賀于奇，許志強，邱著文，鄭德春

(莆田學院附屬醫(yī)院口腔科，福建 莆田 351100)

根管治療是目前較為普及的一種牙科疾病治療手術，主要應用于治療牙髓病和根尖周病。臨床可通過將根管內(nèi)未感染的失活牙髓或感染壞死牙髓組織去除，并經(jīng)適當消毒后進行嚴密充填，以促進根尖周病變的愈合，防止發(fā)生根尖周病變[1-2]。因不同患者根管解剖系統(tǒng)復雜性、根管微生物的多樣性及根管治療技術推廣情況等因素的影響，目前國際上根管治療成功率為50%～90%，而根管預備則是根管治療成敗的決定因素之一[3]。ProTaper鎳鈦根管擴大系統(tǒng)是目前臨床應用較多且較為新型的一種預備器械，在一定程度上增強了根管預備效果[4]。本課題為觀察分析行根管治療的患者聯(lián)合應用數(shù)字口腔手術顯微鏡與ProTaper進行治療的臨床效果，以探討其在磨牙根管治療中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年8月至2015年8月于莆田學院附屬醫(yī)院行根管治療的120例患者的120顆磨牙為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)表法分為對照組和實驗組，每組各60例。對照組中男性54例，女性66例；年齡28～66歲，平均(49.37±6.39)歲；上頜第一磨牙19顆，第二磨牙20顆，下頜第一磨牙21顆，第二磨牙20顆；治療根管數(shù)目≤3根50顆，>3根10顆，總計治療根管158根。觀察組中男性55例，女性65例；年齡26～68歲，平均(49.81±6.53)歲；上頜第一磨牙20顆，第二磨牙20顆，下頜第一磨牙20顆，第二磨牙20顆；治療根管數(shù)目≤3根49顆，>3根11顆，總計治療根管158根。納入標準：(1)患者均經(jīng)影像學檢查確診為牙體牙髓、根尖周炎[5]；(2)術前經(jīng)X線檢查各組患者磨牙根管形態(tài)基本一致；(3)研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核后批準；(4)無嚴重功能障礙；(5)患者及家屬均自愿參與研究，并簽訂知情同意書。排除標準：(1)患者為牙體牙髓、根尖周炎，牙齒過度松動或牙槽骨已經(jīng)吸收值牙根尖的1/3[6]；(2)各組患者磨牙根管形態(tài)差異明顯；(3)牙髓已經(jīng)破壞；(4)縱折牙；(5)拒絕參與研究；(6)對研究內(nèi)容毫不知情。兩組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

兩組均應用ProTaper進行治療，每套ProTaper配備6根根管矬。方法：常規(guī)開髓，探測根管口，以10號或15號K銼疏通根管，需要拔髓的患牙做拔髓處理。對照組在肉眼下ProTaper根管預備，實驗組在數(shù)字化口腔手術顯微鏡聯(lián)合ProTaper進行根管預備，預備完成后，兩組均采用側(cè)壓法進行根管填充。

1.3 評價標準

記錄兩組器械安全使用次數(shù)、單個根管預備時間和充填時間、根管充填情況、術后疼痛情況，并隨訪至術后2年，評估治療成功率。(1)根管充填質(zhì)量：①適充，根充材料距根尖≤2 mm，根管封閉嚴密；②欠充：根充材料距根尖≥2 mm，或封閉不嚴；③超充：根充材料超出根尖[7]。(2)術后疼痛：應用的Negm標準：1級，無痛；2級，輕微疼痛，對正常咬合與進食無影響；3級，中度疼痛，對日常咬合、進存在明顯影響；4級，重度疼痛，難以進行咬合、進食，患處甚至發(fā)生腫脹[8]。3級和4級評為疼痛。(3)術后隨訪2年，期間不間斷進行觀察指導。成功標準：自覺無癥狀，臨床檢查無陽性表現(xiàn)，磨牙功能良好，X線片顯示根尖無病變或病變范圍明顯變小。失敗標準：患牙有慢性根尖周炎等表現(xiàn)，X線片顯示根尖出現(xiàn)病變無明顯改善或范圍擴大[9]。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 安全使用次數(shù)

經(jīng)觀察，在根管治療期間，實驗組出現(xiàn)器械損害2套，根管矬安全使用次數(shù)為(13.03±0.76)次，對照組出現(xiàn)器械損害3套，根管矬安全使用次數(shù)為(10.23±1.02)次。兩組對比，差異有統(tǒng)計學意義(t=8.108，P=0.001)。

2.2 根管預備及填充時間

實驗組根管預備時間及填充時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組根管預備及填充時間對比

2.3 填充效果

治療后，實驗組填充效果好于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組根管填充效果對比[n(%)]

2.4 疼痛程度

實驗組術后疼痛總發(fā)生率6.67%(4/60)低于對照組的20.00%(12/60)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術后疼痛發(fā)生情況對比[n(%)]

2.5 手術成功率

隨訪2年后，實驗組治療成功58例(96.67%)，失敗2例(3.3%)，對照組治療成功52例(86.67%)，失敗8例(13.33%)，兩組對比差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.927，P=0.048)。

