梁亞玲 郭凱 胡露 馬煜盛 饒甲環(huán) 龍潔旎 郭志剛

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院惠僑醫(yī)療中心心血管病區(qū)（廣州510515）

血脂異常是冠狀動(dòng)脈疾病的重要危險(xiǎn)因素，與其發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后密切相關(guān)。流行病學(xué)研究表明，高密度脂蛋白膽固醇（HDL?C）水平與冠心病風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)，HDL?C水平每增加1 mg/dL，冠心病發(fā)病率降低2%～3%［1?2］。然而有研究表明，HDL?C基因缺陷性疾病的患者冠心病發(fā)病率并未增加，多個(gè)具有升高HDL?C水平的膽固醇酯轉(zhuǎn)移蛋白（CETP）抑制劑也未降低心血管病發(fā)病率［3?5］，越來越多的研究開始關(guān)注于HDL功能。HDL?C/apoA?Ⅰ可以作為衡量HDL顆粒大小的替代指標(biāo)［6?7］。HDL顆粒與HDL功能密切相關(guān)，但HDL顆粒大小與冠心病的關(guān)系仍存有爭議。另外，近期發(fā)表的CARDIA研究將LDL?C、apoB按照中位數(shù)分為低高值，兩兩組合分為四組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)當(dāng)LDL?C與apoB一致升高時(shí)，冠脈鈣化最嚴(yán)重；當(dāng)LDL?C與apoB不一致時(shí)，apoB成為預(yù)測青少年冠脈鈣化的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)［8］。目前國內(nèi)外暫無HDL?C與apoA?Ⅰ一致性的相關(guān)研究，而在臨床中存在HDL?C和apoA?Ⅰ不一致的情況，由此我們提出了HDL?C與apoA?Ⅰ一致性與冠心病及冠脈狹窄程度是否存在相關(guān)，是否比HDL顆粒、HDL?C更具有冠心病預(yù)測價(jià)值。本文的目的是研究HDL顆粒大小、HDL?C水平以及HDL?C與apoA?Ⅰ一致性與冠心病嚴(yán)重程度的關(guān)系，并探討三者對(duì)冠心病的預(yù)測價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 連續(xù)收集2013年1月至2017年3月期間在南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院住院并接受冠狀動(dòng)脈造影檢查的591例患者。所有納入者均于入院時(shí)行血脂八項(xiàng)［三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、HDL?C、低密度脂蛋白膽固醇（LDL?C）、apoA?Ⅰ、載脂蛋白B（apoB）、載脂蛋白E（apoE）、脂蛋白a（Lp（a）］檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有冠脈介入或者冠脈搭橋史、嚴(yán)重瓣膜病、嚴(yán)重肝腎功能損害、甲狀腺功能異常、嚴(yán)重感染性疾病、血液系統(tǒng)性疾病、甲狀腺功能異常及腫瘤患者。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 采用Beckman Coulte全自動(dòng)生化分析儀測定TG、TC、HDL?C、LDL?C、apoA?Ⅰ、apoB、apoE、Lp（a）等脂質(zhì)指標(biāo)，試劑盒為Beckman Coulte全自動(dòng)生化分析儀配套試劑盒，質(zhì)控及校準(zhǔn)品由美國貝克曼庫爾特公司提供。TG、TC、HDL?C、LDL?C等指標(biāo)采用酶學(xué)方法檢測，而apoA?Ⅰ、apoB、apoE、Lp（a）采用免疫比濁法檢測。按照HDL?C、apoA?Ⅰ的中位數(shù)水平分為低值和高值，然后兩兩組合，將所有入選患者共分為4組：低HDL?C/低apoA?Ⅰ組（低低組）、低HDL?C/高apoA?Ⅰ組（低高組）、高HDL?C/低apoA?Ⅰ組（高低組）、高HDL?C/高apoA?Ⅰ組（高高組）。

