屈晶磊，楊遠征

(1．河北省血液中心成分科，河北 石家莊 050000；2.海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，海南 ?？?570102)

心臟外科手術(shù)是臨床上常見的大型手術(shù)，具有操作時間長、出血量大的特點，多需要進行術(shù)中輸血[1-2]。近年來，臨床血制品應(yīng)用不斷增多、血源緊張，同時異體輸血會增加感染、輸血反應(yīng)、免疫及炎癥反應(yīng)紊亂的并發(fā)癥，因此異體輸血在心臟手術(shù)中的應(yīng)用價值有限?；厥帐阶泽w輸血是新近發(fā)展起來的輸血方式，通過對血液的回收處理能夠即刻為患者提供生物相容性良好、溫度適宜的血液，既能為術(shù)中輸血提供充足血源、緩解血源緊張，又能避免異體輸血所造成的不良反應(yīng)[3-4]。為了明確回收式自體輸血與異體輸血用于心臟手術(shù)的價值，本研究具體分析了回收式自體輸血與異體輸血對心臟手術(shù)患者凝血功能、免疫功能及炎癥因子的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本單位2014年6月至2017年2月接收的74例患者作為研究對象，排除合并凝血功能障礙疾病的患者、合并自身免疫性疾病的患者以及近半年使用過免疫制劑的患者。采用隨機數(shù)表法將入組的74例患者分為兩組，每組各37例。自體組患者接受回收式自體輸血，其中男性23例，女性14例，年齡42～56歲，術(shù)中出血量(1 362±176)mL，手術(shù)時間(3.26±0.52)h，輸血量(462.3±68.3)mL，肝素用量(118.7±20.3)mg；異體組接受異體輸血，其中男性22例，女性15例，年齡40～55歲，術(shù)中出血量(1 391±187)mL，手術(shù)時間(3.35±0.55)h，輸血量(456.1±64.9)mL，肝素用量(120.3±21.3)mg。兩組患者一般資料的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 輸血方法

自體組患者進行回收式自體輸血，具體方法：安裝回收回輸系統(tǒng)并連接管路，手術(shù)過程中利用負壓吸引器將血液回收并儲存在儲血罐內(nèi)，當血液量達到800 mL后血液進入回收機并進行紅細胞自動化洗滌，洗滌后的濃縮紅細胞進入集血袋；術(shù)中及術(shù)后6 h，分兩次將回收的濃縮紅細胞回輸患者體內(nèi)。異體組患者常規(guī)輸注異體成分血。

1.3 臨床指標檢測方法

術(shù)后1 d和術(shù)后5 d時，采集外周血后，在全自動血凝分析儀上測定APTT、TT、PT的水平以及D-D、FDP的含量，在流式細胞儀上測定CD3+CD4+T細胞、CD3+CD8+T細胞、CD16+CD56+NK細胞、TLR2+細胞、TLR4+細胞的含量，在酶標儀上測定sCD40L、CINC-1、TNF-α、IL-6的含量。

1.4 術(shù)后不良反應(yīng)的觀察

術(shù)后觀察兩組患兒發(fā)生不良反應(yīng)低蛋白血癥、切口感染、心臟不良事件的情況，計算不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件錄入數(shù)據(jù)并進行分析，兩組間計量資料的分析采用t檢驗、計數(shù)資料的分析采用卡方檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后1 d與術(shù)后5 d凝血功能指標比較

術(shù)后1 d和術(shù)后5 d時，兩組患者凝血功能指標APTT(s)、TT(s)、PT(s)水平及D-D(mg/L)、FDP(mg/L)含量的分析如下：自體組患者術(shù)后1 d和術(shù)后5 d時APTT、TT、PT水平及D-D、FDP含量與異體組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者術(shù)后1 d和術(shù)后5 d時APTT、TT、PT水平及D-D、FDP含量的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

時間APTTTTPTD-DFDP自體組(n=37) 術(shù)后1d34.6±5.516.4±2.120.3±3.130.7±4.963.6±8.8 術(shù)后5d35.2±5.116.7±2.520.6±2.831.4±5.265.1±9.2異體組(n=37) 術(shù)后1d34.9±6.117.1±2.520.1±2.730.9±5.564.5±7.9 術(shù)后5d35.5±5.416.6±2.221.1±2.931.1±5.864.1±8.6

