文鶴齡，魏薪，梁中書

(1.電子科技大學(xué)附屬醫(yī)院·四川省人民醫(yī)院心臟內(nèi)科，四川 成都 610072； 2.四川大學(xué)華西醫(yī)院心臟內(nèi)科，四川 成都 610041； 3.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院心臟內(nèi)科，湖南 長沙 410013)

風(fēng)濕性心臟病(rheumatic heart disease，RHD)是由乙型溶血性鏈球菌感染所致風(fēng)濕熱活動(dòng)，累及心臟瓣膜而造成的瓣膜損害，常常以瓣膜增厚、黏連、纖維化、鈣化為主要病理改變。風(fēng)濕性心臟病最易累及二尖瓣，其次為主動(dòng)脈瓣。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，以及抗生素的廣泛運(yùn)用，我國的風(fēng)濕性心臟病發(fā)病率較前降低，但由于瓣膜的損害具有年齡延遲的現(xiàn)象，因此仍然是我國心血管疾病中造成心力衰竭的主要病因之一。二尖瓣狹窄作為風(fēng)濕性心臟病的主要類型，手術(shù)治療方法主要包括外科開胸及內(nèi)科介入治療。經(jīng)皮二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)作為一種微創(chuàng)治療，僅僅針對(duì)單純二尖瓣狹窄不伴有明顯反流且瓣膜彈性尚好的患者，因此并不適用于大多數(shù)患者[1]。人工二尖瓣機(jī)械瓣膜置換術(shù)在現(xiàn)在及今后相當(dāng)長時(shí)期內(nèi)依然是二尖瓣狹窄患者主要的治療手段[2]。理想的人工二尖瓣機(jī)械瓣需較好模擬生理的二尖瓣特征，即較低的跨瓣壓差、單向血流的確保以及良好的血液相容性。當(dāng)二尖瓣狹窄患者接受人工機(jī)械瓣置換后，病理性的機(jī)械梗阻得到有效的解除，左心房形態(tài)的改變以及左心血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的改變是評(píng)價(jià)左心功能的重要指標(biāo)[3]。本研究旨在應(yīng)用彩色多普勒超聲全面定量評(píng)價(jià)二尖瓣狹窄患者接受人工機(jī)械瓣置換后左房及心功能的變化，為未來機(jī)械瓣及手術(shù)決策評(píng)價(jià)提供有價(jià)值的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2012年12 月至2015年12 月在華西醫(yī)院、湘雅三醫(yī)院行單純二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)患者且在1年后進(jìn)行超聲心動(dòng)圖隨訪的58例患者納入研究，其中男性21例，女性37例，年齡29～63歲，平均(48.36±9.65)歲。術(shù)前為心房顫動(dòng)心律者46例，竇性心律者12例；NYHA心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)45例。本研究排除了二尖瓣反流為主患者以及合并其他瓣膜嚴(yán)重病變患者(如主動(dòng)脈瓣中度以上狹窄、主動(dòng)脈瓣中度以上反流、三尖瓣中度以上反流等)。

1.2 檢查方法

所有患者分別于術(shù)前1周、術(shù)后≥1 年行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查，采用Philips iE33 型、Philips EPIQ 7C型、Toshiba SSH-880A型彩色超聲診斷儀，檢查時(shí)連接同步心電圖。二維及M 型超聲心動(dòng)圖檢測(cè)指標(biāo)包括：左心房徑(LA) 、左心室徑(LV)、右心房徑(RA) 、右心室徑(RV) 、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF) 、左心室縮短分?jǐn)?shù)(LVFS)；多普勒超聲心動(dòng)圖檢測(cè)指標(biāo)包括：二尖瓣有效瓣口面積(EOAmv)以及二尖瓣E峰血流速度(Emv)；左心房流體力學(xué)檢測(cè)指標(biāo)包括：左心房面積(LAA)、左心房容積(LAV)、二尖瓣平均跨瓣壓差(MPGmv)、二尖瓣速度時(shí)間積分(VTImv)、二尖瓣壓力降半時(shí)間(PHTmv)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 瓣膜置換術(shù)前后二維及M 型超聲心動(dòng)圖檢測(cè)指標(biāo)比較

患者術(shù)后1年復(fù)查的各房室內(nèi)徑比較：LA顯著低于術(shù)前測(cè)值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) ，LV、RA及RV手術(shù)前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。此外，反映左心功能的指標(biāo)：EF及FS在瓣膜置換術(shù)前后比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

測(cè)值術(shù)前術(shù)后t值P值LA(mm)52.64±11.7848.27±11.172.0550.042LV(mm)48.67±5.1546.93±5.111.8280.070RA(mm)45.76±8.0245.52±8.360.1590.874RV(mm)20.40±2.7619.67±2.971.360.176EF(%)64.93±5.2564.22±9.080.5130.609FS(%)34.50±4.7535.23±6.82-0.6650.507