1.2.2 冠狀動(dòng)脈造影 由心內(nèi)科導(dǎo)管室專業(yè)醫(yī)師在標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管室完成冠狀動(dòng)脈造影操作。所有患者均采用Judkins法多體位，術(shù)者根據(jù)患者具體情況選擇股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈路徑，送入導(dǎo)管分別形左、右冠狀動(dòng)脈造影，并裸眼觀察冠狀動(dòng)脈狹窄程度。由2名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師對(duì)其造影結(jié)果進(jìn)行重新評(píng)估，以每支冠狀動(dòng)脈血管最嚴(yán)重狹窄程度進(jìn)行定量評(píng)定，主要的冠狀動(dòng)脈包括：左主干、左前降支、左回旋支及右冠狀動(dòng)脈；主要冠脈分支包括：第一對(duì)角支（D1）、第二對(duì)角支（D2）、鈍緣支、左室后支、后降支。

1.2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)1979年WHO冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］，冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)至少1支心外膜冠狀動(dòng)脈或其主要分支內(nèi)徑狹窄≥50%的患者診斷為冠心??；根據(jù)2006年歐洲心臟學(xué)會(huì)對(duì)SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］及美國心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)對(duì)ACS的診斷標(biāo)準(zhǔn)［11］，再將冠心病患者按照臨床癥狀的嚴(yán)重程度分為SAP組、ACS組。根據(jù)美國心臟病協(xié)會(huì)的冠狀動(dòng)脈分段評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，采用Gensini積分系統(tǒng)［12］，直徑狹窄＜25%計(jì)1分，26%～50%計(jì)2分，51%～75%計(jì)4分，76%～90%計(jì)8分，91%～99%計(jì)16分，完全閉塞計(jì)32分。根據(jù)不同冠狀動(dòng)脈乘以相應(yīng)系數(shù)，左主干病變×5；左前降支病變：近端×2.5，中端 × 1.5，遠(yuǎn)端 × 1；對(duì)角支病變：D1× 1，D2×0.5，左旋回支病變：近端×2.5，遠(yuǎn)端×1；后降支×1，后側(cè)支×0.5；右冠狀動(dòng)脈病變：近、中、遠(yuǎn)和后降支均×1，各狹窄冠脈積分之和即為Gensini積分。按照冠狀動(dòng)脈病變的Gensini積分四分位數(shù)分為4組：A組、B組、C組、D組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用±s表示，兩組間比較采用兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logisitic回歸分析冠心病的危險(xiǎn)因素；受試者工作特征曲線（ROC曲線）分析不同因素對(duì)冠心病的預(yù)測價(jià)值，AUC接近0.5時(shí)，無診斷意義；AUC＜0.7，表示診斷準(zhǔn)確性較低；AUC在0.7～0.9，表示診斷準(zhǔn)確性中等；AUC＞0.9時(shí)，表示診斷有較高的準(zhǔn)確性。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冠心病組與非冠心病組相關(guān)指標(biāo)比較 根據(jù)冠脈造影結(jié)果將患者分為冠心病組（n=490）、非冠心病組（n=101），對(duì)兩組各基線指標(biāo)、血脂水平、HDL顆粒及Gensini積分進(jìn)行比較（表1）。結(jié)果顯示：兩組在年齡、性別、BMI、吸煙、高血壓、糖尿病、肌酐、尿素、胱抑素?C均不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），C反應(yīng)蛋白（CRP）水平存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；在血脂水平方面，冠心病組與非冠心病組比較，HDL?C、apoA?Ⅰ水平顯著降低（P＜0.01），LDL?C、apoB水平升高（P＜ 0.01），TG、TC、apoE、Lp（a）無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05）；冠心病組的HDL顆粒大小明顯降低（P＜0.01），Gensini積分明顯升高（P＜0.01）。

表1 冠心病組與非冠心病組基線資料、血脂水平、HDL顆粒及Gensini積分的比較Tab.1 Comparison of baseline characteristics，serum lipid levels，HDL particles and Gensini score in CAD group and non?CAD group ±s

