羅曉舟，唐純志

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州 510000)

肩周炎是一種以肩關(guān)節(jié)周圍疼痛及活動受限為主癥的常見疾病。臨床一般分為早期、黏連期及晚期，嚴重影響患者的生活生存質(zhì)量[1-2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用解熱鎮(zhèn)痛藥為主配合運動、物理療法，嚴重者采用手術(shù)治療，但皆存在一定副作用。針刺療法是中醫(yī)臨床常用治療手段，臨床研究證實其止痛效果良好，其鎮(zhèn)痛機制可能為提高痛閾從而達到止痛的目的[3]。

《靈樞·九針十二原》曰：“刺之要，氣至而有效。[4]”《標幽賦》言：“氣速至而速效，氣遲至而不治?！盵5]循經(jīng)傳導(dǎo)效應(yīng)指針刺得氣后，針感沿經(jīng)絡(luò)循行路徑由針刺部位向遠端擴散的過程?，F(xiàn)有研究表明，該現(xiàn)象具有相應(yīng)物質(zhì)基礎(chǔ)[6]，是針刺療效的影響因素之一。因此可以認為，循經(jīng)傳導(dǎo)效應(yīng)的出現(xiàn)與否與針刺治療結(jié)果的好壞存在密切關(guān)聯(lián)。

本研究采用前瞻性隊列研究方法，討論循經(jīng)傳導(dǎo)效應(yīng)與針刺治療本病療效的相關(guān)性。擬采用傾向性評分匹配法對各組患者進行匹配，以期得到組間協(xié)變量相對均衡的樣本。筆者假設(shè)激發(fā)循經(jīng)傳導(dǎo)效應(yīng)是針刺治療本病取得良好療效的關(guān)鍵因素，為驗證這一設(shè)想設(shè)計試驗及結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年11月至2016年12月來自廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科門診收治的肩周炎患者。初步納入109例受試者，根據(jù)實際操作中循經(jīng)傳導(dǎo)現(xiàn)象的有無，將受試者分為普通針刺組62例，循經(jīng)傳導(dǎo)組47例。

表1、2顯示，通過SPSS 21.0的PSM功能對2組患者進行匹配，以保證組間基線資料的均衡性。這一方法的主要思想是通過邏輯回歸將各組干預(yù)措施設(shè)置為因變量，并將各種協(xié)變量設(shè)為自變量，采用1∶1或者1∶n(本研究1∶1)最近鄰居匹配法，結(jié)合卡鉗值(本研究取0.15)，本研究最終獲得39對患者成功匹配。其年齡、病程、視覺模擬評分(VAS)、Michael fees肩關(guān)節(jié)功能評分、ADL日常生活活動能力量表匹配后經(jīng)成組t檢驗均達到基線一致標準(P>0.05)。

表1 2組肩周炎患者匹配前基線資料比較

表2 2組肩周炎患者匹配后基線資料比較

1.2 診斷標準

采用國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]設(shè)立的肩周炎診斷依據(jù)為標準。

1.3 納入標準

符合診斷標準；年齡30～70歲；接受本課題治療方法并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

患有其他系統(tǒng)嚴重疾病者；近期進行過相關(guān)治療者；運動功能障礙不能配合本研究治療方法者；中途退出者。

1.5 干預(yù)手段

2組均采用中渚穴單穴，得氣后運動肩關(guān)節(jié)，其中循經(jīng)傳導(dǎo)組常規(guī)消毒后采用環(huán)球牌0.30×25 mm毫針速刺破皮后針向肘關(guān)節(jié)方向進針0.7～0.8寸，使針感向肘關(guān)節(jié)傳導(dǎo)，完成后囑患者屈伸、內(nèi)收、外鎮(zhèn)、旋內(nèi)、旋外、環(huán)轉(zhuǎn)肩關(guān)節(jié)總計15 min。普通針刺組采用相同的針刺手法，但不追求針感的循經(jīng)傳導(dǎo)，完畢后同樣活動15 min，2組患者平均每日治療1次，共治療2周。

