陳校力,羅慶偉,周志軍,江旭林,湯俊,李志紅

(武漢大學人民醫(yī)院鄂州醫(yī)院胃腸外科,湖北 鄂州 436006)

流行病學研究[1]顯示，由于飲食結構的改變與人口老齡化，我國結直腸癌的發(fā)病率有所上升。腹腔鏡手術是目前臨床治療結直腸癌的主要手段，但患者術后的5年生存率欠佳[2]。新輔助化療作為圍術期重要的輔助治療手段，是肺癌、胃腸道腫瘤及女性生殖系統(tǒng)腫瘤綜合治療方案的重要組成部分[3]。本研究以新輔助化療作為手術前奏準備，于腹腔鏡下進行手術，臨床效果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月至2012年1月鄂州市中心醫(yī)院就診的結直腸癌患者94例，均經臨床及病理證實為結直腸癌，預計生存期>3個月，且符合新輔助化療的標準。在取得患者知情同意和醫(yī)院倫理委員會批準的前提下，將患者分為對照組與實驗組，每組各47例。對照組中男性21例，女性26例；年齡48～75歲，平均(65.4±5.7)歲；腫瘤發(fā)生部位：結腸20例，直腸27例；病理類型：低/未分化癌31例，中分化癌13例，高分化癌3例；臨床分期：Ⅱ期7例，Ⅲ期40例。實驗組中男性23例，女性24例；年齡45～75歲，平均(66.1±6.7)歲；腫瘤發(fā)生部位：結腸22例，直腸25例；低/未分化癌30例，中分化癌13例，高分化癌4例；臨床分期Ⅱ期10例，Ⅲ期37例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可比性良好。

1.2 方法

兩組入院后均按照直腸癌的診療常規(guī)進行治療，包括給予營養(yǎng)支持治療，對患者的高血壓、糖尿病等基礎病進行針對性的干預等。對照組行手術治療，實驗組在此基礎上給予術前新輔助化療。

1.2.1 手術治療 患者確定手術耐受后安排腹腔鏡手術。全麻后建立人工氣腹，設置合適的氣腹壓力，臍部穿孔，明確腫瘤位置。根治性切除肉眼所見的腫瘤全部清除，包括原發(fā)灶及引流區(qū)淋巴結，據腫瘤位置選擇切除左半結腸、右半結腸或橫結腸。術后作抗感染、營養(yǎng)支持治療。

1.2.2 新輔助化療 化療治療3周為1個療程，每個療程治療前后對患者的血尿常規(guī)、腫瘤標志物、心電圖、堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶等項目進行詳細檢查，并根據化療后出現的不良反應給予護胃、護肝、止嘔等對癥支持。實驗組術前給予2個療程的新輔助化療。采用FOLFOX 6化療方案，亞葉酸鈣400 mg/m2(dL)，靜滴>30 min；隨后5-尿氟嘧啶400 mg/m2(dL)，靜滴>30 min；奧沙利鉑100 mg/m2(dL)，靜滴>2 h；5-尿氟嘧啶2 400～3 000 mg/m2，靜脈持續(xù)泵入48 h。新輔助化療完成后兩周后入院，復查血常規(guī)、清理腸道后進行腹腔鏡手術治療。手術完畢后2～4周后再次施行上述化療方案4個療程。對照組的術后化療方案與實驗組的術后化療方案一致。

1.3 觀察指標

(1)兩組治療后體力狀態(tài)采用體力狀態(tài)(performance status，PS)評分評價，分值越高體力狀態(tài)越差；(2)兩組治療后功能狀態(tài)評價采用功能狀態(tài)(karnofsky performance status，KPS)評分評價，分值越高健康狀況越好；(3)對兩組進行3年的隨訪觀察，包括患者術后生存時間、并發(fā)癥及復發(fā)情況，統(tǒng)計兩組3年生存率。(4)生存質量以KPS評分標準，患者較治療前增加≥10分為改善，<10分為無效或惡化。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組治療療效比較

治療后，實驗組腫瘤直徑明顯小于對照組(P<0.05)，實驗組淋巴結轉移分期N2型人數明顯少于對照組(P<0.05)，實驗組保肛率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

*P<0.05，與對照組比較。

2.2 兩組體力狀況與功能狀態(tài)評分

治療前，兩組PS、KPS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，實驗組的PS、KPS評分均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組PS、KPS評分比較分)

