陳昌明，劉 杰，張 英，林洪生

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院腫瘤科,北京 100053)

肺癌是我國常見的惡性腫瘤之一, 其發(fā)病率和死亡率居所有惡性腫瘤的首位[1]，因此肺癌的防治已成為我國公共衛(wèi)生問題。肺癌患者以非小細(xì)胞肺癌(non small cell lung cancer,NSCLC)居多，NSCLC約占肺癌患者的80%～85%[2]。目前，約80%的 NSCLC患者診斷時(shí)已失去手術(shù)機(jī)會,需要進(jìn)行化療等內(nèi)科治療，現(xiàn)有的化療方案及靶向治療療效仍較有限且費(fèi)用高昂，導(dǎo)致患者承受巨大的經(jīng)濟(jì)壓力，直接影響其生活質(zhì)量。因此，探索經(jīng)濟(jì)而有效的治療方案，對于我國肺癌的防治具有特殊意義。為此本研究依托國家十一五科技支撐計(jì)劃，采用多中心、前瞻性、隨機(jī)對照的臨床研究方法，于2006年10月至2010年12月開展對晚期非小細(xì)胞肺癌的臨床研究，從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度，對中醫(yī)、西醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合3種治療方案進(jìn)行成本效果分析，以探討對晚期肺癌患者經(jīng)濟(jì)而有效的最佳治療方案。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)診斷明確的ⅢA～Ⅳ非小細(xì)胞肺癌帶瘤首治患者；年齡≥18歲；身體狀況評分ECOG 0～3分或KPS評分≥50；預(yù)計(jì)生存期≥3個(gè)月；患者不適或不愿手術(shù)治療；患者依從性好，能理解本研究情況并簽署知情同意書。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

無明確病理診斷者；妊娠期或哺乳期婦女；有嚴(yán)重并發(fā)癥者，肝、腎、心臟功能不全者；有不易控制精神史者。

1.3 病例及分組

采用多中心、前瞻性、隨機(jī)對照研究方法，收集2006年10月至2010年12月在中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院、衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院、北京腫瘤醫(yī)院、中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院就診的患者，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例按1∶2∶3比例隨機(jī)分為中醫(yī)組、西醫(yī)組和中西醫(yī)結(jié)合組治療。

1.4 治療方案

中醫(yī)組采用單純中醫(yī)藥治療，根據(jù)辨證分型給予相應(yīng)的中藥湯劑、中藥注射劑、中成藥等；西醫(yī)組依據(jù)NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南(中國版)原則執(zhí)行，根據(jù)患者情況采用化療、放療、抗血管生成藥物及靶向治療等；中西醫(yī)組西醫(yī)治療依據(jù)NCCN非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南(中國版)原則執(zhí)行，同時(shí)根據(jù)辨證分型給予相應(yīng)的中藥湯劑、中藥注射劑、中成藥等，21～28 d為1個(gè)治療周期。

1.5 觀察指標(biāo)與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方法中的成本-效果分析，以瘤體客觀緩解率、疾病控制率、無進(jìn)展生存時(shí)間(PFS)及中位生存期(mOS)作為效果衡量標(biāo)準(zhǔn)，采用成本-效果比對3種方案進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)。

1.5.1 療效指標(biāo) 按RECIST標(biāo)準(zhǔn)[5]分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、疾病穩(wěn)定(SD)、疾病進(jìn)展(PD)，CR+PR為客觀緩解率(ORR)，CR+PR+SD為疾病控制率(DCR)。遠(yuǎn)期療效指標(biāo): 無進(jìn)展生存時(shí)間：從隨機(jī)分組到腫瘤進(jìn)展時(shí)間；生存時(shí)間：從隨機(jī)分組到患者死亡時(shí)間。

1.5.2 成本指標(biāo) 成本包括直接成本、間接成本和隱性成本[3]。由于間接成本和隱性成本較難預(yù)測，考慮研究的可比性，本研究只計(jì)算直接成本，包括住院各項(xiàng)費(fèi)用和門診費(fèi)用，各項(xiàng)成本從醫(yī)院的電腦收費(fèi)系統(tǒng)中得出。

