楊銀山，李林，李玉雯，李定坤，趙玲

(云南省腫瘤醫(yī)院微創(chuàng)介入醫(yī)學(xué)科，云南 昆明 650118)

晚期癌癥患者特別是由盆腔或腹部腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻，稱為惡性腸梗阻。臨床上胃癌、結(jié)直腸癌及卵巢癌等均可引發(fā)惡性腸梗阻，目前國內(nèi)外微創(chuàng)及盆腔手術(shù)后腸梗阻發(fā)病率呈逐年上升趨勢，嚴重威脅了患者的身體健康及生命安全[1]。針對可實施根治術(shù)治療的惡性大腸梗阻者，一期手術(shù)代替分期手術(shù)已成為當前主流，而術(shù)前的全身營養(yǎng)狀況及腸黏膜水腫情況直接決定了一期手術(shù)是否可以吻合成功[2]。惡性腸梗阻的治療方式的選擇取決于梗阻的性質(zhì)、類型、部位、程度及患者的全身狀況，主要有保守療法與手術(shù)兩大類，其中保守療法包括補液、禁食、胃腸道減壓、抗炎等，手術(shù)有灌腸、經(jīng)肛腸梗阻導(dǎo)管(transanal drainage tube,TDT)與自膨式金屬支架(self-expanding metallic stent,SEMS)置入內(nèi)鏡架橋治療等[3-4]。據(jù)報道，經(jīng)內(nèi)鏡治療對患者的腸梗阻癥狀具有一定的緩解作用，不但可以有效降低腸壁炎癥水腫及腸腔壓力，使經(jīng)口腸道的準備通路恢復(fù)，而且還可以讓患者獲得腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition,EN)[5]。本研究旨在通過對比分析TDT與SEMS置入內(nèi)鏡架橋治療在惡性大腸梗阻患者中的臨床療效，以期為惡性大腸梗阻患者的治療提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2016年8月至2017年9月在云南省腫瘤醫(yī)院接受診治的72例惡性大腸梗阻患者的臨床資料。入選標準：(1)大腸惡性腫瘤引發(fā)急性腸梗阻的患者；(2)臨床資料完整者；(3)符合相關(guān)手術(shù)指征者。排除標準：(1)哺乳期或妊娠期女性患者；(2)合并重要臟器功能受損者；(3)不愿配合此次研究者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者家屬知情同意此次研究并簽署相關(guān)知情同意書。隨機將入選者分成S組(SEMS治療)和T組(TDT治療)兩組，每組36例。T組中男性22例，女性14例，平均年齡(63.3±14.7)歲；根據(jù)腫瘤進展情況分類，局部進展17例，復(fù)發(fā)5例，轉(zhuǎn)移14例；根據(jù)狹窄部位分類，左半結(jié)腸19例，右半結(jié)腸4例，直腸5例，下行結(jié)腸8例。S組中男性20例，女性16例，平均年齡(64.2±15.1)歲，根據(jù)腫瘤進展情況分類，局部進展16例，復(fù)發(fā)4例，轉(zhuǎn)移16例；根據(jù)狹窄部位分類，左半結(jié)腸17例，右半結(jié)腸2例，直腸4例，下行結(jié)腸13例。兩組患者的一般資料無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

所有操作均由具有豐富操作經(jīng)驗的臨床醫(yī)師完成。治療方法：(1)S組：選用由南京微創(chuàng)有限公司生產(chǎn)的MTN-CG型記憶鈦鎳合金腸道支架置入。腸道準備：對梗阻遠端腸道進行充分地清潔灌洗處理；進鏡方式：將內(nèi)鏡進至腫瘤狹窄部位(狹窄嚴重者則采用奧林巴斯公司生產(chǎn)的GIF-XP260型超細內(nèi)鏡)，在內(nèi)鏡指引下放置斑馬導(dǎo)絲，退鏡并檢測狹窄病灶的長度。根據(jù)腫瘤的狹窄程度及其對腸管侵犯的長度選擇合適支架，借助導(dǎo)絲循內(nèi)鏡鉗道把支架放置于狹窄部位。(2)T組：采用由大連庫利艾特醫(yī)療制品有限公司生產(chǎn)的規(guī)格為18DBR3000TO G/W1.24mm(0.049”)3500 腸梗阻導(dǎo)管套件經(jīng)鼻/肛插入。腸道準備工作及進鏡方式與S組相同。置入腸梗阻導(dǎo)管直至氣囊越過腫瘤狹窄部位。將滅菌蒸餾水注入氣囊內(nèi)，確保氣囊停留在狹窄處近端。

