趙正平

(江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院普外科，江蘇 南京 210028)

膽源性胰腺炎是急性胰腺炎最常見的一種，臨床發(fā)病后主要表現(xiàn)為上腹突發(fā)性、持續(xù)性劇痛，上腹腰部伴明顯束帶感，在飲酒或進餐后發(fā)生、加重，并在持續(xù)發(fā)展中波及臍周，甚至累及全腹[1]。急性重癥膽源性胰腺炎病情加重，發(fā)展迅速，且引起胰腺膿腫、黃疸、休克、循環(huán)功能、腎功能及呼吸衰竭等，病死率較高[2]。傳統(tǒng)內科及外科治療在膽源性胰腺炎臨床治療中具有一定效果，但難以滿足患者疾病需求，預后較差[3]。微創(chuàng)技術是根據(jù)患者需求及醫(yī)療發(fā)展而衍生的一種外科治療手段，較傳統(tǒng)外科手術創(chuàng)傷小，并發(fā)癥低，但因科學技術的進步，微創(chuàng)技術發(fā)展較迅速，在膽源性胰腺炎臨床治療中具有多種微創(chuàng)技術，其效果具有一定差異[4]。為探討不同微創(chuàng)技術在膽源性胰腺炎患者中的應用效果，本研究在膽源性胰腺炎患者中分別采用不同微創(chuàng)手術進行治療。結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年9月至2016年9月期間江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院收治的80例膽源性胰腺炎患者作為研究對象，應用隨機數(shù)表法分為對照組和實驗組，各40 例。對照組中男性18例，女性22例；年齡24～75歲，平均(46.22±5.57)歲；病情為輕型31例，重型9例。實驗組中男性17例，女性23例；年齡23～77歲，平均(46.44±5.68)歲；病情為輕型30例，重型10例。納入標準 (1)所有患者均經(jīng)影像學、尿常規(guī)、血常規(guī)及組織病理學等檢查確診為膽源性胰腺炎，患者伴有膽囊管或膽囊結石[5]；(2)尿、血淀粉酶均高于造成水平；(3)患者存在獨立思考能力；(4)研究經(jīng)醫(yī)院委員會審核后批準；(5)患者及家屬均簽署知情同意書。排除標準 (1)患者為其他因素引起的胰腺炎；(2)伴有嚴重消化道梗阻、狹窄，無法使用內鏡者；(3)存在嚴重精神異常、凝血功障礙、臟腑功能障礙等；(4)伴有明顯膽道梗阻、狹窄或膽管炎，無法進行膽道引流者[6]；(5)對研究中所用藥物不耐受者；(6)拒絕參與研究或對研究內容不知情。兩組基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術前處理 患者在入院后均接受胃腸減壓治療、抗感染治療、調節(jié)酸堿平衡及水電解質治療等基礎治療方案，并于做好備皮、腸道管理等，為手術做好準備。

1.2.2 手術方法 (1)對照組接受內鏡下逆行胰膽管造影結合括約肌切開取石術+鼻膽管引流術。①輕型膽源性胰腺炎患者在入院1周進行內鏡下逆行胰膽管造影手術，重型膽源性胰腺炎患者在入院3 d進行內鏡下逆行胰膽管造影手術；②患者行俯臥或左側臥位，將十二指腸鏡經(jīng)口腔、食管、胃等，進入十二指腸降段，找到十二指腸乳頭；③經(jīng)活檢孔將導管插入，調節(jié)導管使之與乳頭開口垂直后插入；④ 在透視下注入造影劑，之后對膽管、胰管等顯影，對病變進行觀察，并根據(jù)病變情況進行內鏡下括約肌切開取石；⑤取石完畢后常規(guī)應用鼻膽管進行引流，并于置管后對各切口進行止血，術后常規(guī)進行抗感染、調節(jié)胃腸壓力、調節(jié)水電解質等治療。(2)實驗組腹腔鏡下腹腔穿刺灌洗引流技術+內鏡逆行胰膽管造影。①患者接受全麻，常規(guī)重復對照組內鏡下逆行胰膽管造影手術后行仰臥位，頭部與胸部呈20°；②常規(guī)行切口置入腹腔鏡，將腹腔內積液吸除，應用生理鹽水對胰腺進行沖洗，對胰腺情況再進一步進行觀察；③將胰腺被膜縱行切開，將2根引流管置入網(wǎng)膜囊中，另將引流管在盆腔和肝下個置入1根，并根據(jù)患者情況進行具體調整固定；④術后常規(guī)進行止血、抗感染、調節(jié)胃腸壓力、調節(jié)水電解質等治療。

