丁利民 羅文峰 黃小梅 徐志丹 李新長

江西省人民醫(yī)院（南昌330006）

以往我國器官主要來源于尸體、親屬活體等，隨著我國法制的健全，2015年始傳統(tǒng)尸體供體來源已全面禁止，親屬活體移植是在器官來源嚴重不足的情況下不得已而為之，國家并不鼓勵。經(jīng)過移植學界較長期的醞釀與討論，2015年以來，公民死亡后器官捐獻（donation after citizen′s death，DCD）的器官成為主要器官來源，標志著我國器官移植事業(yè)步入健康可持續(xù)發(fā)展新時期。目前該項工作在全國均處于起步階段，本院在早期2007年及2010年公民死亡器官捐獻試點期間就已開展了相關的實踐和研究，于2013年1月至2016年12月本院共實施DCD供腎移植手術99例，其中41例術后行腎臟替代治療。

移植腎功能延遲恢復（delayed graft function，DGF）、急性排斥反應（acute rejection，AR）是腎移植術后嚴重的并發(fā)癥，處理不及時常導致移植腎喪失，重者危及生命，臨床應給予足夠重視。目前我國積極開展DCD供腎移植，在新的形勢下，DCD供腎移植術后發(fā)生DGF、AR、供腎來源感染的概率較傳統(tǒng)司法來源途徑供腎移植明顯增多［1?2］。如何平穩(wěn)渡過這段無尿或少尿期，對移植腎功能的順利恢復非常重要。不同的腎臟替代治療方式對受者移植腎功能恢復時間的影響不同，因此選擇合適的腎臟替代治療方式是提高腎移植術后人/腎存活的重要保障［3?5］。本院 41 例術后行腎臟替代治療受者中，22例受者發(fā)生DGF，19例受者出現(xiàn)AR，分別運用腹膜透析、間斷性血液透析（in?termittent hemodialysis，IHD）、連續(xù)腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）等腎臟替代治療，取得了良好的治療效果，現(xiàn)匯報如下，以期對DCD時代腎移植術后無尿或少尿的診斷、治療方法進行總結分析，提高其診治水平。

1 資料與方法

1.1 DGF及AR的診斷標準 AR診斷參照國際統(tǒng)一的Banff方案，移植腎活檢提示間質(zhì)有多行性單核細胞浸潤和彌漫性水腫、出血，合并血管炎、腎小管炎癥考慮AR。移植腎活檢排外AR及其他原因，移植術后1周血肌酐未下降至400 μmol/L主要考慮DGF。

1.2 供者及供腎資料 本院41例DCD供腎移植術后受者行腎臟替代治療，21例DCD供者原發(fā)病分別為自發(fā)性腦出血14例，顱腦損傷6例，腦瘤并腦干功能衰竭1例。其中4例供者接受過1～2次心肺復蘇。21例DCD供者其中男16例，女5例，年齡19～55歲，平均（34.36±7.23）歲，平均體質(zhì)指數(shù)（16.43±1.65）kg/m2。捐獻時供者血肌酐為（98.12±6.54）μmol/L，供腎熱缺血時間（8.33±2.65）min，冷缺血時間（8.54± 1.26）h。

1.3 受者資料 本院41例DCD供腎移植術后受者行腎臟替代治療，其中22例受者發(fā)生DGF，19例受者出現(xiàn)AR（均行移植腎活檢確診），其中男24例，女17例。年齡17～58歲，平均（35.82±9.41）歲；受者體質(zhì)指數(shù)14.82～24.12 kg/m2，平均（18.41± 1.72）kg/m2；ABO血型相符，受者HLA 錯配1～3個，淋巴細胞毒交叉配型3.0%～9.0%，平均（5.11±1.32）%，群體反應性抗體均為陰性，2例為接受二次腎移植受者。手術方法：常規(guī)將移植腎置于髂窩，移植腎動靜脈分別與髂外動靜脈行端側吻合者5例，移植腎靜脈與髂外靜脈行端側吻合、移植腎動脈與髂內(nèi)動脈端端吻合者36例，移植腎輸尿管與受者膀胱行隧道式吻合。