1.5.3 評價(jià)指標(biāo) 采用成本效果分析作為經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)的方法，主要考察指標(biāo)為成本效果比(C/E)，成本效果比的計(jì)算公式C/E=成本/效果，C/E表示單位效果所花費(fèi)的成本或每一貨幣單位所產(chǎn)生的效果，其值越小則表示該方案的效費(fèi)比越好，越符合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)要求[4]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用單因素方差分析，進(jìn)一步多重比較采用LSD法(方差齊時(shí))或Dunnett’s T3法(方差不齊時(shí))，計(jì)數(shù)指標(biāo)采用卡方檢驗(yàn)或Kruskal Wallis秩和檢驗(yàn)，中位生存時(shí)間分析采用乘積極限法(Kaplan-Meier)計(jì)算，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線情況比較

表1顯示，共納入完成病例499例，其中中醫(yī)組79例，西醫(yī)組178例，中西醫(yī)組242例，3組性別、年齡、TNM分期、病理分型等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 2組基線比較[例(%)]

2.2 療效分析

表2顯示，中西醫(yī)組的ORR、DCR等均優(yōu)于中醫(yī)組(P<0.05)，而與西醫(yī)組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在1年、2年生存率方面，亦以中西醫(yī)組為最優(yōu)，分別為60.3%、14.5%。在無進(jìn)展生存時(shí)間方面，中西醫(yī)組為280.0 d，優(yōu)于中醫(yī)組(228.4 d)和西醫(yī)組(237.2 d，P<0.05)。在最能體現(xiàn)生存獲益的生存期方面，中西醫(yī)組為461.2 d，明顯優(yōu)于中醫(yī)組(331.2 d)和西醫(yī)組(401.2 d，P<0.05)。

表2 3組臨床治療效果比較

注：與中醫(yī)組比較:△P<0.05；與西醫(yī)組比較:●P<0.05

2.3 成本分析

表3顯示,3組中以中西醫(yī)組的費(fèi)用成本最高為120045.51元，西醫(yī)組成本為88501.68元，略高于中醫(yī)組的73090.72元(P<0.05)。

表3 3組患者的平均成本比較(元)

注：與中醫(yī)組比較:△P<0.05；與西醫(yī)組比較:●P<0.05

2.4 成本-效果分析

3組中，在C/E 1年生存率方面，西醫(yī)組為3組中最低，中西醫(yī)組與中醫(yī)組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而在C/E 2年生存率方面，中西醫(yī)組明顯低于中醫(yī)組和西醫(yī)組(均P<0.05)，考慮中西醫(yī)組的2年生存率明顯高于其他2組，故其2年生存率的成本效果比明顯偏低。

在C/EPFS方面，中醫(yī)組最低(320.01)，西醫(yī)組次之(373.11)，中西醫(yī)組最高(428.73)(均P<0.05)，提示在延長PFS方面中醫(yī)組的效費(fèi)比最優(yōu)。

在C/EOS方面，中醫(yī)組與西醫(yī)組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(220.68vs220.59，P>0.05)，而中西醫(yī)組為260.29，高于其他2組(P<0.05)，提示在延長OS方面，中醫(yī)組效費(fèi)比優(yōu)于中西醫(yī)組，而與西醫(yī)組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4 3組成本-效果分析

注：與中醫(yī)組比較：△P<0.05；與西醫(yī)組比較：★P<0.05

2.5 成本-效果敏感度分析

為驗(yàn)證不同假設(shè)或估算時(shí)分析結(jié)果的可靠性，進(jìn)行了敏感度分析。隨著取消藥品加成、醫(yī)改醫(yī)?？刭M(fèi)的推進(jìn)，未來藥費(fèi)降低，醫(yī)療制度改革是必然趨勢。假設(shè)由于未來藥品費(fèi)用下降、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上升等原因?qū)е伦≡嘿M(fèi)用下降10%，而門診費(fèi)用上漲10%，即總費(fèi)用=住院費(fèi)用×0.9+門診費(fèi)用×1.1。表5顯示，成本效果分析的結(jié)果依然成立。