1.3 觀察指標

于術后評價兩組治療效果，并觀察兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況及恢復效果。(1)治療效果[7]：無效：手術失敗，患者存在結石殘留，各項檢查指標均無明顯改善，臨床體征仍持續(xù)存在；好轉：結石無殘留，各項檢查指標及臨床體征均有所好轉；顯效：手術效果明顯，各項檢查指標趨于正常，各體征、癥狀消失；痊愈：手術效果好，各檢查指標、體征、癥狀均完全消失。(2)術后并發(fā)癥：包括胰腺膿腫、胰腺假性囊腫、胰腺周圍組織壞死、胰腺腸瘺等[8]。(3)恢復效果：根據(jù)術后患者腹痛減輕、體溫恢復、肛門排氣、住院等時間進行判定，時間短則恢復較好。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組患者臨床治療效果比較

術后，實驗組療效97.50%(39/40)高于對照組的77.50%(34/40)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床治療效果對比[n(%)]

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

實驗組術后胰腺膿腫、胰腺假性囊腫、胰腺周圍組織壞死、胰腺腸瘺等總發(fā)生率5.00%(2/40)低于對照組的20.00%(8/40)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(%)]

2.3 兩組患者術后恢復效果比較

術后，實驗組腹痛減輕、體溫恢復、肛門排氣、住院等時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后恢復效果對比

3 討論

胰腺是腹壁內重要器官，三大營養(yǎng)物質代謝在糖代謝、胃腸運動、膽囊收縮中具有重要作用[9-10]。因腹壁內結構較復雜，且包含多種重要臟器組織，當急性重癥胰腺炎發(fā)生后，會伴有明顯膿腫、組織壞死等，對其周圍臟器組織形成明顯的壓迫[11]；與此同時，一旦膿腫內液擴散或胰腺壞死出血，極易引起腹腔感染，甚至引起全身性感染，且根據(jù)臨床統(tǒng)計，急性重癥胰腺炎臨床病死率目前已超過20%，嚴重危害患者身體健康[12]。

據(jù)臨床報道顯示，我國超過50%的胰腺炎是由膽結石所引起的，當膽管及膽囊發(fā)生結石時，會引起的膽囊管梗阻，致使膽道壓力增加，膽汁逆流至胰管，造成胰腺的胰炮破裂，胰腺間質中有胰蛋白酶進入而形成的胰腺炎癥，而膽結石的大小及形狀在胰腺炎發(fā)病率中具有明顯作用[13]。臨床治療胰腺炎主要是消除胰腺病變，修復胰腺功能，并根據(jù)其病因進行對癥治療，以避免疾病反復。因此，在治療膽源性胰腺炎時需采用復合手術針對膽結石及胰腺炎進行治療，以提高治愈率，避免疾病復發(fā)。本研究結果顯示，實驗組術后治療痊愈率高于實驗組，術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，恢復效果好于對照組。說明在膽源性胰腺炎患者中應用腹腔穿刺灌洗引流技術與內鏡逆行性胰膽管造影術聯(lián)合治療療效顯著，術后并發(fā)癥少，恢復快[14]。其原因為經(jīng)內鏡逆行性胰膽管造影術是一種微創(chuàng)性極好的臨床診療操作，無需行手術切口，手術創(chuàng)傷小，且視野好，可對胰腺病變及腹腔具體情況進行觀察及手術操作，進一步減少手術創(chuàng)傷，降低術后并發(fā)癥發(fā)生風險，加速術后恢復[15]。同時在腹腔鏡下進行腹腔積液吸除及胰腺沖洗，可有效將腹腔內胰源性毒素、壞死胰腺組織、血管活性物質等引流出，減輕腹腔及胰腺炎癥因子的釋放，減少機體再次損傷，利于疾病的臨床控制，更進一步利于術后恢復；且腹腔、胰腺灌洗可進一步對結石進行清除，增強結石清除效果，避免結石殘留，提高治愈率[16]。兩種手術復合進行，可在消除病因的基礎上減輕胰腺病變，加速臨床癥狀緩解，提高治愈率；且兩種手術均為微創(chuàng)技術，手術創(chuàng)傷小，腹腔穿刺灌洗引流技術又進一步減輕腹腔及胰腺等部的炎性因子的釋放，減輕炎癥反應，降低術后并發(fā)癥發(fā)生幾率，增強患者術后恢復效果，促進患者康復[17-18]。但經(jīng)內鏡逆行性胰膽管造影術對手術操作難度相對較高，需在術前對患者情況進行仔細、全面的預判，在存在明顯消化道狹窄的患者中難以實施，需根據(jù)患者情況采取合適的手術方式。

綜上所述， 在膽源性胰腺炎患者中應用腹腔穿刺灌洗引流技術與內鏡逆行性胰膽管造影術聯(lián)合治療療效顯著，治愈率高，可減少術后并發(fā)癥，加速臨床癥狀緩解，促進患者術后恢復。

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