表1 冠心病組與非冠心病組基線資料、血脂水平、HDL顆粒及Gensini積分的比較Tab.1 Comparison of baseline characteristics，serum lipid levels，HDL particles and Gensini score in CAD group and non?CAD group ±s

項(xiàng)目 冠心病組（n=490）非冠心病組（n=101）P值基線資料性別（男/女，例）年齡（歲）BMI（kg/m2）吸煙（%）高血壓（%）糖尿?。?）肌酐（μmol/L）尿酸（μmol/L）胱抑素C（mg/L）CRP（mg/L）血脂八項(xiàng)TG（mmol/L）TC（mmol/L）HDL?C（mmol/L）LDL?C（mmol/L）apoA?Ⅰ（g/L）apoB（g/L）LP（a）（g/L）apoE（mg/L）HDL顆粒HDL?C/aopA?1 Gensini評(píng)分300/190 60.71±11.22 24.64±3.15 52.24 62.45 48.78 96.94±55.14 388.31±110.73 1.19±0.69 4.95±4.35 67/34 60.10±8.17 24.00±3.18 48.51 61.39 47.52 90.66±60.14 387.42±86.89 1.14±0.57 1.44±1.37 0.335 0.523 0.063 0.459 0.841 0.819 0.306 0.929 0.463 0.000 1.70±1.03 4.72±1.37 0.93±0.14 3.22±0.73 1.08±0.11 1.03±0.21 0.28±0.24 46.35±16.10 2.00±2.92 4.77±2.61 1.23±0.20 2.22±0.50 1.15±0.10 0.75±0.17 0.25±0.22 47.99±1.89 0.309 0.819 0.000 0.000 0.000 0.000 0.172 0.368 0.86±0.07 47.17±33.40 1.03±0.15 11.40±8.77 0.000 0.000

2.2 SAP組與ACS組相關(guān)指標(biāo)比較 將冠心病組按照臨床癥狀的嚴(yán)重程度分為SAP組（n=126）與ACS組（n=364），對(duì)兩組各基線指標(biāo)、血脂水平、HDL顆粒及Gensini積分進(jìn)行比較（表2）。結(jié)果顯示：兩組在年齡、性別、BMI、吸煙、高血壓、糖尿病、肌酐、尿素、胱抑素?C均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），CRP水平存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；在血脂水平方面，ACS組與SAP組比較，HDL?C、apoA?Ⅰ水平顯著降低（P＜0.01），LDL?C、apoB水平升高（P＜ 0.01），TG、TC、apoE、Lp（a）無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；ACS組的HDL顆粒大小明顯降低（P＜0.01），Gensini積分升高（P＜ 0.01）。

2.3 Gensini積分四分位分組的相關(guān)指標(biāo)比較按照Gensini積分的四分位數(shù)分為4組：A（＜16分，n=137）、B（16～32 分，n=143）、C（32～57分，n=163）、D組（＞ 57分，n=148），對(duì)4組各基線指標(biāo)、血脂水平、HDL顆粒進(jìn)行比較（表3）。4組在年齡、性別、BMI、吸煙、高血壓、糖尿病、肌酐、尿素、胱抑素?C均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），CRP水平存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；4組血脂水平中，HDL?C、apoA?Ⅰ水平隨Gensini積分的升高而降低（P＜0.01），LDL?C、apoB水平隨之升高（P＜0.01），TG、TC、apoE、Lp（a）無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05）；HDL顆粒大小隨Gensini積分的升高而降低（P＜0.01）。

表2 SAP組與ACS組基線資料、血脂水平、HDL顆粒及Gensini積分的比較Tab.2 Comparison of baseline characteristics，serum lipid levels，HDL particles and Gensini score In SAP group and ACS group ±s

表2 SAP組與ACS組基線資料、血脂水平、HDL顆粒及Gensini積分的比較Tab.2 Comparison of baseline characteristics，serum lipid levels，HDL particles and Gensini score In SAP group and ACS group ±s