*P<0.05，與治療前比較； #P<0.05，與實驗組比較。

2.3 兩組生存質量比較

對照組改善24例，無效或惡化23例，生存質量改善率51.06%；實驗組改善35例，無效或惡化12例，生存改善率74.47%；兩組比較，實驗組明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4 兩組生存時間比較

術后隨訪率達100%，隨訪時間為治療結束后1～24個月。實驗組中位生存期(17.03±3.11)個月，無疾病進展生存期為(14.30±1.09)個月；對照組中位生存期(10.78±2.54)個月，無疾病進展生存期為(10.44±1.50)個月。實驗組中位生存期、無疾病進展生存期均明顯長于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組生存時間統(tǒng)計分布，見表3。

表3 兩組生存時間比較

*P<0.05，與對照組比較。

2.5 兩組并發(fā)癥與不良反應比較

實驗組術后吻合口出血1例，切口感染1例，尿潴留1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為6.39%；對照組術后吻合口出血2例，腸梗阻2例，切口感染2例，尿潴留5例，并發(fā)癥總發(fā)生率達23.40%，高于實驗組(P<0.05)。另對照組出現惡心、嘔吐2例，出現肝功能異常1例；實驗組出現脫發(fā)7例，出現惡心、嘔吐5例，出現肝功能異常2例，不良反應發(fā)生率無明顯差異(P>0.05)。

3 討論

結直腸癌是一種可引起生理生化的惡性疾病，患者在疾病初期無任何癥狀，常與腸結核炎癥性腸病混淆，早期鑒定較為困難，確診時多為晚期而錯過了最佳的治療時間，使得術后5年生存率欠佳[4-6]。治療腸癌已摒棄傳統(tǒng)的開腹治療，腹腔鏡下的微創(chuàng)操作能準確判斷腫瘤位置與患病等級，使得腫瘤全切率提高且創(chuàng)傷面積減少[7-8]。輔助化療是一個持續(xù)性過程，其可誘導癌細胞凋亡，減小原發(fā)灶，減輕組織反應性水腫，減輕腫瘤與周圍組織黏連[9]。大量研究[10-12]已表明，腹腔鏡手術聯合新輔助放療治療結直腸癌臨床效果明顯優(yōu)于單純腹腔鏡手術。

本研究對照組僅行腹腔鏡手術，實驗組行腹腔鏡手術聯合新輔助化療，治療后實驗組的體力狀態(tài)與功能狀態(tài)均優(yōu)于對照組，且觀察的生存時間與生存質量更佳。究其原因與新輔助化療的以下優(yōu)點密切相關：(1)通過減小原發(fā)病灶或轉移病灶控制術后復發(fā)率[13]；(2)通過控制腹腔鏡手術引發(fā)的醫(yī)源性轉移提高患者的遠期生存率；(3)通過使用高劑量藥物殺傷腫瘤提高腫瘤的治療效果。本次研究數據表明，實驗組的腫瘤直徑明顯減小，腫瘤侵犯深度達T4期的例數明顯少于對照組，保肛率也明顯高于對照組，說明新輔助化療能不同程度地減輕腫瘤負荷，縮小腫瘤，提高腫瘤切除率與保肛成功率，與梁承友等[14]研究結果一致。本研究還顯示實驗組的生存時間長于對照組，肯定了新輔助化療的可行性，同時根據KPS評分深入至患者術后生活質量，使得研究論證更具影響力。

骨髓抑制是化療患者的常見不良反應，會造成患者全身惡化或感染性并發(fā)癥，需根據患者病情調整劑量及藥物種類，準確掌握化療時機與途徑[15]。本研究化療患者并未出現骨髓抑制引起的系列并發(fā)癥，出現的化療不良反應經對癥治療后緩解，且并未中斷化療或延遲手術。可見，本研究化療方案中的藥物種類與劑量適合本研究納入的患者。同時，實驗組并發(fā)癥發(fā)生率更低，術后生存質量改善率較高，提示該聯合方案能有效降低患者并發(fā)癥的發(fā)生風險，改善生存質量。

綜上所述，腹腔鏡手術聯合新輔助化療可有效改善結直腸癌患者的體力狀況與功能狀態(tài)，且3年生存率較高，可作為結直腸癌的理想治療手段。

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