有相關(guān)性（P＞0.05）；術(shù)前CBV差異率與術(shù)前FIM評(píng)分進(jìn)行不具有相關(guān)性（P＞0.05）；術(shù)前CBV差異率與術(shù)前MMSE評(píng)分不具有相關(guān)性（P＞0.05）。見圖1。

2.4 術(shù)前、術(shù)后灌注差異率變化與神經(jīng)功能變化的關(guān)系 20例患者中，12例患者獲得完整的術(shù)前、術(shù)后CTP數(shù)據(jù)。相關(guān)性分析顯示：術(shù)前、術(shù)后CBF差異率的變化與FIM評(píng)分的變化呈顯著的線性相關(guān)性（P＜0.05）；術(shù)前、術(shù)后CBF差異率變化與術(shù)前、術(shù)后MMSE評(píng)分變化不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性（P＞0.05）；術(shù)前、術(shù)后CBV變化與術(shù)前、術(shù)后FIM評(píng)分及MMSE評(píng)分的變化不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的相關(guān)性（P＞0.05）。見圖2。

圖2 術(shù)前、術(shù)后灌注差異率變化與神經(jīng)功能變化的關(guān)系Fig.2 The relationship between the changes of perfusion difference rate and neurological function score

3 討論

顱骨修補(bǔ)術(shù)后神經(jīng)功能的改善的機(jī)制尚未明確［2-3］，有學(xué)者推測(cè)腦血流動(dòng)力學(xué)及異常灌注的改善可能是顱骨修補(bǔ)術(shù)后神經(jīng)功能改善的原因［1-4］。CTP技術(shù)能夠使人們更精確、直觀地檢測(cè)顱內(nèi)各區(qū)域微血管的血流灌注變化［5］。在CTP技術(shù)中，國內(nèi)外研究［6］多將CBF作為考察腦血流灌注情況的首選指標(biāo)。既往，WEN等［7］對(duì)患者顱骨修補(bǔ)術(shù)前后腦灌注情況對(duì)比發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患側(cè)腦CBF顯著增加，較術(shù)前與對(duì)側(cè)差異明顯縮小。CBV、TTP及MTT亦為反應(yīng)腦灌注的重要指標(biāo)［8］。SONGARA等［1］研究發(fā)現(xiàn)，顱骨修補(bǔ)術(shù)后患側(cè)的CBF、CBV值明顯增加，而這種增加與患者的神經(jīng)功能預(yù)后相關(guān)。

由于不同患者、腦內(nèi)不同部位的CTP參數(shù)值差異較大，而大腦左右側(cè)對(duì)稱位置上的參數(shù)值相近。當(dāng)一側(cè)血流灌注受影響時(shí)，其對(duì)側(cè)相對(duì)稱位置上的參數(shù)值差異變大，反之降低。本研究發(fā)現(xiàn)患者的術(shù)后CBF差異率較術(shù)前減小，說明顱骨修補(bǔ)術(shù)后患者腦血流灌注得到顯著改善，這可能與顱骨修補(bǔ)后顱腔密閉結(jié)構(gòu)恢復(fù)腦組織受壓解除，顱內(nèi)血流更加通暢有關(guān)［4］。雖然CBV是反應(yīng)腦灌注的另一項(xiàng)較為重要指標(biāo)，但本研究結(jié)果顯示顱骨修補(bǔ)術(shù)前后的CBV差異率的變化不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，其中兩個(gè)患者CBV術(shù)前數(shù)據(jù)偏倚較大，在剔除這兩個(gè)數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)CBV值差異率的變化是有意義的。因此，在今后的研究工作中還應(yīng)考慮到患者術(shù)前腦灌注參數(shù)值大小這一因素。與此同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前、術(shù)后MTT及TTP差異率均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是由于這兩項(xiàng)指標(biāo)相對(duì)敏感，受血壓、灌注速度等因素影響較大［8］，在樣本量較小的情況產(chǎn)生較大的偏倚。

在神經(jīng)功能評(píng)價(jià)過程中，本研究發(fā)現(xiàn)顱骨修補(bǔ)術(shù)后2周內(nèi)患者FIM評(píng)分較術(shù)前有所提高，但其改善幅度較小。這可能與本研究中患者術(shù)后神經(jīng)功能評(píng)價(jià)時(shí)間較短有關(guān)。神經(jīng)功能的恢復(fù)是一個(gè)漫長的過程，隨著時(shí)間的延長顱骨修補(bǔ)患者的生活自理能力可能會(huì)有持續(xù)和更為明顯的改善。這與ABDOU等［9］對(duì)顱骨修補(bǔ)患者的長期隨訪結(jié)果相符合。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)雖然患者在顱骨修補(bǔ)術(shù)后的MMSE評(píng)分均值有一定的提高，但其變化未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說明顱骨修補(bǔ)術(shù)后2周左右患者認(rèn)知功能改善可能不明顯，并且單純的腦血流動(dòng)力學(xué)的改變不足以解釋患者所產(chǎn)生認(rèn)知功能障礙［10］。

本研究仍存在局限性。畢竟顱骨修補(bǔ)術(shù)后患者神經(jīng)功能的改善受多種因素的影響，比如去骨瓣原因、顱骨缺損面積、顱骨修補(bǔ)時(shí)機(jī)等［1，11］。因受樣本量的限制，本研究結(jié)果可能會(huì)有較大的偏倚。同時(shí)，顱骨修補(bǔ)術(shù)對(duì)腦血流灌注的影響及其影響因素，以及術(shù)后腦血流灌注的變化與神經(jīng)功能變化的關(guān)系還需要進(jìn)一步研究探討。

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