項(xiàng)目基線資料性別（男/女，例）年齡（歲）BMI（kg/m2）吸煙（%）高血壓（%）糖尿病（%）肌酐（μmol/L）尿酸（μmol/L）胱抑素C（mg/L）CRP（mg/L）血脂八項(xiàng)TG（mmol/L）TC（mmol/L）HDL?C（mmol/L）LDL?C（mmol/L）apoA?Ⅰ（g/L）apoB（g/L）LP（a）（g/L）apoE（mg/L）HDL顆粒HDL?C/aopA?1 Gensini評(píng)分SAP組（n=126）ACS組（n=364）P值80/46 61.40±9.05 24.63±3.10 46.83 65.87 49.21 95.24±49.64 397.10±111.50 1.16±0.56 2.15±1.54 220/144 60.47±11.88 24.64±3.17 54.12 61.26 48.63 97.53±56.97 385.27±110.45 1.20±0.73 5.91±4.58 0.544 0.361 0.967 0.158 0.357 0.911 0.688 0.302 0.565 0.000 1.85±1.15 4.84±1.35 1.05±0.08 2.79±0.79 1.16±0.07 0.91±0.24 0.23±0.20 48.54±18.74 1.65±0.98 4.68±1.38 0.88±0.13 3.37±0.65 1.05±0.11 1.07±0.18 0.30±0.25 45.59±15.03 0.058 0.282 0.000 0.000 0.000 0.000 0.002 0.112 0.91±0.05 36.19±29.34 0.84±0.07 50.97±33.91 0.000 0.000

2.4 HDL?C與apoA?Ⅰ一致性與冠心病嚴(yán)重程度的關(guān)系 參照CARDIA研究的分組方法，將HDL?C、apoA?Ⅰ按照中位數(shù)分為低高值，兩兩組合分為4組：低HDL?C/低apoA?Ⅰ組、低HDL?C/高apoA?Ⅰ組、高 HDL?C/低 apoA?Ⅰ組、高 HDL?C/高 apoA?Ⅰ組，探討HDL?C與apoA?Ⅰ一致/不一致時(shí)與冠心病嚴(yán)重程度的關(guān)系（表4）。采用行×列表資料的χ2檢驗(yàn)，4組間冠心病、ACS的發(fā)病率以及冠脈狹窄程度存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=59.717；χ2=150.162；χ2=122.764，均P＜ 0.001）。當(dāng)HDL?C與apoA?Ⅰ含量一致時(shí)，低低組中的冠心病、ACS發(fā)病率高于高高組（χ2=33.594，χ2=141.827，均P＜ 0.001），低低組的冠脈狹窄程度高于高高組（χ2=86.876，P＜0.001）；當(dāng)HDL?C與apoA?Ⅰ含量不一致時(shí)，高低組中冠心病、ACS發(fā)病率低于低高組（χ2=6.257，χ2=4.666，均P＜0.05）；高低組的冠脈狹窄程度低于低高組（χ2=27.295，P＜0.001）。為進(jìn)一步探討HDL?C與apoA?Ⅰ一致/不一致時(shí)與冠心病嚴(yán)重程度的關(guān)系，將HDL?C、apoA?Ⅰ、HDL顆粒按三分位數(shù)進(jìn)行分組，分別以低分位數(shù)組為參考組，采用多因素Logisitic回歸分析，HDL?C高分位數(shù)組、apoA?Ⅰ高分位數(shù)組及HDL顆粒高分位組發(fā)生冠心病的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低（OR=0.099，95%CI：0.051～0.190；OR=0.300，95%CI：0.164～0.550；OR=0.108，95%CI：0.057～0.203）。在HDL?C和apoA?Ⅰ一致/不一致的情況下，以低低組為參照，低高組、高低組、高高組的冠心病風(fēng)險(xiǎn)均降低（分別為OR=0.188，95%CI：0.080～0.440；OR=0.066，95%CI：0.030～0.146；OR=0.178，95%CI：0.094～0.336），說明HDL?C、apoA?Ⅰ、HDL顆粒是冠心病的保護(hù)因素（表5）。