2.2 瓣膜置換術(shù)前后多普勒超聲心動(dòng)圖檢測(cè)指標(biāo)比較

與術(shù)前相比，二尖瓣有效瓣口面積(EOAmv)由術(shù)前的(1.06±0.26)cm2增長為(2.34±0.52)cm2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，二尖瓣E峰血流速度(Emv)手術(shù)前后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

2.3 瓣膜置換術(shù)前后左心房流體力學(xué)檢測(cè)指標(biāo)比較

與術(shù)前相比，左心房面積(LAA)由術(shù)前的(38.70±15.39)cm2降低為(32.37±11.57)cm2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，左心房容積(LAV)由術(shù)前的(169.07±84.05)mL降低為(131.48±62.71)mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。二尖瓣平均跨瓣壓差(MPGmv)、二尖瓣速度時(shí)間積分(VTImv)、二尖瓣壓力降半時(shí)間(PHTmv)均較術(shù)前明顯減小(P<0.05)，見表2。

3 討論

二尖瓣狹窄是風(fēng)濕性心臟病最主要的病理類型，二尖瓣狹窄患者早期因處于代償期并不出現(xiàn)明顯癥狀，但仔細(xì)聽診大多數(shù)患者均能查及心尖部舒張期雜音。隨著病變的逐漸進(jìn)展，以及狹窄的進(jìn)一步加重，患者會(huì)開始出現(xiàn)心累氣促、心悸乏力以及下肢水腫等癥狀。從病理生理學(xué)機(jī)制上分析，二尖瓣狹窄患者由于舒張期血流回流左室受阻，左房壓力負(fù)荷較健康人群顯著增加。在代償期，心肌纖維通過增粗、肥大，增加心房收縮力，以維持有效的左室充盈。然而隨著二尖瓣狹窄的進(jìn)一步加重或者長時(shí)間高負(fù)荷的運(yùn)轉(zhuǎn)，左房心肌纖維逐漸過度拉長及纖維化，收縮力日益減弱，不能保證充分有效的左室前負(fù)荷[4]。同時(shí)，由于心肌重構(gòu)導(dǎo)致的電重構(gòu)的發(fā)生，患者的竇性心律常常不能維持，轉(zhuǎn)而發(fā)生持續(xù)性房顫，進(jìn)一步加重心功能不全[5-6]。

二尖瓣狹窄患者在術(shù)前由于機(jī)械性狹窄的存在，左房的大小及容積不能準(zhǔn)確反映左室充盈壓高低即左室舒張功能，但能夠間接的反映二尖瓣狹窄的程度及持續(xù)的時(shí)間[7-8]。在機(jī)械瓣膜置換術(shù)后，由于機(jī)械狹窄的解除，左房形態(tài)的改變能夠相對(duì)的體現(xiàn)左心室充盈壓高低即左室舒張功能[9]。有研究提示：左房的形態(tài)受患者心率、呼吸等因素干擾的可能性小，與評(píng)價(jià)左室舒張功能的其他指標(biāo)如：二尖瓣口多普勒血流頻譜形態(tài)、二尖瓣環(huán)組織多普勒運(yùn)動(dòng)速度等相比,具有更好的穩(wěn)定性[10]。研究顯示：患者術(shù)后1年復(fù)查左心房徑(LA)顯著低于術(shù)前測(cè)值，左心房面積(LAA)由術(shù)前的(38.70±15.39)cm2降低為(32.37±11.57)cm2，左心房容積(LAV) 由術(shù)前的(169.07±84.05)mL降低為(131.48±62.71)mL，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這些結(jié)果提示：二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后，機(jī)械梗阻解除，左心房壓力負(fù)荷顯著降低，有利于左室舒張功能的改善[11-12]。由于單純的二尖瓣狹窄常常不會(huì)累及左室的功能，因此本研究也顯示：LV的內(nèi)徑、EF、FS等指標(biāo)在患者術(shù)前均未見明顯異常，術(shù)后與術(shù)前相比，也未見明顯差異。

二尖瓣人工機(jī)械瓣能夠較好的改善異常的左心血流動(dòng)力學(xué)，研究顯示：二尖瓣有效瓣口面積(EOAmv)術(shù)后明顯增大， 從而有效的降低了二尖瓣平均跨瓣壓差(MPGmv)、二尖瓣壓力降半時(shí)間( PHTmv) 以及二尖瓣速度時(shí)間積分(VTImv) 。因此認(rèn)為二尖瓣人工機(jī)械瓣具有良好的血流動(dòng)力學(xué)改善效果[13]。但本研究也提示：術(shù)后患者的二尖瓣有效瓣口面積(EOAmv)與正常人群相比，并未完全正常，二尖瓣E峰血流速度(Emv)偏快，提示人工瓣膜依然有輕度的狹窄。因此對(duì)術(shù)后的患者，需要定期進(jìn)行超聲心動(dòng)圖的隨訪，特別關(guān)注左心房大小、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的恢復(fù)以及心功能情況，結(jié)合藥物干預(yù)，更好的改善和維護(hù)心臟良好的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，以期改善患者的長期預(yù)后。

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