表5 3組成本-效果敏感度分析

注：與中醫(yī)組比較：△P<0.05；與西醫(yī)組比較：★P<0.05

3 討論

肺癌占據(jù)我國疾病死亡的第一位，且發(fā)病率仍呈上升趨勢，對國民健康狀況產(chǎn)生嚴(yán)重威脅。當(dāng)前以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療仍是非小細(xì)胞肺癌的一線治療標(biāo)準(zhǔn)[5]。但多項(xiàng)研究表明，以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案已達(dá)到療效的平臺期[6]，療效瓶頸難以突破。近年興起的靶向藥物，雖療效有所提高，但費(fèi)用高昂，給患者帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7]。因此，尋找經(jīng)濟(jì)有效的肺癌治療方案顯得尤為緊迫。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)方法是通過對成本和相應(yīng)效果進(jìn)行比較，鑒別出最佳醫(yī)療方案，以最大限度地合理利用現(xiàn)代藥物資源，成本-效果分析是其常用的評價(jià)方法之一[8]。

中醫(yī)藥治療肺癌常具有“帶瘤生存”的特點(diǎn)，無明顯副反應(yīng)，且成本相對低廉，因此臨床上更易為患者所接受。然而目前中西醫(yī)治療晚期非小細(xì)胞肺癌的經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)研究仍相對較少，相關(guān)研究常樣本量較少，研究時(shí)限較短，未對患者的整個(gè)治療階段進(jìn)行隨訪，研究結(jié)果僅反映患者特定治療階段的經(jīng)濟(jì)學(xué)效應(yīng)。而臨床實(shí)際中，中西醫(yī)治療晚期非小細(xì)胞肺癌常貫穿于患者的整個(gè)治療過程，故了解中西醫(yī)結(jié)合等治療方案對患者整個(gè)治療過程的經(jīng)濟(jì)學(xué)效應(yīng)顯得尤為必要。

本研究采用前瞻性隨機(jī)對照臨床研究方法，比較中醫(yī)、西醫(yī)、中西醫(yī)等3種治療方案對晚期肺癌患者治療全過程的費(fèi)用，并對其進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)。結(jié)果顯示，西醫(yī)組的C/E疾病控制率和C/E 1年生存率為3組中最低，而在C/E 2年生存率方面則為中西醫(yī)組最低。這一結(jié)果與臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)基本相符，即西醫(yī)治療手段在近期獲益方面往往較中醫(yī)治療明顯，而在遠(yuǎn)期療效方面，往往中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合更勝一籌。

在最能體現(xiàn)生存獲益的生存期方面，中西醫(yī)組的生存時(shí)間最長達(dá)461.2 d，明顯優(yōu)于中醫(yī)組(331.2 d)和西醫(yī)組(401.2 d)。在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)方面，中醫(yī)組的C/EPFS效費(fèi)比最優(yōu)，且中醫(yī)組的C/EOS效費(fèi)比亦優(yōu)于中西醫(yī)組，而與西醫(yī)組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故綜合分析3組的經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)，以中醫(yī)組的效費(fèi)比最優(yōu)。

雖然中西醫(yī)組的C/EOS效費(fèi)比高于中醫(yī)組和西醫(yī)組，但中西醫(yī)組可明顯延長患者的生存時(shí)間，故而對于體力狀態(tài)較好、積極尋求延長生存時(shí)間、經(jīng)濟(jì)狀況較佳的患者，中西醫(yī)結(jié)合仍可作為其優(yōu)選的治療方案。

綜合以上分析，中醫(yī)藥治療晚期非小細(xì)胞肺癌的效費(fèi)比最優(yōu)，對于老年晚期、體力狀態(tài)差、不適或不愿化療的患者，單純中醫(yī)藥治療是一種經(jīng)濟(jì)而有效的方案。而對于體力狀態(tài)好、能夠耐受化療、希望最大限度延長生存期的患者，中西醫(yī)結(jié)合是其優(yōu)選治療方案。

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