3 討論

自根管治療技術出現(xiàn)以后，根管治療器械材料從不銹鋼發(fā)展至鎳鈦合金。傳統(tǒng)的不銹鋼標準根管預備器械順應性差，針對解剖系統(tǒng)較彎曲細小的根管預備時，難以將根管預備至可進行根充的直徑，或者偏離原根管，無法進行根管預備，以至于難以進行填充操作[10]。而非標準鎳鈦合金彈性模量低，抗扭轉(zhuǎn)及變形能力好，可達到不銹鋼器械的2～3倍，可減少器械在彎曲根管內(nèi)產(chǎn)生的彈力，從而在很大程度上提高根管預備的質(zhì)量，減輕術后疼痛，減少術后并發(fā)癥，且針對治療難度較大的磨牙也具有較高的應用價值[11]。ProTaper鎳鈦根管擴大系統(tǒng)是近年來臨應用較為廣泛的非標準鎳鈦合金根管預備器械，設計較為獨特，在進行根管預備時可提高除牙本質(zhì)速度，并能保持根管的解剖形態(tài)初形[12]。在具備鎳鈦器械柔韌性外，ProTaper具有改良導向尖作用，即每根根管矬有擁有無切削功能的引導尖，避免發(fā)生根管壁過分切割，減少根管預備中臺階、偏移等發(fā)生幾率[13]。且其獨特的可變多錐度及凸三角形橫截面設計，有可增強切削力，提高預備效率。因此，ProTaper被廣泛應用于臨床根管治療中，療效顯著。

但經(jīng)大量臨床實踐研究發(fā)現(xiàn)，ProTaper在臨床應用中存在一些不足之處：(1)錐度較大，增加使用時阻力及醫(yī)生操作的勞動強度[14]；(2)存在器械折斷情況；(3)根管重度彎曲時難以適用；(4)在肉眼下進行易發(fā)生過度預備，致使牙體折裂[15]。肉眼下進行根管治療主要通過手觸感覺、沖洗液顏色及切削出的牙本質(zhì)粉末進行根管預備效果評估確定，其具體效果受醫(yī)生操作能力及臨床經(jīng)驗的限制[16]。同時因根管解剖形態(tài)的復雜性在肉眼下不可見，肉眼下行根管治療存在較高的局限性，難以保證根管清理、充填質(zhì)量，且易發(fā)生根管預備過度，切割較大、根管偏離等情況發(fā)生，導致創(chuàng)傷較大，增加患者痛苦，降低手術成功率。顯微鏡在牙科手術中的應用歷史可追溯到20世紀70年代，美國的Apotheker博士和Jako博士在1978年設計了牙科手術的顯微鏡雛形，于20世紀90年代初，顯微鏡被應用于牙髓病的治療。我國顯微技術起步發(fā)展較晚，至20世紀90年代才應用于牙髓病的診療當中。經(jīng)大量臨床實踐研究發(fā)現(xiàn)，顯微鏡較肉眼可大大提高根管定位效果，但其操作視野在一定程度上減小，影響操作效果，從而影響最終的治療效果[17]。本研究結果顯示，實驗組器械安全使用次數(shù)高于對照組，根管預備及填充時間、術后疼痛發(fā)生率低于對照組，根管填充效果及手術成功率均好于對照組。這說明數(shù)字口腔手術顯微鏡與ProTaper聯(lián)合治療在磨牙根管治療中應用效果顯著，可減少操作疏漏，延長器械使用壽命，提高工作效率，增強填充效果，減少術后疼痛，從而提高最終治療成功率。這可能與本課題采用的Camsight DSS I 數(shù)字口腔手術顯微鏡有關，因Camsight DSS I 數(shù)字口腔手術顯微鏡是一種相對新型的顯微鏡，在保障定位效果的同時，還有效開闊手術視野，提供更清晰有效的視圖，其在根管治療中的優(yōu)點主要體現(xiàn)在以下幾點：(1)Camsight DSS I 數(shù)字口腔手術顯微鏡CCD傳感器特制，分辨率高，在最大限度景深時可接近于三維圖象；(2)在氙氣燈直射下，鏡頭可通過光學和數(shù)字進行雙重變焦，更容易對根管圖像進行觀測；(3)可以直接對磨牙根管細微結構進行觀察，減少操作的不確定性，提高治療質(zhì)量[18]；(4)攝像鏡頭連接臂膀為活節(jié)式，可自如的進行轉(zhuǎn)向，減輕醫(yī)生不健康工作姿勢導致的職業(yè)性關節(jié)肌肉勞損發(fā)生幾率，同時幫助我們觀測到肉眼難以看到的口腔內(nèi)區(qū)域。以上優(yōu)勢均為肉眼觀測難所有這些都是傳統(tǒng)牙科手術顯微鏡或肉眼觀測所無法比擬的，可提高牙髓治療的可視程度，減少ProTaper器械損害及過度預備發(fā)生率，為提高根管治療成功率提供良好供技術保障，同時顯著提高工作效率。

綜上所述，在磨牙根管治療中應用數(shù)字口腔手術顯微鏡與ProTaper聯(lián)合治療效果顯著，可有效延長器械使用壽命，減少資源浪費，提高手術效率，增強根管填充效果，減輕患者術后疼痛發(fā)生率，從而進一步治療手術成功率，避免反復治療。

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