王曉彤，林海雄，陳貴珍△

(1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬寶安中醫(yī)院，廣東 深圳 518133； 2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州 510405)

中風(fēng)后抑郁(post-stroke depression，PSD)是指中風(fēng)后，除腦組織損傷引起的軀體癥狀外，患者出現(xiàn)情感障礙性病癥，主要表現(xiàn)為情緒低落、睡眠障礙、思維遲滯、飲食異常、興趣減退、能力降低甚至自卑、絕望自殺，是腦血管疾病的常見(jiàn)并發(fā)癥[1]。據(jù)報(bào)道[2]，腦卒中后急性期抑郁癥發(fā)病率33%，長(zhǎng)期發(fā)病率34%，不利于中風(fēng)后患者的康復(fù)及生活質(zhì)量的提高。針灸作為治療PSD的非藥物療法，已廣泛用于臨床[3]。隨著循證醫(yī)學(xué)的引入和發(fā)展，系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析被用來(lái)評(píng)價(jià)針灸防治PSD的臨床研究。作為高質(zhì)量臨床證據(jù)來(lái)源，可為臨床醫(yī)生、患者提供重要的決策參考。然而低質(zhì)量的臨床研究不僅影響決策，還可能形成誤導(dǎo)，因此全面、客觀、科學(xué)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)變得尤為重要。目前，AMSTAR量表和PRISMA條目被廣泛用于評(píng)價(jià)中醫(yī)藥臨床研究，前者是衡量Meta分析的方法學(xué)質(zhì)量，評(píng)估偏倚情況的工具，后者則是用于評(píng)估報(bào)告質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)[4]。因此，運(yùn)用AMSTAR量表、PRISMA條目規(guī)范系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析質(zhì)量有重要意義。本研究采用雷達(dá)圖多元評(píng)價(jià)原理，從發(fā)表年份、設(shè)計(jì)類型、AMSTAR方法學(xué)質(zhì)量評(píng)分[5]、PRISMA發(fā)表質(zhì)量評(píng)分[6]、同質(zhì)性程度、發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)6個(gè)角度，多元評(píng)價(jià)針灸治療PSD的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析質(zhì)量，為臨床決策提供直觀的圖示證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為中風(fēng)后抑郁，符合全國(guó)第四屆腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的《腦血管疾病的診斷要點(diǎn)》[7]，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)，不合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病及并發(fā)癥；系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析；治療組為針灸治療(具體針?lè)ú幌?。排除標(biāo)準(zhǔn)：有重復(fù)檢出或發(fā)表的文獻(xiàn)，評(píng)述性或單純治療評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索

檢索電子數(shù)據(jù)庫(kù)檢索，以國(guó)際循證醫(yī)學(xué)中心、Cochrane協(xié)作網(wǎng)工作手冊(cè)為標(biāo)準(zhǔn)。數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方、醫(yī)學(xué)生物數(shù)據(jù)庫(kù)、Pubmed、Cochrane Library數(shù)據(jù)庫(kù)，截止時(shí)間至2016年10月，以“*抑郁”(post-stroke depression)(#1)、“Meta分析”(Meta-analyses)(#2)、“系統(tǒng)評(píng)價(jià)”(Systematic Reviews)(#3)、“針灸”(acupuncture)為主題詞或關(guān)鍵詞(#4)。檢索策略為#1 and (#2 or #3) and #4，篩選出針灸治療中風(fēng)后抑郁的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析。

1.3 文獻(xiàn)篩選

2名研究者分別獨(dú)立檢索數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行文獻(xiàn)提取，通過(guò)閱讀文獻(xiàn)篩選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，如有分歧通過(guò)討論解決，仍不統(tǒng)一請(qǐng)教專家討論解決。

1.4 數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)

建立針灸治療PSD的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)信息表，內(nèi)容包托發(fā)表年份、研究類型、同質(zhì)性、發(fā)表風(fēng)險(xiǎn)偏倚以及AMSTAR 11個(gè)條目和PRISMA 27個(gè)條目。數(shù)據(jù)提取由2個(gè)評(píng)價(jià)員獨(dú)立完成，評(píng)價(jià)不一致之處需通過(guò)討論達(dá)成一致意見(jiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