表3 Gensini評(píng)分四分位分組的基線資料、血脂水平及HDL顆粒的比較Tab.3 Comparison of baseline characteristics，serum lipid levels，HDL particles and Gensini score in four groups ±s

表3 Gensini評(píng)分四分位分組的基線資料、血脂水平及HDL顆粒的比較Tab.3 Comparison of baseline characteristics，serum lipid levels，HDL particles and Gensini score in four groups ±s

項(xiàng)目A組（＜ 16分，n=137）B組（16～32分，n=143）C組（32～57分，n=163）D組（＞57分，n=148）P值基線資料性別（男/女，例）年齡（歲）BMI（kg/m2）吸煙（%）高血壓（%）糖尿?。?）肌酐（μmol/L）尿酸（μmol/L）胱抑素?C（mg/L）CRP（mg/L）血脂八項(xiàng)TG（mmol/L）TC（mmol/L）HDL?C（mmol/L）LDL?C（mmol/L）apoA?Ⅰ（g/L）apoB（g/L）LP（a）（g/L）apoE（mg/L）HDL顆粒HDL?C/apoA?Ⅰ95/48 60.15±9.44 24.22±3.26 49.65 61.54 49.65 94.18±63.02 377.50±90.03 1.16±0.61 2.27±2.20 91/47 60.74±8.99 24.79±3.14 52.17 65.22 48.55 99.55±67.37 392.86±106.34 1.23±0.94 3.90±3.81 94/68 61.53±11.40 24.74±3.09 51.85 63.58 48.77 95.37±38.94 391.85±114.72 1.16±0.42 5.06±4.13 87/61 59.88±12.62 24.32±3.16 52.70 58.78 47.30 94.43±53.38 389.42±113.37 1.18±0.65 5.91±5.17 0.279 0.542 0.312 0.958 0.699 0.983 0.837 0.605 0.775 0.000 1.75±1.24 4.49±1.06 1.09±0.18 2.51±0.62 1.13±0.10 0.83±0.19 0.25±0.23 46.23±19.46 1.47±0.85 4.66±2.39 1.05±0.14 2.83±0.72 1.13±0.08 0.93±0.21 0.27±0.23 44.39±14.59 1.72±1.02 4.84±1.55 0.91±0.15 3.24±0.62 1.07±0.12 1.02±0.19 0.27±0.24 47.68±16.70 1.76±1.10 4.91±1.27 0.85±0.14 3.57±0.79 1.03±0.11 1.13±0.21 0.30±0.0.26 48.00±15.42 0.070 0.130 0.000 0.000 0.000 0.000 0.302 0.226 0.96±0.130.94±0.100.84±0.080.82±0.070.000

2.5 HDL顆粒、HDL?C、HDL?C與apoA?Ⅰ一致性對(duì)冠心病的預(yù)測價(jià)值 為進(jìn)一步比較HDL顆粒、HDL?C、HDL?C與apoA?Ⅰ一致性對(duì)冠心病的預(yù)測價(jià)值，采取ROC曲線分析。在冠心病組與非冠心病組中，依次將 HDL?C、apoA?Ⅰ、HDL顆粒、HDL?C與apoA?Ⅰ一致性選入Logistic回歸法得到各自的預(yù)測概率，將各指標(biāo)的預(yù)測概率做ROC曲線分析，HDL顆粒（AUC=0.833，P＜0.01）對(duì)冠心病的預(yù)測價(jià)值優(yōu)于 HDL?C（AUC=0.828，P＜0.01）、HDL?C與apoA?Ⅰ一致性（AUC=0.715，P＜0.01）（圖1、表6）。

