莫進海

(南通大學附屬海安醫(yī)院麻醉科，江蘇 南通 226600)

食道癌和肺部腫瘤通常采用手術(shù)進行治療，在手術(shù)期應對患者進行麻醉，蘇醒期是患者由麻醉到清醒的轉(zhuǎn)變階段，患者常因停用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥而感到不適，表現(xiàn)為興奮、躁動等肢體的無意識動作[1-2]。那么，研究如何使患者平穩(wěn)的度過蘇醒期是麻醉師一直關(guān)注的焦點[3]。本文研究了右咪托咪定對食管癌和肺部腫瘤手術(shù)患者的影響，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年8月至2016年11月南通大學附屬海安醫(yī)院收治的78例需手術(shù)治療的食管癌和良性肺部腫瘤患者，按雙盲數(shù)字法分為對照組和觀察組，各39例。觀察組中男性21例，女性18例，年齡37～77歲，平均(51.87±6.59)歲，其中食管癌患者18例，良性肺部腫瘤患者21例；對照組中，男性20例，女性19例，年齡37～76歲，平均(52.06±6.32)歲，其中食管癌患者20例，良性肺部腫瘤患者19例。患者均經(jīng)過臨床診斷證實，需要進行手術(shù)治療。患者肝功能均正常，無嚴重糖尿病、高血壓等慢性疾病。同時，排除有精神病史的患者，排除依從性較差的患者。兩組患者在性別比例、年齡、平均年齡及患病類型比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

術(shù)前，所有參試者均由同一位特定的但對試驗并不知情的麻醉醫(yī)師實施?；颊哌M入手術(shù)室后，用監(jiān)護儀進行監(jiān)護患者的心電圖、心率(HR)，并于麻醉情況下實施手術(shù)。術(shù)前，靜脈注射300 mL復方乳酸鈉林格氏液。觀察組患者靜脈注射0.5 μg/kg的右咪托咪定溶液；對照組患者相同體積的0.9%的生理鹽水。注射時間設(shè)定為15 min，觀察患者注射完后的狀態(tài)，確定無不良反應后依次注射艾克松0.8 mg/kg、芬太尼3.0 μg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg進行麻醉。手術(shù)過程中，間斷性的靜脈注射艾可松，根據(jù)肌松檢測TOF指導檢測肌松藥的使用，縫合手術(shù)時，不再使用該藥。手術(shù)結(jié)束前0.5 h，啟動靜脈PCI鎮(zhèn)痛泵(100 mL生理鹽水稀釋樞丹8 mg，芬太尼0.3 μg/kg)。術(shù)后，觀察患者的肌松情況，并靜脈注射拮抗藥物阿托品、新斯的明等。患者完全清醒后，待符合拔管特征的拔出導管。同時，注意維持患者穩(wěn)定的血流動力學、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境等。

1.3 觀察指標

記錄患者在蘇醒期的兩組患者不同時間點術(shù)前(T0),蘇醒時(T1)拔管即刻(T2)及拔管后(T3)的HR與MBP，復蘇期間的指標、躁動評分、蘇醒時間及蘇醒2 h后Ramsay評分；統(tǒng)計患者的滿意度及不良反應發(fā)生率。

1.3.1 躁動評分標準[5]嗜睡，喚不醒者為0分；安靜、清醒者為1分；興奮、需安慰引導合作者為2分；有肢體活動，但煩躁不安者為3分；喪失定向力，煩躁不安且需要按壓制動者為4分。

1.3.2 Ramsay評分[4]1分為煩躁不安靜；2分為安靜配合；3分為聽懂指令，嗜睡；4分可喚醒狀態(tài)的睡眠；5分為較強刺激才能喚醒的睡眠狀態(tài)；6分為深睡狀態(tài)，喚不醒。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 對比兩組患者蘇醒期血流動力學參數(shù)

觀察組患者的HR含量在T1～T3時，MBP在T0～T3時刻明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 對比兩組患者不同時間點的HR與

*P<0.05與T0時刻對比，；#P<0.05同時刻與對照組對比。

2.2 對比兩組患者的躁動評分、蘇醒時間及蘇醒2 h后Ramsay評分

觀察組患者的躁動評分(1.36±0.25)、蘇醒時間(8.11±4.19)、Ramsay評分(3.09±0.34)明顯優(yōu)于對照組躁動評分(3.19±0.47)、蘇醒時間(13.97±2.61)、Ramsay評分(1.24±0.29)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

組別躁動評分(分)蘇醒時間(min)Ramsay評分(分)對照組(n=39)3.19±0.4716.97±2.611.24±0.29觀察組(n=39)1.36±0.2510.11±4.193.09±0.34t值0.3732.8640.639P值0.0310.0190.027

2.3 對比兩組患者的復蘇期間參數(shù)

