董博，秋爽

(首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院急診科，北京 100038)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死，患者臨床多表現(xiàn)為持久的劇烈胸骨后疼痛、心律失常、發(fā)熱、實驗室檢測異常、心電圖進行性改變等癥狀體征，且休息或服用硝酸酯類藥物仍不能有效緩解，具有起病急、進展快等特點，嚴重時可危及患者生命[1-2]。目前醫(yī)學上普遍認為患者發(fā)病12 h內(nèi)的ST段抬高型AMI患者應積極接受經(jīng)皮冠狀動脈治療(percutaneous coronary intervention，PCI)治療，通過球囊擴張堵塞冠狀動脈血管和置入支架處理，是AMI最有效、最安全的治療手段[3]。但臨床中仍有部分患者PCI術(shù)后出現(xiàn)心源性休克等不良事件，預后康復差，甚至導致住院期死亡。如何有效預測評估AMI患者PCI術(shù)后的預后情況成為臨床關(guān)注的熱點[4]。膽紅素主要由血紅蛋白分解而來，常作為肝膽疾病的監(jiān)測參考指標，但近些年來國內(nèi)外有研究[5-6]發(fā)現(xiàn)膽紅素具有防止脂質(zhì)和抗氧化作用，其含量表達可能參與AMI的病理生理變化過程，其濃度變化和AMI患者預后的內(nèi)在關(guān)系尚需臨床進一步探討?；谏鲜霰尘伴_展本次研究，旨在深入分析血清膽紅素在AMI患者PCI術(shù)后的預后評估價值，為臨床優(yōu)化治療、改善患者預后提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院急診科2015年1月至2017年5月救治的120例AMI患者設(shè)為觀察組，均在發(fā)病12 h內(nèi)接受PCI治療。其中男性74例，女性46例；年齡42～73歲，平均(57.8±10.3)歲；梗死部位：前壁56例，下壁29例，側(cè)壁15例，右壁12例，后壁8例；合并高血壓52例，糖尿病29例，高血脂25例；心功能Killip分級：I級34例，II級45例，III級28例，IV級14例；吸煙51例，飲酒62例。選取同期來院體檢的30例同齡人作為對照組，其中男性17例，女性13例；年齡41～70歲，平均(57.2±10.1)歲；吸煙14例，飲酒15例。本次研究經(jīng)院倫理委員會審核批準，且兩組在性別、年齡、吸煙飲酒方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準

(1)所有AMI患者均嚴格按照中華醫(yī)學會心血管病分會、中華心血管病雜志編輯委員會、中國循環(huán)雜志編輯委員會聯(lián)合制定的《急性心肌梗死診斷和治療指南》相關(guān)標準[7](2001版)確診；(2)胸痛發(fā)作時間≤12 h；(3)AMI患者年齡≤75歲；(4)無PCI術(shù)和阿司匹林等相關(guān)藥物禁忌證；(5)對本次研究知情并簽署知情同意書。

1.3 排除標準

(1)患有嚴重肝膽、腎、肺等器質(zhì)性病變或合并其他惡性腫瘤者；(3)房顫、束支傳導阻滯者；(3)入院前2個月服用過影響膽紅素代謝的相關(guān)藥物，如利血平等；(4)精神意識障礙或全身機體條件較差者。

1.4 方法

所有AMI患者PCI術(shù)次日清晨抽取空腹靜脈血5 mL，常規(guī)離心提取血清標本，用改良重氮法檢測AMI患者的總膽紅素(total bilirubin，TBIL)、直接膽紅素(direct bilirubin，DBIL)、間接膽紅素(indirect bilirubin，IBIL)和收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、空腹血糖(FBG)水平，檢測儀器均為美國雅培ALCYON300型全自動生化檢測儀，嚴格按照說明書操作，對照組檢測方法同上。

1.5 觀察指標

(1)比較AMI患者和對照組血清膽紅素及血壓、血脂、血糖指標水平；(2)觀察AMI患者PCI術(shù)后不良事件發(fā)生情況，并將其分為事件組和非事件組，比較兩組血膽紅素水平。AMI不良事件：患者PCI術(shù)后1個月內(nèi)出現(xiàn)心功能不全、心源性休克或心動過速等。(3)PCI術(shù)后通過門診復診、電話等隨訪6個月，根據(jù)AMI組患者的生存情況，將其分為死亡組和生存組，比較兩組血清膽紅素水平差異。(4)分析AMI患者PCI術(shù)后死亡的危險影響因素。

1.6 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 觀察組和對照組血清膽紅素表達比較

本研究無中途退出或脫落病例。兩組SBP、DBP、FBG、DBIL比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；但AMI患者血清TBIL、IBIL均較對照組低，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 觀察組和對照組血清膽紅素及血壓血糖檢測比較

2.2 不良事件組和事件組檢測指標比較

PCI術(shù)后1個月內(nèi)不良事件發(fā)生率為40.83%(49/120)，其中嚴重心功能不全16例，室性心動過速13例，二度II型或三度房室傳導阻滯8例，心源性休克7例，死亡5例。不良事件組血清TBIL、IBIL表達分別較非事件組顯著較低，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