表4 HDL?C與apoA?Ⅰ一致性與冠心病及冠脈狹窄程度的相關(guān)性Tab.4 Association of concordance of HDL?C and apoA?I and Coronary stenosis例（%）

表5 冠心病的相對(duì)危險(xiǎn)評(píng)估值Tab.5 The odds radio of CAD

3 討論

冠心病是冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變而引起血管管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟疾病，嚴(yán)重危害人類健康，是影響人們的生存質(zhì)量的常見疾病之一。血脂異常是其重要的危險(xiǎn)因素，其中包括低HDL?C血癥［13］。HDL是一組由大小不同、密度、化學(xué)成分及生理功能不同的亞組分顆粒組成的異質(zhì)性脂蛋白，主要功能是將膽固醇從外周組織轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟再循環(huán)或以膽酸的形式排泄，即膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)（re?verse cholesterol transport，RCT）［14］。

圖1 HDL?C、apoA?I、HDL顆粒、HDL?C與apoA?I一致性預(yù)測冠心病的ROC曲線分析Fig.1 ROC curve analysis of HDL?C，apoA?I，HDL particle，the concordance of HDL?C and apoA?I in predicting CAD

流行病學(xué)研究表明，降低的HDL?C水平與增加的冠心病風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，這促使了“HDL假說”的提出：HDL?C是“好”膽固醇，提高HDL?C水平可降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。本研究也發(fā)現(xiàn)在冠心病患者中的HDL?C水平顯著下降，并隨著Gensini評(píng)分的增加而逐漸降低，HDL?C水平與冠心病嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)。研究［15］表明，即使LDL?C水平在使用強(qiáng)化他汀治療后已經(jīng)達(dá)到合理水平，低HDL?C水平仍然與心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加具有相關(guān)性，故HDL?C水平成了血脂異常的另一個(gè)干預(yù)靶點(diǎn)。雖然有研究［16］表明，HDL?C水平與冠脈狹窄程度有關(guān)，與冠心病風(fēng)險(xiǎn)無明顯相關(guān)；近期的臨床研究結(jié)果也顯示，雖然煙酸或CETP抑制劑等藥物能顯著升高HDL?C水平，卻并未能阻止動(dòng)脈粥樣硬化病變的進(jìn)展。不過令人興奮的是，近期默沙東（MSD）公司宣布的REVEAL研究最新結(jié)果：相比安慰劑，在已接受足量他汀治療的人群中，CETP抑制劑anacetrapib可顯著升高HDL?C水平，降低主要冠狀動(dòng)脈事件風(fēng)險(xiǎn)，說明HDL?C仍是值得我們繼續(xù)探索的方向。

盡管anacetrapib的臨床研究取得了成功，但近期幾項(xiàng)其他CETP抑制劑臨床研究的先后失敗使得基于流行病學(xué)研究提出的HDL?C假說遭到質(zhì)疑，研究的熱點(diǎn)開始由HDL?C水平轉(zhuǎn)向了HDL功能。不同的HDL亞類具有相關(guān)而又各不相同的生理功能。小顆粒HDL雖然是游離膽固醇的有效接受體［17］，但小顆粒HDL濃度過高可能會(huì)阻礙HDL的成熟代謝過程而形成失功能性HDL；大顆粒HDL主要依賴ABCA1途徑調(diào)節(jié)膽固醇流出率促進(jìn)RCT過程，故HDL顆粒與HDL功能密切相關(guān)［18］。流行病學(xué)研究［19］表明，大顆粒的HDL與冠心病風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)，小顆粒HDL與之呈正相關(guān)，本研究也得到類似的結(jié)果：冠心病患者中多以小顆粒HDL為主，HDL顆粒與冠心病風(fēng)險(xiǎn)以及冠脈狹窄程度呈負(fù)相關(guān)。ROC曲線分析表明，與HDL?C相比HDL顆粒具有較高的冠心病預(yù)測價(jià)值，進(jìn)一步證實(shí)了HDL功能的重要性，而且我們這些研究數(shù)據(jù)及結(jié)論與當(dāng)前國際研究的結(jié)論是一致的。