1.4 免疫抑制方案 受者腎移植術后均使用甲潑尼龍500 mg/d，沖擊治療3 d，免疫抑制維持期采用他克莫司＋嗎替麥考酚酯＋強的松。由于當前DCD供腎移植術后發(fā)生DGF、AR較傳統(tǒng)供腎發(fā)生率明顯增多，故常規(guī)予以抗胸腺細胞球蛋白（ATG）行免疫誘導及治療。ATG誘導50 mg/d，治療100 mg/d，連用3～5 d，視腎功能恢復情況及體重情況延長1～2 d。

1.5 腎臟替代治療指征 24 h無尿或在靜脈給予速尿200 mg/d時每天尿量＜1 200 mL且血肌酐持續(xù)在450 μmol/L以上。終止透析標準：24 h尿量＞1 500 mL（速尿用量少于200 mg/d），脫離腎臟替代治療后血肌酐持續(xù)＜200 μmol/L，同時無高鉀血癥，無容量負荷過重（如胸悶、呼吸困難等）臨床表現(xiàn)。

1.6 腎臟替代治療方案

1.6.1 腹膜透析治療 腎移植前即采用腹膜透析的受者，腎功能恢復期間仍給予腹膜透析，每日均透析（6～8 L/d），以等滲腹透液為主，根據(jù)水潴留情況適當增加高滲腹透液（1～3 L/d）。

1.6.2 IHD治療 使用費森尤斯血液透析機，常規(guī)碳酸鹽透析液，透析液溫度35.5～37.0℃。采用頸內(nèi)靜脈置管或上肢動?靜脈內(nèi)瘺作為血管通路。低分子肝素2 000～4 000 IU（4～6 h）或無肝素透析，IHD組應用一次性使用透析器（費森F6HPS），每次透析2.0～4.0 h，隔日治療1次。

1.6.3 CRRT治療 使用費森（Kabi 4008s）血液濾過機，每日治療1次，每次透析16～20 h，置換液前稀釋2～4 L/h，置換液為Port配方［6］。電解質(zhì)濃度根據(jù)計算機軟件監(jiān)測數(shù)據(jù)調(diào)整，血流量根據(jù)置換液量調(diào)整為150～250 mL/min。采用頸內(nèi)靜脈置管或上肢動?靜脈內(nèi)瘺作為血管通路。低分子肝素2 000～4 000 IU（4～6 h）或無肝素透析。

1.7 數(shù)據(jù)收集及處理 記錄分析3組受者一般資料、用藥情況及合并其他并發(fā)癥情況。收集腹膜透析、IHD及CRRT 3組受者每次腎臟替代治療前后血肌酐（Crea）、血尿素氮（BUN）、鉀等血漿濃度等實驗室數(shù)據(jù)（CRRT組為每24小時更換血液濾過器前后收集的數(shù)據(jù)）。應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件建立數(shù)據(jù)庫進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差表示，前后比較采用t檢驗，多個樣本比較采用方差檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 實施DCD供腎移植手術99例中41例術后行腎臟替代治療，22例受者發(fā)生DGF，發(fā)生率為22.22%（22/99），移植腎功能在（30.81±7.22）d恢復正常。術后19例發(fā)生AR，發(fā)生率為19.19%（19/99），其中13例發(fā)生在移植后1周內(nèi)，經(jīng)ATG治療5～7 d后均成功逆轉；6例在移植后1個月發(fā)生AR，經(jīng)甲潑尼龍250～500 mg/d連續(xù)沖擊治療3 d后成功逆轉。對所有存活受者隨訪6～40個月，術后6個月、1年的人/腎存活率分別為97.98%/91.92%、94.95%/90.91%（圖1、2）。22例DGF及19例AR受者術后均行腎臟替代治療，其中行腹膜透析14例（術前即是腹膜透析），IHD治療21例，CRRT治療6例。