對比患者復蘇期的各項參數(shù)，兩組患者在恢復自主呼吸時的時間及拔出器官導管的時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組患者按指令睜眼的時間明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 對比兩組患者的復蘇期間參數(shù)

2.4 對比兩組患者的滿意度及不良反應發(fā)生情況

觀察組患者的滿意度94.87%、不良反應發(fā)生率7.69%明顯優(yōu)于對照組的滿意度82.05%及不良反應發(fā)生率12.82%，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 對比兩組患者的滿意度及不良反應發(fā)生情況[n(%)]

3 討論

食道癌及良性肺部腫瘤患者手術(shù)時，為了充分暴露病灶位置在視野，在手術(shù)過程中盡量剔除肋骨及使用肋骨擴張器，這不僅會刺激患者的器官還會引起應激反應，從而使麻醉蘇醒期血流動力學指標變化較大[6]。手術(shù)傷口所引發(fā)的劇烈疼痛和不舒服減少患者的呼吸氣量，降低肺的順應性，嚴重者導致肺部感染、肺不擴張等嚴重并發(fā)癥，這也是導致患者蘇醒期躁動的主要影響因素[7]。在麻醉時，增加降低蘇醒期躁動藥物使緩解該癥狀的主要措施，此類藥物要具備條件：首先是麻醉中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并抑制延腦及呼吸作用；其次麻醉劑量和中毒劑量相差較大，具有安全的臨床用藥安全；當停止用麻醉藥后，患者能較快的恢復身體機能，最后能控制交感神經(jīng)的自發(fā)性活動[8-9]。以往麻醉師通過觀察患者的血流動力學、肌張力及呼吸情況來觀測患者的麻醉深度。但是，這些指標也存在著弊端，如特異性和靈敏度較低致使麻醉深度檢測效果不佳[10]。為了減輕患者蘇醒期煩躁，使患者平穩(wěn)度過蘇醒期，提高患者舒適安全性，增加順從性[11-12]。本研究選擇了用于右咪托咪定術(shù)中維持泵入。右咪托咪定是一種新型高選擇性α2腎上腺能受體激動劑，能減慢心率、降低血壓且不抑制呼吸，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的作用，常被應用于麻醉輔助及重癥鎮(zhèn)靜等[13]。其鎮(zhèn)靜作用類似于自然非動眼睡眠，存在喚醒功能；這不同于既往鎮(zhèn)靜藥物作用于下丘腦而引起的非自然睡眠[14]。研究表明，右咪托咪定還具有神經(jīng)保護功能。動物實驗已證實，全腦或局部腦組織短暫缺血后，右咪托咪定可以改善神經(jīng)元的生存，減少去甲腎上腺素，調(diào)節(jié)凋亡前蛋白和抗凋亡蛋白的平衡，減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞。右咪托咪定的半衰期為6 min，半衰期消除的時間為2 h[15]。它通過作用于腦干α2腎上腺能受體起到抗焦慮、鎮(zhèn)靜中樞神經(jīng)、抗交感神經(jīng)沖動傳遞，減少見腎上腺素釋放，降低血漿中兒茶酚的濃度，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛的作用。研究表明，注射右咪托咪定的患者的HR含量在T1～T3時，MBP在T0～T3時刻明顯低于同等條件下注射生理鹽水的患者；注射右咪托咪定的患者的躁動評分、蘇醒時間、Ramsay評分明顯優(yōu)于對照組這與右咪托咪定具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮和抗交感特性有關(guān)，這也驗證了該藥對手術(shù)患者蘇醒期具有獨特的優(yōu)勢。對比患者復蘇期的各項參數(shù)，其在恢復自主呼吸時的時間及拔出器官導管的時間無明顯差異；注射右咪托咪定的患者的恢復自主呼吸時的BIS、按指令睜眼的時間明顯優(yōu)于同等條件下注射生理鹽水的患者。這說明了右咪托咪定與常規(guī)的鎮(zhèn)靜藥如丙泊酚、咪達唑侖或嗎啡不同的是，右咪托咪定具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮的作用，但是其不抑制呼吸；這也說明了右咪托咪定能平穩(wěn)呼吸系統(tǒng)。注射右咪托咪定的患者的滿意度不良反應發(fā)生率明顯優(yōu)于同等條件下注射生理鹽水的患者；蘇醒期的滿意度和不練反應受年齡、疼痛部位、手術(shù)方式的影響；在手術(shù)方式和基礎(chǔ)用藥相同的條件下，使用右咪托咪定的患者由于有助于減少圍術(shù)期的應激性，保持蘇醒期穩(wěn)定的狀態(tài)，減少蘇醒期不良反應，進而提高患者滿意度。

綜上所述，右咪托咪定可應用于食管癌和肺部腫瘤手術(shù)患者的麻醉，能縮短患者的蘇醒時間，提升患者Ramsay評分，降低心率切穩(wěn)定血流動力學，使患者的蘇醒期較為平穩(wěn)，便于提高患者康復。

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