王高蔚，王羽豐，張鑫

(1．廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510006；2．廣東省中醫(yī)院脊柱骨科，廣東 廣州 510120)

混合型頸椎病主要指椎間及頸椎間盤關(guān)節(jié)退變及其繼發(fā)變化，刺激或壓迫相鄰脊髓、交感神經(jīng)及椎動脈等至少兩種相關(guān)結(jié)構(gòu)導(dǎo)致的臨床表現(xiàn)，目前臨床上主要通過手術(shù)減壓方式進行治療[1]。頸前路椎間盤切除減壓融合術(shù)(anterior cervical discectomy and fusion,ACDF)是頸椎病患者的主流治療術(shù)式，可自前方將壓迫神經(jīng)根或脊髓的壓力直接解除，但其不融合及相鄰節(jié)段的退變加速發(fā)生風(fēng)險均較大，亟待解決[2]。后路椎板成形聯(lián)合椎間孔切開術(shù)式(laminoplasty with for aminotomy,LF)主要從后方間接解除壓力，手術(shù)操作步驟簡單易行，安全性良好，但術(shù)后患者常出現(xiàn)后軸性疼痛現(xiàn)象[3]。本研究旨在通過對比分析ACDF與LF(單開門)在混合型頸椎病患者中的臨床療效及安全性，以期為混合型頸椎病患者的臨床治療提供一定的理論指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

分析2015年1月至2015年12月在本院接受診斷治療的148例混合型頸椎病患者的臨床資料。入選標準：(1)臨床表現(xiàn)主要為單側(cè)神經(jīng)根受壓，臨床資料完整者；(2)脊髓受壓節(jié)段數(shù)量至少為3個；(3)神經(jīng)根及脊髓受壓均由椎間盤退變突出導(dǎo)致；(4)椎間孔切開側(cè)別的方向與椎板開門方向相同。排除標準：(1)雙側(cè)神經(jīng)根均受壓者；(2)曾有過手術(shù)治療或頸椎外傷史者；(3)存在頸椎結(jié)核或頸椎腫瘤者；(4)節(jié)段失穩(wěn)、后凸畸形及后縱韌帶骨化患者。根據(jù)手術(shù)治療方式的不同，將入選者分成觀察組(LF治療，43例)和對照組(ACDF治療，105例)兩組。

1.2 研究方法

1.2.1 ACDF組 全麻，仰臥位，肩下及頸后墊高。于右側(cè)頸前第一頸橫紋作一長約6 cm的切口，切開頸闊肌，鈍性分離右側(cè)乳突肌內(nèi)源頸前間隙，分別向內(nèi)外側(cè)牽拉右側(cè)肩胛舌骨肌與頸動脈鞘，將椎前筋膜逐層分離，放置定位針。切開椎間隙前縱韌帶，咬除后縱韌帶組織，暴露硬脊膜，沖洗切口，選擇合適的融合器用以填充細骨碎粒及脫鈣人牙基質(zhì)，后放置于椎間隙內(nèi)，植入鈦板，并固定上下椎體，最后鎖定螺釘，沖洗切口，確保內(nèi)植物牢固后置入引流管，關(guān)口，術(shù)畢。

1.2.2 LF組 全麻，俯臥位，略屈曲頸部。在頸后部正中作一切口，充分暴露棘突及椎板，于棘突基部處打孔，留置鉚釘。切開減壓側(cè)，在小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)將椎板切斷，向?qū)?cè)抬起椎板及殘余棘突并固定。磨除上下位椎體的關(guān)節(jié)突，去除椎間孔后壁，間接解除壓迫。將切下的棘突修剪后置入鉸鏈側(cè)，放置引流管，關(guān)口，術(shù)畢。

1.2.3 隨訪工作 術(shù)后定期予以電話、門診的形式隨訪，采用日本骨科協(xié)會(JOA)評分評估患者的神經(jīng)功能狀態(tài)，采用頸椎神經(jīng)功能障礙指數(shù)量表(NDI)評估患者的疼痛程度。