圖1 人存活率生存曲線圖Fig.1 Survival curve of people survival rate

圖2 腎存活率生存曲線圖Fig.2 Survival curve of renal survival rate

2.2 腎臟替代治療類型及各種并發(fā)癥 DCD供腎移植術后行腎臟替代治療41例（表1），發(fā)生心功能衰竭7例（其中腹膜透析4例，IHD3例），發(fā)生率為17.07%（7/41）；急性肺水腫1例（腹膜透析1例），發(fā)生率為2.44%（1/41）；肺部感染7例（其中腹膜透析2例，IHD3例，CRRT 2例），發(fā)生率為17.07%（7/41）；腹腔感染2例（腹膜透析2例），發(fā)生率為4.88%（2/41）；胃腸道功能紊亂2例（腹膜透析2例），發(fā)生率為4.88%（2/41）；低血壓6例（IHD6例），發(fā)生率為14.63%（6/41）；心律失常2例（IHD 2例），發(fā)生率為4.88%（2/41）；誘發(fā)出血3例（IHD 3例），發(fā)生率為7.32%（3/41）。在行7例肺部感染中有2例為重癥肺部感染（IHD1例，CRRT 1例），在行纖維支氣管鏡下檢查及肺泡灌洗術后發(fā)現(xiàn)生長毛霉菌（圖1、2），兩性霉素B脂質(zhì)體及泊沙康唑治療后病情得到控制，康復出院。

2.3 3組腎臟替代治療效果 3組透析治療后血BUN、Crea、血鉀的濃度較治療前明顯下降（P＜0.05，表2），IHD及CRRT組治療前后Crea、BUN差值高于腹膜透析組（P＜0.05，表2），IHD與CRRT組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表2）。

表1 DCD供腎移植術后腎臟替代治療一般資料Tab.1 The general information of renal replacement therapy for DCD renal transplantation

圖1 肺泡灌洗液涂片（革蘭染色1 000×）Fig.1 Alveolar lavage liquid smear（Gram staining 1 000 ×）

圖2 纖支鏡下組織活檢病理（HE染色200×）Fig.2 Biopsy pathology was performed under fiberscope（HEdyeing 200 ×）

3 討論

腎移植術后發(fā)生DGF、AR出現(xiàn)無尿或少尿時機體內(nèi)環(huán)境處于紊亂狀態(tài)，因此應在積極去除損害移植腎的因素的同時盡早給予腎臟替代治療，以恢復受者機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，等待移植腎功能恢復［7］。不恰當?shù)耐肝鲋委熞子谝鹗苷哐鲃恿W不穩(wěn)定，降低移植腎血流灌注，加重移植腎缺血再灌注損傷，延長移植腎功能恢復時間，致使腎移植術后人/腎存活率降低［8?9］。本院目前常用的腎臟替代治療包括：腹膜透析、IHD及CRRT。

腹膜透析主要用于術前即是行腹膜透析受者，從表1和表2中可以看出，行腹膜透析14例受者中發(fā)生心衰4例，急性肺水腫1例，肺部感染2例，腹腔感染2例，胃腸道功能紊亂2例，3組腎臟替代治療效果比較中效果差于IHD及CRRT組（P＜0.05，見表2），這與腹膜透析容易出現(xiàn)透析不充分，出現(xiàn)肺水腫、全身水鈉潴留，誘發(fā)急性肺水腫、肺部及腹腔感染的風險相關。一旦出現(xiàn)腹腔感染，對受者胃腸道功能影響較大，需注意加強腹透管消毒護理，注意監(jiān)測受者體溫、血象變化情況，觀察腹透液性狀，除靜脈用藥外，可視具體情況在腹透液中加入抗生素防治感染。

表2 不同腎臟替代治療治療前后腎功能指標比較Tab.2 Comparison of renal function before and after treatment of different renal replacement therapy ±s

表2 不同腎臟替代治療治療前后腎功能指標比較Tab.2 Comparison of renal function before and after treatment of different renal replacement therapy ±s