*P>0.05，自體組與異體組比較。

2.2 兩組患者術(shù)后1 d與術(shù)后5 d免疫功能指標比較

手術(shù)前及術(shù)后1 d和術(shù)后5 d時，兩組患者外周血中免疫功能指標CD3+CD4+T細胞、CD3+CD8+T細胞、CD16+CD56+NK細胞、TLR2+細胞、TLR4+細胞含量的分析如下：手術(shù)前，兩組患者外周血中CD3+CD4+T細胞、CD3+CD8+T細胞、CD16+CD56+NK細胞、TLR2+細胞、TLR4+細胞的含量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1 d和術(shù)后5 d時，兩組患者外周血中CD3+CD4+T細胞、CD3+CD8+T細胞、CD16+CD56+NK細胞的含量均低于手術(shù)前，TLR2+細胞、TLR4+細胞的含量均高于手術(shù)前且自體組患者外周血中CD3+CD4+T細胞、CD3+CD8+T細胞、CD16+CD56+NK細胞的含量顯著高于異體組，TLR2+細胞、TLR4+細胞的含量低于異體組。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后炎癥反應(yīng)指標比較

手術(shù)前及術(shù)后1 d和術(shù)后5 d時，兩組患者血清中炎癥反應(yīng)指標sCD40L(pg/mL)、CINC-1(pg/mL)、TNF-α(ng/mL)、IL-6(ng/mL)含量的分析如下：手術(shù)前，兩組患者血清中sCD40L、CINC-1、TNF-α、IL-6的含量無顯著性差異(P>0.05)；術(shù)后1 d和術(shù)后5 d時，兩組患者血清中sCD40L、CINC-1、TNF-α、IL-6的含量均高于手術(shù)前且自體組患者血清中sCD40L、CINC-1、TNF-α、IL-6的含量低于異體組(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者術(shù)后1 d和術(shù)后5 d時免疫反應(yīng)指標的比較

*P<0.05，自體組與異體組比較；#P<0.05，與手術(shù)前比較。

時間sCD40LCINC-1TNF-αIL-6自體組(n=37) 術(shù)前38.7±6.8 31.7±5.7 7.6±0.9 5.1±0.7 術(shù)后1d64.9±8.3*#57.4±8.8*#12.4±1.9*#7.4±0.9*# 術(shù)后5d59.2±7.8*#40.2±5.9*#10.9±1.3*#6.3±0.8*#異體組(n=37) 術(shù)后39.2±5.9 31.2±5.8 7.8±0.85.0±0.8 術(shù)后1d95.1±11.2#83.1±10.6#18.5±2.4#13.1±1.8# 術(shù)后5d84.2±9.4# 72.9±9.4# 17.1±2.2#11.4±1.7#

*P<0.05，自體組與異體組比較；#P<0.05，與手術(shù)前比較。

2.4 不良反應(yīng)

自體組患者術(shù)后發(fā)生低蛋白血癥4例，切口感染2例，心臟不良事件1例；異體組患者術(shù)后發(fā)生低蛋白血癥5例，切口感染3例，心臟不良事件1例。經(jīng)卡方檢驗，兩組患者術(shù)后低蛋白血癥、切口感染、心臟不良事件的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

異體輸血發(fā)生溶血、過敏等不良反應(yīng)的風險較大，同時也會影響機體的免疫功能和炎癥反應(yīng)[5-6]?；厥帐阶泽w輸血是近年來新發(fā)展起來的輸血方式，自體血液經(jīng)過紅細胞洗滌過濾后的酸性物質(zhì)含量少、2,3-二磷酸甘油酸含量高且鉀離子濃度正常，紅細胞的活力較異體庫存血更好、攜氧能力更強，不僅能夠有效補充血容量，還能糾正缺氧、避免高鉀[7-8]。此外，自體來源的血液具有良好的生物相容性，能夠最大限度的避免溶血、過敏等不良反應(yīng)的發(fā)生[9]?；厥帐阶泽w輸血在骨科手術(shù)的應(yīng)用較為廣泛，包括脊柱手術(shù)、關(guān)節(jié)手術(shù)后均可進行回收式自體輸血[10-11]，但用于心臟手術(shù)輸血的價值尚未見明確報道。