apoA?Ⅰ是HDL的主要載脂蛋白，參與RCT過程，同時(shí)具有抗炎、抗動(dòng)脈粥樣硬化作用［20］。受到了CARDIA研究的啟發(fā)，我們?cè)诖搜芯恐邪l(fā)現(xiàn)HDL?C與apoA?Ⅰ一致性與冠心病及冠脈狹窄程度有關(guān)；當(dāng)HDL?C與apoA?Ⅰ一致時(shí)，低HDL?C低apoA?Ⅰ組的冠心病風(fēng)險(xiǎn)最高，冠脈狹窄程度最嚴(yán)重；當(dāng)HDL?C 與apoA?Ⅰ不一致時(shí)，低HDL?C高apoA?Ⅰ組的冠心病風(fēng)險(xiǎn)較高，高HDL?C低apoA?Ⅰ組的冠脈狹窄程度較輕。以上結(jié)果說明：HDL?C和apoA?Ⅰ是心血管保護(hù)因素；但當(dāng)HDL?C與apoA?Ⅰ不一致時(shí)，HDL?C對(duì)保護(hù)心血管的貢獻(xiàn)強(qiáng)于apoA?Ⅰ。

這項(xiàng)研究結(jié)果存在諸多局限性。首先，此研究是單中心回顧性研究，樣本量不足。其次，患者近期服用藥物史不詳，是否有服用他汀類藥物亦無法獲知。最后，本研究是首次對(duì)HDL?C與apoA?Ⅰ一致性與冠心病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系的回顧性研究，需要相關(guān)的前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

通過以上研究，我們發(fā)現(xiàn)：HDL顆粒大小、HDL?C、apoA?Ⅰ水平與與冠心病風(fēng)險(xiǎn)及冠脈狹窄程度呈負(fù)相關(guān)，并且HDL顆粒大小、HDL?C、apoA?Ⅰ水平隨冠脈狹窄程度的加重而降低。HDL?C與apoA?Ⅰ一致性研究發(fā)現(xiàn)，HDL?C與apoA?Ⅰ一致性與冠心病及冠脈狹窄程度有關(guān)，HDL?C、apoA?Ⅰ是心血管保護(hù)因素；HDL顆粒預(yù)測冠心病的價(jià)值優(yōu)于HDL?C、HDL?C與apoA?Ⅰ一致性。

參考文獻(xiàn)

［1］ SHERIDAN S，PIGNONE M，MULROW C.Framingham?based tools to calculate the global risk of coronary heart disease：a sys?tematic review of tools for clinicians［J］.J Gen Intern Med，2003，18（12）：1039?1052.

［2］ CHAPMAN M J，ASSMANN G，F(xiàn)RUCHART J C，et al.Rais?ing high?density lipoprotein cholesterol with reduction of cardio?vascular risk：the role of nicotinic acid??a position paper devel?oped by the European Consensus Panel on HDL?C［J］.Curr Med Res Opin，2004，20（8）：1253?1268.

［3］ ZANONI P，KHETARPAL S A，LARACH D B，et al.Rare vari?ant in scavenger receptor BI raises HDL cholesterol and increas?es risk of coronary heart disease［J］.Science，2016，351（6278）：1166?1171.

［4］ BODEN W E，PROBSTFIELD J L，ANDERSON T，et al.Nia?cin in patients with low HDL cholesterol levels receiving inten?sive statin therapy［J］.N Engl J Med，2011，365（24）：2255?2267.

［5］ KEENE D，PRICE C，SHUN?SHIN M J，et al.Effect on cardio?vascular risk of high density lipoprotein targeted drug treatments niacin，fibrates，and CETP inhibitors：meta?analysis of ran?domised controlled trials including 117，411 patients［J］.BMJ，2014，349：g4379.