從發(fā)表年份、研究類型、同質(zhì)性程度、發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)等4個(gè)方面，根據(jù)臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)的原則采用定性評(píng)價(jià)，AMSTAR、PRISMA 2個(gè)量表采用定量評(píng)價(jià)。AMSTAR量表中的每項(xiàng)條目分別用規(guī)范且正確使用，分值1分；未使用或誤用，分值0分，其中0～4分為低質(zhì)量，5～8分為中等質(zhì)量，9～11分為高等質(zhì)量[8]；PRISMA 量表每項(xiàng)條目規(guī)范且正確使用為2分，不充分為1分，未使用或誤用為0分，其中0～27分為低質(zhì)量，27～39為中等質(zhì)量，40～54為高等質(zhì)量[5]。

1.6 繪圖原則

采用Excel 2003繪制雷達(dá)圖。同一干預(yù)措施系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)采用Sukhmeet S等[9]方法，從6個(gè)方面進(jìn)行多元評(píng)價(jià)。每篇文獻(xiàn)在雷達(dá)圖坐標(biāo)的取值采用上述評(píng)價(jià)項(xiàng)目在總體文獻(xiàn)中的排位秩數(shù)。秩數(shù)轉(zhuǎn)換的原則按照醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)等級(jí)資料方法處理[10]，從大到小排序，其中最高級(jí)別的秩數(shù)為文獻(xiàn)總數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程

圖1顯示， 經(jīng)CNKI、CBM、維普、萬(wàn)方、Pubmed、Cochrane Library檢索，共檢索138篇，經(jīng)Endote查重及題目、摘要初篩剩余13篇，排除重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)3篇以及內(nèi)容形式不符合系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析的1篇文獻(xiàn)，最終納入9篇。其中7篇來(lái)源于中文數(shù)據(jù)庫(kù)，2篇來(lái)源于外文數(shù)據(jù)庫(kù)。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 研究概況

表1顯示，本次納入的文章共9篇，其中1篇[11]標(biāo)注“療效分析”，4篇[12-15]標(biāo)注“系統(tǒng)評(píng)價(jià)”，4篇[16-19]題目標(biāo)注“Meta分析”。

2.3 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3.1 發(fā)表年份 系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析對(duì)時(shí)效性有較高的要求，不僅需要涵蓋時(shí)間節(jié)點(diǎn)以前的所有研究，還要不斷更新研究成果，以便更好地指導(dǎo)臨床。針灸治療中風(fēng)后抑郁的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析最早的一篇是2009年[17]，最新的一篇是2016年[18]，期間基本上每年均有更新。

2.3.2 研究類型 隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn)是最高級(jí)別的臨床證據(jù)，張光彩等[19]研究引入對(duì)照試驗(yàn)，降低了研究結(jié)果的可靠性。同時(shí)系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析原始資料的隨機(jī)性、盲法、分配隱藏、偏倚性等亦存在不同程度的缺陷，增加了偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

2.3.3 AMSTAR 9篇文獻(xiàn)主要分值集中在8分和9分，其中達(dá)到高質(zhì)量水平的有6篇占66.67%。主要問(wèn)題是除黎小慧[12]、聶容榮[13]、徐琰[16]、熊俊[14]外，檢索時(shí)未說(shuō)明是否受發(fā)表類型以及語(yǔ)言等限制進(jìn)行文獻(xiàn)排除，沒(méi)有評(píng)估發(fā)表偏倚；所有的文獻(xiàn)都未說(shuō)明是否有相關(guān)的利益沖突。

2.3.4 PRISMA PRISMA評(píng)分主要在40～42分，其中高質(zhì)量研究有5篇占55.56%。主要存在問(wèn)題一是在前言里沒(méi)有研究對(duì)象、干預(yù)措施、對(duì)照措施、結(jié)局指標(biāo)和研究類型5個(gè)方面的詳細(xì)描述，除張建博[17]、吳玉秋[11]、尹苗苗[18]；二是除徐琰[16]、吳玉秋[11]、熊俊[5]外，其余研究未說(shuō)明納入研究被選擇的過(guò)程；三是張建博[17]、吳玉秋[11]、尹苗苗[18]原始資料的偏倚情況不明；四是除張光彩[19]、張建博[17]、張偉[15]、尹苗苗[18]外，其余研究未評(píng)估可能影響數(shù)據(jù)綜合結(jié)果所存在的偏倚；除聶容榮[13]進(jìn)行了敏感性分析，對(duì)結(jié)果穩(wěn)定性評(píng)估較好外，其余均沒(méi)有對(duì)其他分析方法作描述，如敏感性分析和亞組分析等。