組別例數(shù)TBIL(mmol/L)DBIL(mmol/L)IBIL(mmol/L)不良事件組4913.4±2.34.0±1.29.4±2.8非事件組7114.6±2.14.1±1.410.7±2.6t值2.9590.4072.609P值<0.05>0.05<0.05

2.3 死亡組和生存組血清膽紅素表達比較

所有AMI患者均成功隨訪，截至隨訪期末死亡率為10.83%(13/120)。死亡組血清TBIL、IBIL表達分別較生存組顯著較低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

組別例數(shù)TBIL(mmol/L)DBIL(mmol/L)IBIL(mmol/L)死亡組1312.3±2.64.0±1.49.1±2.5生存組10715.1±2.34.1±1.311.2±2.2t值4.0870.2603.203P值<0.01>0.05<0.01

2.4 AMI患者PCI術(shù)后死亡Logistic 回歸分析

將AMI患者PCI術(shù)后隨訪期內(nèi)死亡記為因變量(1,0)，將患者性別、年齡、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、高血脂、病變部位、PCI術(shù)后不良事件、血清TBIL、DBIL、IBIL指標等作為協(xié)變量，進行多元逐步回歸分析。校正AMI患者性別、年齡、吸煙飲酒、合并疾病、病變部位等因素后，結(jié)果顯示血清TBIL、IBIL表達是AMI患者PCI術(shù)后死亡的獨立危險因素(OR=1.158、1.473，均P<0.05)，見表4。

表4血清膽紅素表達與AMI患者PCI術(shù)后死亡Logistic回歸分析

自變量b值SE值EXP(b)95%CIP值TBIL0.8260.3591.5471.024-2.5870.026IBIL0.0570.0281.0491.005-1.0230.035

3 討論

AMI作為臨床常見的急危重癥型心血管系統(tǒng)疾病，發(fā)病多與暴飲暴食、過勞、便秘、激動、寒冷刺激及吸煙、大量飲酒等誘導因素有關(guān)[8]。AMI患者冠狀動脈多有不同程度粥樣硬化狹窄，當粥樣斑塊破裂時，血液內(nèi)血小板于破裂斑塊表面進行聚集形成血栓，對冠狀動脈管腔造成突然性阻塞，引起心肌缺血壞死，嚴重危害患者生命安全[9]。血清膽紅素作為人體內(nèi)鐵卟啉類化合物重要分解產(chǎn)物，為人體內(nèi)衰老的紅細胞裂解釋放的血紅蛋白產(chǎn)生，主要包括DBIL、IBIL，其中IBIL能經(jīng)血液運到肝臟，經(jīng)肝細胞相關(guān)作用可生成一定量的DBIL[10]。有研究[11]指出血清膽紅素水平與管狀動脈粥樣硬化存在密切相關(guān)性，而血清膽紅素表達水平減少為誘發(fā)心血管疾病的主要因素之一，血清膽紅素水平降低能增加冠心病發(fā)生風險，且血清膽紅素表達水平越低，冠狀動脈粥樣硬化的程度越嚴重，提示血清膽紅素濃度表達可作為心血管疾病評估療效及預后的監(jiān)測指標。

本研究顯示AMI患者PCI術(shù)后血清TBIL、IBIL分別顯著低于對照組(P<0.05)，認為血清膽紅素屬于有效的抗脂質(zhì)氧化及抗氧化物質(zhì)，于LDL氧化過程中能形成相關(guān)過氧化物OX-LDL，為血清膽紅素減少AMI發(fā)生的主要機制[12]。兩組DBIL表達差異并不明顯，分析原因可能與DBIL和血蛋白結(jié)合不如IBIL充分，抗氧化作用相對較弱有關(guān)[13]。本組PCI術(shù)后不良事件發(fā)生率為40.83%，結(jié)果顯示不良事件組的血清TBIL、IBIL表達均低于非事件組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示AMI患者血清膽紅素水平對PCI術(shù)后病情轉(zhuǎn)歸具有一定預測作用，濃度越低，不良事件發(fā)生風險越大，和文獻報道[14]相吻合。血清膽紅素能降低補體活性，對補體參與的有關(guān)免疫反應、炎癥反應進行抑制，使斑塊穩(wěn)定性增強，強化血紅素相關(guān)降解物釋放、產(chǎn)生，進而抑制動脈粥樣硬化，有效降低了PCI術(shù)后不良事件的發(fā)生風險[15]。