［6］ MAZER N A，GIULIANINI F，PAYNTER N P，et al.A compar?ison of the theoretical relationship between HDL size and the ra?tio of HDL cholesterol to apolipoprotein A?I with experimental re?sults from the Women′s Health Study［J］.Clin Chem，2013，59（6）：949?958.

［7］ WALDMAN B，JENKINS A J，DAVIS T M，et al.HDL?C and HDL?C/ApoA?I predict long?term progression of glycemia in es?tablished type 2 diabetes［J］.Diabetes Care，2014，37（8）：2351?2358.

［8］ WILKINS J T，LI R C，SNIDERMAN A，et al.Discordance be?tween apolipoprotein B and LDL?Cholesterol in young adults pre?dicts coronary artery calcification：the CARDIA study［J］.J Am Coll Cardiol，2016，67（2）：193?201.

［9］ ABRUTYN E，BERLIN J A.Intrathecal therapy in tetanus.A meta?analysis［J］.JAMA，1991，266（16）：2262?2267.

［10］ MESSERLI F H，MANCIA G，CONTI C R，et al.Guidelines on the management of stable angina pectoris：executive summary：the task force on the management of stable angina pectoris of the European society of cardiology［J］.Eur Heart J，2006，27（23）：2902?2903，2903.

［11］ CANNON C P，BRINDIS R G，CHAITMAN B R，et al.2013 ACCF/AHA key data elements and definitions for measuring the clinical management and outcomes of patients with acute coro?nary syndromes and coronary artery disease：a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart As?sociation Task Force on Clinical Data Standards（Writing Com?mittee to Develop Acute Coronary Syndromes and Coronary Ar?tery Disease Clinical Data Standards）［J］.Crit Pathw Cardiol，2013，12（2）：65?105.

［12］ GENSINI G G.A more meaningful scoring system for determin?ing the severity of coronary heart disease［J］.Am J Cardiol，1983，51（3）：606.

［13］ 諸駿仁，高潤霖，趙水平，等.中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）［J］.中國循環(huán)雜志，2016，31（10）：937?953.

［14］ 翟振麗，馬維紅，李全忠，等.高密度脂蛋白功能差異與動(dòng)脈粥樣硬化的研究進(jìn)展［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（21）：3608?3609.

［15］ ACHARJEE S，BODEN W E，HARTIGAN P M，et al.Low lev?els of high?density lipoprotein cholesterol and increased risk of cardiovascular events in stable ischemic heart disease patients：A post?hoc analysis from the COURAGE Trial（Clinical Out?comes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evalua?tion）［J］.J Am Coll Cardiol，2013，62（20）：1826?1833.

［16］ LIU H H，GUO Y L，WU N Q，et al.High?density lipoprotein cholesterol levels are associated with coronary severity but not with outcomes in new?onset patients with stable coronary artery disease［J］.Atherosclerosis，2017，263：104?111.

［17］ DU X M，KIM M J，HOU L，et al.HDL particle size is a critical determinant of ABCA1?mediated macrophage cellular cholesterol export［J］.Circ Res，2015，116（7）：1133?1142.

［18］ MUTHARASAN R K，THAXTON C S，BERRY J，et al.HDL efflux capacity，HDL particle size，and high?risk carotid athero?sclerosis in a cohort of asymptomatic older adults：the Chicago Healthy Aging Study［J］.J Lipid Res，2017，58（3）：600?606.

［19］ KONTUSH A，CHAPMAN M J.Antiatherogenic small，dense HDL??guardian angel of the arterial wall？［J］.Nat Clin Pract Car?diovasc Med，2006，3（3）：144?153.

［20］ DERGUNOV A D，GARAEVA E A，SAVUSHKIN E V，et al.Significance of Lipid?Free and Lipid?Associated ApoA?I in Cellu?lar Cho?lesterol Efflux［J］.Curr Protein Pept Sci，2017，18（1）：92?99.