回收式自體輸血的過程需要對紅細胞進行洗滌，該過程會造成凝血因子丟失并在一定程度上影響凝血功能。目前臨床上的回收式自體輸血流程嚴格限制了抗凝劑的使用，能夠有效降低輸血后凝血功能障礙的發(fā)生風險[12]。輸血后凝血功能障礙會造成凝血時間延長，為了明確回收式自體輸血與異體輸血對術(shù)后凝血功能的影響，我們首先對兩組患者的凝血時間進行了比較，結(jié)果顯示：自體組患者術(shù)后1 d和5 d時的APTT、TT、PT與異體組比較均無明顯差異。這說明與異體輸血比較，回收式自體輸血不會對手術(shù)患者的凝血功能造成影響。術(shù)中及術(shù)后的出血會不同程度的造成凝血途徑激活及纖溶系統(tǒng)代償性激活，纖溶系統(tǒng)的激活表現(xiàn)為D-D、FDP等纖溶產(chǎn)物生成增多[13]，我們通過比較兩組患者血清中纖溶產(chǎn)物含量的差異可知，自體組患者術(shù)后1 d和5 d時血清中D-D、FDP的含量與異體組比較均無明顯差異。這就進一步證實回收式自體輸血不會對手術(shù)患者的凝血功能造成顯著影響。

異體輸血的血液成分中含有免疫效應(yīng)物質(zhì)，會引發(fā)機體的排異反應(yīng)并造成機體免疫應(yīng)答改變；而回收式自體輸血的血液來自自體，一方面不含免疫效應(yīng)物質(zhì)、不會引起排斥反應(yīng)，另一方面還能直接對機體的免疫應(yīng)答實現(xiàn)正性調(diào)控[14]。T淋巴細胞和NK細胞是體內(nèi)重要的免疫細胞，手術(shù)創(chuàng)傷以及異體輸血均會影響細胞活力、抑制免疫功能[15]。本研究通過分析兩組患者術(shù)后上述免疫細胞的變化情況可知：自體組患者術(shù)后1 d和術(shù)后5 d時外周血中T細胞及NK細胞的含量顯著高于異體組。與此同時，外周血免疫細胞表面還存在多種模式識別受體，輸血會造成模式識別受體激活并引起炎癥反應(yīng)。TLR2和TLR4是體內(nèi)重要的模式識別受體，能夠通過下游轉(zhuǎn)錄因子NF-kB的活化來激活炎癥反應(yīng)[16]。進一步分析兩組患者術(shù)后免疫分子的變化情況可知：自體組患者術(shù)后1 d和術(shù)后5 d時外周血中TLR2+細胞、TLR4+細胞的含量低于異體組。這說明回收式自體輸血能夠增強術(shù)后T細胞所介導(dǎo)的免疫功能，同時抑制免疫細胞上TLR2、TLR4激活所介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)。

輸血過程中炎癥反應(yīng)的激活與多種輸血相關(guān)臟器損傷密切相關(guān)，TLR2和TLR4通路所介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)能夠通過下游TNF-α、IL-6等炎癥介質(zhì)的高表達來實現(xiàn)。TNF-α、IL-6具有顯著的促炎活性，既能介導(dǎo)組織的損傷、又能引起炎癥反應(yīng)級聯(lián)激活[17-18]。sCD40L、CINC-1是在炎癥反應(yīng)過程中發(fā)揮炎癥細胞趨化作用的細胞因子，前者通過識別受體CD40后能夠招募單核巨噬細胞、淋巴細胞，后者能夠誘導(dǎo)溶酶體酶的釋放并誘導(dǎo)中性粒細胞的浸潤[19]。為了進一步明確兩組患者術(shù)后炎癥反應(yīng)的差異，對血清中上述炎癥反應(yīng)細胞因子的含量進行了分析，結(jié)果顯示：自體組患者術(shù)后1 d和術(shù)后5 d時血清中sCD40L、CINC-1、TNF-α、IL-6的含量顯著低于異體組，說明回收式自體輸血對術(shù)后炎癥反應(yīng)的激活具有一定抑制作用，炎癥細胞因子的分泌較少。

綜上，回收式自體輸血用于心臟手術(shù)不會對凝血功能造成顯著影響，并且能夠較異體輸血更為有效地改善免疫功能、抑制炎癥反應(yīng)。

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