本組PCI術(shù)后短期隨訪6個月顯示死亡率為10.83%，死亡組血清TBIL、IBIL表達均顯著低于生存組(P<0.05)，和研究[16]結(jié)論相一致。這提示血清TBIL、IBIL水平與AMI患者預后生存存在相關(guān)性，血清膽紅素表達水平越低，患者治療預后效果可能越差。Logistic 回歸分析顯示TBIL、IBIL均是AMI患者PCI術(shù)后死亡的獨立危險因素(OR=1.158、1.473)，有報道[17]指出低膽紅素為心絞痛患者經(jīng)PCI術(shù)治療后導致長期預后效果欠佳的主要因素之一，且膽紅素水平為判斷心絞痛危險分層的重要工具，所以PCI提高血清膽紅素水平為減少冠心病病發(fā)的主要手段之一。

本次研究也存在些許不足：(1)研究準備較為倉促，樣本量較??；(2)本研究缺乏對血清膽紅素與AMI患者PCI術(shù)后冠狀病變程度的相關(guān)性探討。但總的說來，血清膽紅素水平變化和AMI患者病情預后密切相關(guān)，AMI患者PCI術(shù)后積極監(jiān)測血清TBIL、IBIL濃度表達，有利于量化了解患者的病情轉(zhuǎn)歸和心血管不良事件情況，為臨床評估預后死亡風險提供重要依據(jù)。

參考文獻

[1] 侯琳琳，王邦寧，高潮，等.急性心肌梗死患者血漿NT-proBNP水平與心肌壞死程度及近期預后的關(guān)系[J].浙江醫(yī)學，2016，38(7)：479-481.

[2] 浦春，陶青松，朱翔，等.三種心肌損傷標志物在急性心肌梗死早期診斷中的應用價值[J].中國臨床藥理學與治療學，2017，22(1)：82-86.

[3] Poh KK,Xu X,Chan MY,etal.Safety of combination therapy with milrinone and esmolol for heart protection during percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction[J].Eur J Clin Pharmacol,2014,70(5):527-530.

[4] 楊忠路，王輝山，劉濤，等.心肌壞死標志物聯(lián)合檢測對急性心肌梗死早期診斷及鑒別的價值[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2015，15(11)：2086-2088.

[5] 郭林.β受體阻滯劑治療急性心肌梗死支架術(shù)后交感風暴的臨床體會[J].實用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2014，14(11)：56-57.

[6] 張文友.血清hs-cTnT、Myo及NT-proBNP聯(lián)合檢測在急性心肌梗死中的診斷價值[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(15)：1877-1879.

[7] 中華醫(yī)學會心血管病學分會.急性心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2001,29(12):710-725.

[8] 李紅，張海玲，張瑩.血清心肌酶譜、肌鈣蛋白Ⅰ、肌紅蛋白與腦鈉肽的聯(lián)合檢測對臨床診斷急性心肌梗死的意義[J].標記免疫分析與臨床，2017，24(2)：167-170.

[9] Khademi F,Mohammadi M,Kiani A,etal.Efficient conjugation of aflatoxin M1 with bovine serum albumin through aflatoxin M1-(O-carboxymethyl) oxime and production of anti-aflatoxin M1antibodies[J].Jundishapur J Microbiol,2015,8(4):187-191.

[10] 龍琴，肖維雷，葉紫，等.高敏肌鈣蛋白I、肌酸激酶同工酶及超敏C-反應蛋白在急性心肌梗死診斷中的價值分析[J].標記免疫分析與臨床，2016，23(3)：289-323.

[11] Volpi A,Cavalli A,Turato R,etal.Incidence and short-term prognosis of late sustained ventricular tachycardia after myocardial infarction:Results of the Gruppo Italianoper lo Studio della Sopravvivenza nell Infarto Miocardico(GISSI-3) Data Base [J].AM HeartJ,2016,142(1):87-92.

[12] 謝亞芹，趙娟，李秀華，等.福辛普利對慢性心力衰竭大鼠心肌細胞凋亡及相關(guān)基因表達的影響[J].中國循環(huán)雜志，2016，31(3)：285-288.

[13] 竇艷華，王雪鷹，苑春慧，等.自體骨髓單個核細胞移植治療糖尿病重癥下肢動脈硬化閉塞癥的隨訪研究[J].中國修復重建外科雜志，2015，29(7)：893-898.

[14] 雷剛，邱健，肖華，等.急性心肌梗死患者血漿致動脈硬化指數(shù)、血尿酸水平的變化及臨床意義[J].臨床軍醫(yī)雜志，2013，41(4)：334-337.

[15] Er F,Erdmann E,Nia AM,etal.Esmolol for tight heart rate control in patients with STEMI:Design and rationale of the beta-blocker in acute myocardial infarction (BEAT-AMI) Trial[J].Int J Cardiol,2015,190(6):351-352.

[16] 漆丹平.探討血清缺血修飾白蛋白和肌紅蛋白聯(lián)合檢測對急性心肌梗死早期診斷的臨床價值[J].中國實驗診斷學，2017，21(4)：595-597.

[17] 王德良，李然.急性心肌梗死聯(lián)合檢測血尿酸、cTnI、cTnT、BNP對后期心力衰竭診斷的臨床意義[J].河北醫(yī)藥，2017，39(10)：1530-1532，1535.