1.6 結(jié)局指標及療效標準

視覺模擬評分(VAS)評價痛覺，Michael fees肩關(guān)節(jié)功能評分評價患者肩關(guān)節(jié)功能，ADL日常生活活動能力量表評價患者生活活動能力。

采用《中醫(yī)病證診斷療效標準》肩周炎相關(guān)療效評定指標。治愈: 肩關(guān)節(jié)疼痛癥狀消失，活動自如，上臂上舉≥150°，前伸≥90°，外展≥90°，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，肌肉萎縮基本恢復(fù)；顯效: 肩關(guān)節(jié)疼痛癥狀消失或偶有酸痛，上臂上舉≥130°，前伸≥75°，外展≥75°，肩關(guān)節(jié)功能基木恢復(fù)正常，肌肉萎縮有所好轉(zhuǎn)；有效: 肩關(guān)節(jié)疼痛癥狀減輕，上臂上舉≥110°，前伸>60°，外展>60°，肩關(guān)節(jié)活動范圍增大；無效: 肩關(guān)節(jié)疼痛癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，上臂上舉、前伸和外展運動改善之和≤30。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后VAS評分比較

表3顯示，治療前2組患者VAS評分經(jīng)成組樣本t檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-0.6162，P=>0.05)，具有可比性。普通針刺組患者治療前后VAS評分經(jīng)配對樣本t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=8.3281，P<0.05)，可認為普通針刺療法對肩周炎患者VAS評分疼痛改善具有療效。循經(jīng)傳導(dǎo)組患者治療前后VAS評分經(jīng)配對樣本t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=16.3，P<0.05)，可認為循經(jīng)傳導(dǎo)針刺療法對肩周炎患者VAS評分疼痛改善具有療效。2組患者治療前后差值經(jīng)成組樣本t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-5.3545，P<0.05)，可認為循經(jīng)傳導(dǎo)針刺療法對于肩周炎患者VAS評分疼痛改善優(yōu)于普通針刺組。

表3 2組患者治療前后VAS評分比較

注：與本組治療前比較：1)P<0.05；與普通針刺組比較：2)P<0.05

2.2 2組患者治療前后Michael fees 評分比較

表4顯示，治療前2組患者Michael fees 評分經(jīng)成組樣本t檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.5062，P>0.05)，未有可比性。普通針刺組患者治療前后Michael fees 評分經(jīng)配對樣本t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-18.3541，P<0.05)，可認為普通針刺療法對肩周炎患者Michael fees 評分肩關(guān)節(jié)功能改善具有療效。循經(jīng)傳導(dǎo)組患者治療前后Michael fees 評分經(jīng)配對樣本t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-14.04，P<0.05)，可認為循經(jīng)傳導(dǎo)針刺療法對肩周炎患者Michael fees 評分肩關(guān)節(jié)功能改善具有療效。2組患者治療前后差值經(jīng)成組樣本t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.0138，P<0.05)，可認為循經(jīng)傳導(dǎo)針刺療法對于肩周炎患者Michael fees 評分肩關(guān)節(jié)功能改善優(yōu)于普通針刺組。

表4 2組患者治療前后Michael fees 評分比較

注：與本組治療前比較：1)P<0.05；與普通針刺組比較：2)P<0.05

2.3 2組患者治療前后ADL日常生活活動能力評分比較

表5顯示，治療前2組患者ADL日常生活活動能力評分經(jīng)成組樣本t檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-1.0384，P>0.05)，未有可比性。普通針刺組患者治療前后ADL評分經(jīng)配對樣本t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-9.3155，P<0.05)，可認為普通針刺療法對肩周炎患者ADL評分日常生活活動能力改善具有療效。循經(jīng)傳導(dǎo)組患者治療前后ADL評分經(jīng)配對樣本t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-7.987，P<0.05)，可認為循經(jīng)傳導(dǎo)針刺療法對肩周炎患者ADL評分日常生活活動能力改善具有療效。2組患者治療前后差值經(jīng)成組樣本t檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.9079，P>0.05)，故尚不能認為循經(jīng)傳導(dǎo)針刺療法對于肩周炎患者ADL評分日常生活活動能力改善優(yōu)于普通針刺組。