表1 納入文獻(xiàn)基本資料

2.3.5 同質(zhì)性 所納入的9篇研究中，除吳玉秋等[13]研究異質(zhì)性高且無(wú)科學(xué)分析外，其余異質(zhì)性都較低。

2.3.6 發(fā)表偏倚 僅4篇[17, 19-21]采取漏斗圖形式對(duì)發(fā)表偏倚進(jìn)行報(bào)道，但無(wú)采用分析法(如失安全數(shù))進(jìn)行評(píng)價(jià)，無(wú)法排除主觀性。

表2 納入文獻(xiàn)的6 個(gè)維度多元評(píng)價(jià)及秩數(shù)情況

圖2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)雷達(dá)圖

2.4 綜合評(píng)價(jià)結(jié)論

納入研究質(zhì)量秩平均得分6.80，質(zhì)量較低，僅張偉[15]質(zhì)量最佳但仍無(wú)涉及以下內(nèi)容：檢索是否受發(fā)表類型的限制；是否根據(jù)文獻(xiàn)的發(fā)表情況排除文獻(xiàn)如語(yǔ)言；沒(méi)有說(shuō)明相關(guān)利益沖突；沒(méi)有系統(tǒng)綜述的注冊(cè)號(hào)；研究方法沒(méi)有提及納入研究被選擇的過(guò)程；研究結(jié)果沒(méi)有其他的分析結(jié)果如敏感性分析；缺乏描述資金來(lái)源或其他支持。

3 討論

抑郁癥的傳統(tǒng)治療方法包括心理治療和抗抑郁藥物[2]。然而，許多患者因過(guò)早使用抗抑郁藥物，無(wú)法忍受其副作用而終止治療[20]。心理療法雖能產(chǎn)生與抗抑郁藥物的等效結(jié)果，卻得不到一致公認(rèn)，而且退出率亦很高[21]。面對(duì)這些限制，不少PSD患者積極尋求針灸替代治療。1項(xiàng)調(diào)查顯示[22]，在英國(guó)，針灸師每年運(yùn)用針灸治療情感、心理和精神障礙的病人達(dá)9%。針灸治療PSD被認(rèn)為是一種很有前途的方法，相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析亦被廣泛報(bào)道。然而只有基于高質(zhì)量臨床試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析，能被更好地指導(dǎo)PSD的針灸防治并避免誤導(dǎo)，因此全面、客觀、科學(xué)的質(zhì)量評(píng)價(jià)變得尤為重要。我們通過(guò)收集國(guó)內(nèi)外針灸質(zhì)量PSD患者的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析，運(yùn)用雷達(dá)圖方法分析文獻(xiàn)質(zhì)量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)9篇研究中有2篇外文，所有研究發(fā)表于2009～2016年，研究設(shè)計(jì)基本是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其中6篇AMSTAR評(píng)分達(dá)到高質(zhì)量水平，5篇PRISMA評(píng)分達(dá)到高質(zhì)量水平，8篇異質(zhì)性較低，4篇采用漏斗圖對(duì)發(fā)表偏倚進(jìn)行報(bào)道，但質(zhì)量秩平均得分僅6.80，說(shuō)明針灸防治PSD的Meta分析質(zhì)量還有較大上升空間。

存在問(wèn)題及展望：納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析原始資料的隨機(jī)性、盲法、分配隱藏、偏倚性等存在不同程度的缺陷，增加了偏倚風(fēng)險(xiǎn)。AMSTAR評(píng)分發(fā)現(xiàn)，檢索未說(shuō)明是否受發(fā)表類型以及語(yǔ)言等限制,所有的文獻(xiàn)都沒(méi)有涉及利益沖突問(wèn)題。PRISMA評(píng)分發(fā)現(xiàn)，前言描述欠妥，缺乏研究對(duì)象、干預(yù)措施、對(duì)照措施、結(jié)局指標(biāo)和研究類型描述；原始資料的偏倚情況不明；研究方案缺乏文獻(xiàn)篩選過(guò)程，未評(píng)估可能影響數(shù)據(jù)綜合結(jié)果的偏倚，沒(méi)有其他分析方法的描述如敏感性分析、亞組分析和Meta回歸等。

綜上，雷達(dá)圖多元評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)針灸治療PSD的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析文獻(xiàn)質(zhì)量不高，希望規(guī)范方案設(shè)計(jì)，提高針灸防治PSD的可信度。

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