1.2.4 觀察指標 (1)兩組患者的年齡、性別等一般資料。(2)術(shù)后兩組患者的臨床療效，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、頸椎曲度及JOA評分等。其中JOA改善率=(術(shù)前評分-術(shù)后評分)/(17-術(shù)前評分)×100%。(3)隨訪結(jié)束時患者的頸肩部疼痛情況，采用NDI評分系統(tǒng)(包括疼痛強度、洗漱穿衣、睡眠、工作及注意力等10個項目)進行評價，每個項目0～5分，其中0分表示無任何疼痛，5分表示疼痛完全不能自理。(4)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括頸椎失穩(wěn)、腦脊液漏及感染等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

表1結(jié)果可見，兩組患者的性別、年齡、癥狀出現(xiàn)時間及術(shù)前JOA評分等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 臨床療效

表2結(jié)果可見，觀察組患者的手術(shù)時間及頸椎曲度明顯低于對照組，但術(shù)中出血量及JOA下肢感覺改善率明顯高于對照組(P<0.05)。

表2 兩組患者的臨床療效比較

2.3 頸肩部疼痛情況

表3結(jié)果可見，隨訪結(jié)束時觀察組患者NDI評分中提物及開車項目的評分均明顯高于對照組(P<0.05)。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)后，觀察組患者出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹者1例，軸性疼痛者4例；對照組出現(xiàn)吞咽困難及言語障礙等呼吸道問題者14例。隨訪期間，觀察組未出現(xiàn)任何并發(fā)癥，對照組出現(xiàn)植骨不融合者3例，鄰近階段退變者13例。觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率(11.6%)明顯低于對照組(28.6%)(χ2=4.850，P=0.03)。

表3 兩組患者的頸肩部NDI評分比較分)

3 討論

混合型頸椎病主要由頸椎間盤及椎間關(guān)節(jié)退變及其繼發(fā)改變引發(fā)，主要包括神經(jīng)根型頸椎病、脊髓型頸椎病、交感型頸椎病及椎動脈型頸椎病，臨床上主要通過X線片、MRI及CT檢查確診，通過非手術(shù)或手術(shù)治療治愈[4-5]。其中脊髓型頸椎病主要采用手術(shù)方式治療，其它絕大部分采用非手術(shù)方式治療。

ACDF是既往臨床上頸椎病患者的主流治療術(shù)式，但由于相鄰節(jié)段退變加速及不融發(fā)生率較高而收到了脊柱外科醫(yī)師的廣泛關(guān)注[6]。單純后路單開門椎板成形術(shù)除了可以有效間接緩解脊髓前方壓迫外，還可以預(yù)防性將后方黃韌帶肥厚等致壓因素切除，給脊髓向后方移行提供空間；但針對混合型頸椎病患者，該術(shù)式無法完全除去對神經(jīng)根的壓迫，有時由于脊髓向后方移動而致使神經(jīng)根過分擴張，進而引發(fā)神經(jīng)根麻痹癥狀[7-8]。本研究中，觀察組采用LF術(shù)式，術(shù)后僅有1例患者出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹，提示LF可有效減少C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生風(fēng)險。LF可以有效解除神經(jīng)根前側(cè)的壓迫及椎間孔狹窄現(xiàn)象，對根性受壓癥狀及鄰近節(jié)段退變具有預(yù)防作用，同時還可保留關(guān)節(jié)活動功能，在混合型頸椎病患者中具有突出的臨床應(yīng)用價值[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時間及頸椎曲度明顯低于對照組，但術(shù)中出血量及JOA下肢感覺改善率明顯高于對照組(P<0.05)，其他指標均無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，提示兩種術(shù)式對髓性癥狀具有相似的緩解效果，而LF術(shù)式操作簡單，故手術(shù)時間短，且頸椎曲度低，解除脊髓受壓癥狀突出[11]。隨訪結(jié)束時觀察組患者NDI評分中提物及開車項目的評分明顯高于對照組(P<0.05)，其他項目均無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，提示兩組術(shù)式在緩解混合型頸椎病患者的根性癥狀方面的臨床效果相近，均可有效改善患者的生活質(zhì)量。觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率(11.6%)明顯低于對照組(28.6%)(χ2=4.850，P=0.03)，提示LF術(shù)式的安全性良好，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。

綜上，混合型頸椎病患者采用LF術(shù)式治療的臨床療效突出，可有效解除脊髓受壓癥狀，且安全性良好。

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