注：與同組治療前對比，*P＜0.05；與腹膜透析組比較，▲P＜0.05；與IHD組比較，☆P＞0.05

指標Crea（μmol/L）BUN（mmol/L）K+（mmol/L）腹膜透析（n=14）透析前725.41±212.56 42.52±10.21 4.23±0.85透析后350.23±205.14*15.21±4.86*3.65±0.49*IHD（n=21）透析前601.21±182.62 38.48±8.31 4.51±0.90透析后198.42±129.34*▲12.15±4.35*▲3.78±0.59*CRRT（n=6）透析前611.41±185.48 39.81±8.65 4.49±0.78透析后185.21 ± 110.42*▲☆11.25 ± 3.91*▲☆3.65±0.52*

IHD是目前運用最多的血液透析治療方式，技術相對床旁血濾簡單、成熟，IHD與CRRT組腎臟替代治療效果比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表2）。14例行IHD受者中發(fā)生心衰3例，肺部感染3例，低血壓6例，心律失常2例，誘發(fā)出血3例。IHD易于引起受者血流動力學不穩(wěn)定，引發(fā)低血壓及心律失常，降低移植腎血流灌注，加重移植腎缺血再灌注損傷，且在予以抗凝劑血透時增大出血風險［10-11］。

CRRT是當前比較推崇的腎臟替代治療方式，主要用于重癥或合并多器官功能障礙受者。DCD供腎移植術前誘導或術后出現(xiàn)DGF或AR時需加強免疫抑制治療，ATG是目前臨床較為常用的多克隆抗體之一，其最大的使用風險及時誘發(fā)急性肺水腫，病情發(fā)展迅猛。ATG使用前宜行血液透析治療1次，除脫水外減少各種蓄積毒素，防范急性肺水腫的發(fā)生。行腎臟替代治療的43例受者中有1例腹膜透析受者在首劑使用ATG后發(fā)生急性肺水腫，血氧難以維持，轉入ICU后停腹膜透析改用CRRT，并予以呼吸機輔助呼吸，經(jīng)過積極救治后，術后46 d康復出院。CRRT通過濾過和吸附機制清除細胞因子、炎癥介質(zhì)，具有高效清除血液中代謝廢物的功能，且連續(xù)、緩慢地清理體內(nèi)過多的水，對血流動力影響小，能保持心腎功能的穩(wěn)定，促進腎功能恢復方面都取得良好效果［12］。從表2可以看出，CRRT在行腎臟替代治療過程中血液動力學穩(wěn)定，造成低血壓、心律失常的機率較之IHD明顯減少，特別對術后早期有合并血循環(huán)不穩(wěn)定或急性左心衰、體液負荷過多的受者建議采用CRRT治療，但其過高的醫(yī)療費用及復雜的臨床技術要求干擾了其他綜合治療措施的實施，亦不利于移植腎功能的恢復［13?14］。

自2015年以來，我國司法來源供腎已全面禁止，目前我國積極開展DCD供腎移植，在新的形勢下，DCD供腎移植術后出現(xiàn)無尿或少尿的原因及特點與以前有著共同點及不同之處。當前DCD供腎獲取之前均存在因供體全身血流動力學不穩(wěn)定，內(nèi)環(huán)境紊亂等引起組織缺氧、酸中毒、細胞間穩(wěn)態(tài)的破壞、炎性通路的大量激活造成供腎功能不同程度的損害，供腎質(zhì)量較司法途徑、親屬活體來源差［15?17］，術后發(fā)生DGF、AR、供腎來源感染的機率較傳統(tǒng)司法來源途徑供腎移植明顯增多。我院41例術后行腎臟替代治療受者運用腹膜透析、IHD、CRRT等腎臟替代治療方法取得了良好的治療效果，但總體例數(shù)偏少，在今后開展DCD供腎移植臨床工作還需進一步總結分析。在新的形勢下，DCD供腎移植術后腎臟替代治療與以前有著共同點及不同之處，需根據(jù)受者病情，選擇適當?shù)哪I臟替代治療方式，是保護移植腎功能甚至患者生命的關鍵。

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