觀察指標：(1)兩組患者的年齡、性別等一般資料。(2)兩組患者的臨床療效，分別從操作成功率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及臨床癥狀緩解情況三方面進行評價。(3)EN通路建立時長：腹脹及腹痛癥狀顯著緩解，于肛門排氣后口服營養(yǎng)補充(ONS)，觀察并記錄至開放ONS所需時長；患者術(shù)后生活質(zhì)量情況：采用卡氏功能狀態(tài)量表(KPS)進行評估。(4)隨訪所有入選患者，隨訪內(nèi)容包括單純使用ONS或手術(shù)及化療的治療選擇、術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標

表1可見，兩組患者的手術(shù)時機選擇、吻合口瘺率及手術(shù)選擇等手術(shù)相關(guān)指標無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標比較

2.2 臨床療效及不良反應(yīng)

表2可見，兩組患者的技術(shù)成功率均為100%；治療后兩組患者的臨床癥狀緩解率及并發(fā)癥發(fā)生率均無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，但T組患者恢復(fù)ONS時間明顯短于S組，KPS評分明顯高于S組(P<0.01)。

表2 兩組患者臨床療效比較

3 討論

結(jié)直腸癌晚期患者往往會出現(xiàn)大腸惡性梗阻現(xiàn)象，部分失去手術(shù)機會者會通過使腸道姑息性通暢及恢復(fù)EN的方法提高生活質(zhì)量，而有手術(shù)機會者則可通過恢復(fù)腸道通暢及緩解腸壁水腫、開放EN通路等方式改善自身營養(yǎng)狀況及增進腸功能，以便給一期手術(shù)創(chuàng)造良好環(huán)境[6]。目前SEMS與TDT置入是臨床上治療大腸惡性梗阻者的兩種主要無創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)，也是EN通路恢復(fù)的主要手段[7]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者的技術(shù)操作成功率均為100.0%，TDT組與SEMS組分別由97.2%、94.4%者通過開放通路治療后臨床癥狀(腹脹及腹痛等)顯著緩解，經(jīng)導(dǎo)管或者支架可排氣排便。后續(xù)隨訪期間兩組患者均未出現(xiàn)任何穿孔現(xiàn)象，T組與S組并發(fā)癥發(fā)生率分別為8.3%、19.4%。

TDT以梗阻近端的側(cè)孔將腸腔內(nèi)容收集至引流袋，盡管沖洗及時，下消化道內(nèi)的固體糞便也會在減壓時堵塞管腔，因此導(dǎo)管護理尤為關(guān)鍵[8]。雖然SEMS固定球囊膨脹后一般不會出現(xiàn)脫出現(xiàn)象，但本研究中仍有部分患者導(dǎo)管移位。T組患者KPS評分明顯高于S組(P<0.01)，考慮原因可能是多數(shù)接受SEMS者懼怕導(dǎo)管滑脫，不愿嘗試自行排便，同時活動量明顯降低；此外，部分患者經(jīng)肛置管治療后肛周出現(xiàn)不適。腸梗阻導(dǎo)管因為是硅膠材料所以比金屬支架對于腸道的損傷要小很多，而且放置的位置更遠；支架僅僅解決最多十公分的狹窄，但是腸梗阻導(dǎo)管解決的更遠，對于腫瘤性的狹窄一般范圍比較廣，所以常常需要雙通道腸梗阻導(dǎo)管植入才能取得更好的效果[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后臨床癥狀的緩解情況無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，此結(jié)果與以往的相關(guān)研究結(jié)果相似[11]。此外，T組患者在大腸梗阻解除后恢復(fù)ONS的時間明顯短于S組；在進一步行手術(shù)治療者中，我們發(fā)現(xiàn)S組行手術(shù)治療者中有53.3%者由于黏膜水腫未能得到明顯改善而選擇分期手術(shù)，13.3%者術(shù)后發(fā)生吻合口瘺，說明圍手術(shù)期及時予以O(shè)NS支持治療尤為關(guān)鍵。大腸梗阻解除后需在最短時間內(nèi)恢復(fù)EN支持，圍手術(shù)期予以EN或者ONS治療可明顯改善患者的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)不平衡及糖代謝紊亂狀況，減少術(shù)后死亡及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，故TDT在開放EN通路方面比SEMS優(yōu)秀[12]。

總之，SEMS與TDT均是惡性大腸梗阻者的有效緩解手段，雖然TDT存在并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，但是其對大腸梗阻的緩解效果及減壓方面等均比SEMS優(yōu)秀，針對可行根治性切除術(shù)者，TDT可以讓患者獲得圍術(shù)期相應(yīng)的營養(yǎng)支持治療，減少了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。

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