表5 2組患者治療前后ADL日常生活活動能力評分比較

注：與本組治療前比較：1)P<0.05

2.4 臨床療效

表6顯示，2組臨床療效分布經(jīng)兩樣本Mann-Whitney秩和檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(z=-0.951，P>0.05)，故尚不能認為2組患者治療后臨床療效分布存在差異。

表6 2組患者臨床療效分布[例(%)]

2.5 隨訪及復(fù)發(fā)

表7顯示，2組患者治療結(jié)束6個月后進行電話隨訪，復(fù)發(fā)率經(jīng)卡方檢驗差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.7712，P<0.05)，故可認為循經(jīng)傳導(dǎo)針刺療法治療肩周炎的復(fù)發(fā)率低于普通針刺組。

表7 隨訪及復(fù)發(fā)情況

注：χ2=4.7712，P<0.05

3 結(jié)果

本病屬于中醫(yī)“痹癥”范疇?！秲?nèi)經(jīng)》言：“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也?！薄镀諠健贰豆沤襻t(yī)鑒》等延續(xù)這一思路，認為本病發(fā)生多由于外邪凝滯于局部所致。而《類證治裁》[8]則云：“中年以后，因氣血不足肝腎虧損，筋失濡養(yǎng)，風(fēng)寒侵襲，經(jīng)絡(luò)痹阻，營衛(wèi)氣血不暢，肩部正邪相搏發(fā)為疼痛”，提出肝腎虧虛及年老氣血不足亦是本病的病因之一。肩周炎帶來上肢功能障礙的影響，使患者生活質(zhì)量明顯下降。

本研究選取中渚穴單穴，中渚穴為手少陽三焦經(jīng)的腧穴，有“耳脈”之稱，其性屬木而又木生火。另外，本穴亦為三焦經(jīng)之母穴。《難經(jīng)》有云：“三焦者，水谷之道路，氣之所始終也。[9]”由此可知，三焦經(jīng)為氣血運行的重要途徑，針刺該經(jīng)穴位可以調(diào)整人體氣機，對于氣滯所產(chǎn)生的疾病有著良好的療效。所謂“經(jīng)脈所過，主治所及”，該穴對三焦經(jīng)所循行的肩關(guān)節(jié)、頸項部具有良好的調(diào)節(jié)作用。有研究表明，針刺該穴具有興奮顳上回、顳橫回及大腦中央前回的效用，對運動功能有著良好的調(diào)節(jié)作用[10]。另有研究表明，該穴亦能調(diào)節(jié)小腦皮質(zhì)所接受的慢痛信息C類傳導(dǎo)纖維[11]，符合古代文獻所記載該穴解痙止痛、通利關(guān)節(jié)的臨床功效。

循經(jīng)傳導(dǎo)效應(yīng)是“得氣”的最高表現(xiàn)，指針刺操作中針感沿著經(jīng)絡(luò)循行傳導(dǎo)和擴散?，F(xiàn)有研究表明，循經(jīng)傳導(dǎo)效應(yīng)存在著客觀的細胞及分子層面物質(zhì)基礎(chǔ)，胞膜上的L型電壓門控鈣通道蛋白在針刺后開放，鈣離子內(nèi)流、細胞膜內(nèi)電位升高，從而引起一系列物質(zhì)能量代謝，進而引起細胞間依次傳導(dǎo)可能是循經(jīng)傳導(dǎo)效應(yīng)的發(fā)生機制[12]。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過PSM均衡后2組患者間各項指標基線達到一致標準。其中治療前后VAS評分和Michael fees評分的統(tǒng)計檢驗結(jié)果均表明，循經(jīng)傳導(dǎo)針刺療法對肩周炎患者的肩部疼痛及活動的改善優(yōu)于普通針刺療法。但對于患者日常生活活動能力及總的臨床療效分布的改善，兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但循經(jīng)傳導(dǎo)針刺療法的復(fù)發(fā)率相較于普通針刺療法更低。本研究部分證明，在針刺操作中追尋循經(jīng)傳導(dǎo)效應(yīng)的重要性，是臨床采用及推廣該療法的重要依據(jù)。

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