常佩芬，唐蓓蕾，趙紅霞，肖 珉，姚書(shū)明，王曰林，馮 攀，莊 銳，郭 寧，朱海燕△

(1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院心血管內(nèi)科，北京 100700； 2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)心血管病研究所，北京 100700； 3. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700； 4. 青島國(guó)風(fēng)藥業(yè)股份有限公司，山東 青島 266000)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)發(fā)病率逐年上升，病死率高，已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。研究發(fā)現(xiàn)，心衰患者中合并貧血的發(fā)生率介于4%～55%之間[2]。合并有貧血的CHF患者心衰癥狀更嚴(yán)重，再住院率與死亡率更高[3]。通過(guò)糾正貧血來(lái)改善CHF預(yù)后、降低再住院率，被視為治療的新靶點(diǎn)[4]。心衰病的基本病機(jī)為氣虛血瘀水停，貧血的中醫(yī)病機(jī)為氣血虧虛，益氣瀉肺養(yǎng)血方正是根據(jù)二者的病機(jī)特點(diǎn)組方而成。本研究初步探討益氣瀉肺養(yǎng)血方對(duì)CHF合并貧血患者的治療作用，主要觀察治療前后CHF合并貧血患者的心衰癥狀、心電圖、炎癥因子水平的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年11月至2017年3月就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院心內(nèi)科心力衰竭合并貧血的患者56例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，其中治療組30例，男15例，女15例，年齡(79.0±6.9)歲；對(duì)照組26例，男14例，女12例，年齡(78.7±9.5)歲。

1.2 診斷和納入標(biāo)準(zhǔn)

參照我國(guó)《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》[5]明確診斷心衰的患者。癥狀：不同程度的呼吸困難，如勞力性呼吸困難，端坐呼吸困難，夜間陣發(fā)性呼吸困難；咳嗽、咳痰、咯血；乏力、疲倦、運(yùn)動(dòng)耐量減低、頭暈、心慌；少尿、腎功能損壞癥狀等；生物學(xué)標(biāo)志物：NT-proBNP>908ng/L；超聲心動(dòng)檢查收縮功能LVEF≤50%，舒張功能E/A≤1。貧血患者：成年男性血紅蛋白含量(hemoglobin，HGB)<120 g/L，成年女性HGB<110 g/L；心功能Ⅱ-Ⅳ級(jí)(New York Heart Association，NYHA)的 CHF 患者：NYHAⅡ級(jí)：活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無(wú)癥狀，日常活動(dòng)可引起明顯的氣促、疲乏或心悸；NYHAⅢ級(jí)：活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)可無(wú)癥狀，輕于日常的活動(dòng)即可引起明顯氣促、疲乏或心悸；NYHAⅣ級(jí)：休息時(shí)也有癥狀，稍有體力活動(dòng)癥狀即加重，任何體力活動(dòng)時(shí)均會(huì)引起不適，如無(wú)需靜脈給藥，可在室內(nèi)或床邊活動(dòng)者為Ⅳa級(jí)，不能下床并需靜脈給藥支持者為Ⅳb級(jí)；年齡≥18歲。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

由于肝腎等重要臟器功能衰竭導(dǎo)致的心力衰竭患者；肺源性心臟病及某些先天性心臟病的單純右心衰患者；妊娠或哺乳期婦女，過(guò)敏體質(zhì)及對(duì)多種藥物過(guò)敏者；原發(fā)性血液系統(tǒng)疾病所致的貧血，如再生障礙性貧血、白血病、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、惡性腫瘤等疾病者；既往1個(gè)月病史中有出血史者，如消化道出血、手術(shù)病史及外傷出血等；有精神異常及不愿合作者。

1.4 治療與觀察方法

對(duì)照組參照 2014 心衰指南給予規(guī)范的抗心衰治療和抗貧血治療(鐵劑、葉酸)，治療組加用“益氣瀉肺養(yǎng)血方”，每日1劑，早晚各1次，每次200 ml，限水者濃煎100 ml。方藥組成：黨參20 g，生黃芪30 g，澤蘭15 g，車(chē)前子15 g，葶藶子15 g，桑白皮15 g，豬苓15 g，茯苓15 g，丹參20 g，當(dāng)歸15 g，2組均連續(xù)用藥 8 周為1個(gè)療程。

使用GE MAC-1200心電圖機(jī)檢查患者靜息平臥時(shí)心電圖，采集患者治療前后空腹靜脈血，采用BECKMAN COULTER UNICEL DXH800全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢查血常規(guī)HGB，采用ABCELISA法檢測(cè)高敏C反應(yīng)蛋白，采用BECKMAN COULTER AU5800全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)肝腎功，放射免疫分析法檢測(cè)腫瘤壞死因子α，采用RADIOMETER AQT90FLEX免疫分析儀檢測(cè)NT-proBNP。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以α=0.05為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。由于樣本不符合正態(tài)分布，計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位距)表示，組間療效構(gòu)成比采用χ2檢驗(yàn)，治療前后比較采用Wilcoxon檢驗(yàn)，組間比較采用2組治療后減去治療前的差值(d)進(jìn)行Mann-Whitney U檢驗(yàn)。

1.6 療效評(píng)定

中醫(yī)癥狀療效判定標(biāo)準(zhǔn)[6]：顯效：治療后癥狀積分下降70%以上；有效：治療后癥狀積分下降30%以上70%以下；無(wú)效：治療后癥狀積分下降不足30%；加重：治療后癥狀積分超過(guò)治療前積分。

2 結(jié)果

2.1 益氣瀉肺養(yǎng)血方對(duì)CHF合并貧血患者心衰的改善作用

表1、2顯示，治療組心衰癥狀較對(duì)照組改善，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)改善明顯優(yōu)于對(duì)照組。

表1 心衰癥狀積分療效[例(%)]

表2 NT-proBNP治療前后水平比較(ng/L)

2.2 益氣瀉肺養(yǎng)血方對(duì)CHF合并貧血患者心率、炎癥因子的作用

表3顯示，2組心率(Heart rate，HR)較治療前均明顯下降，2組高敏C反應(yīng)蛋白(Hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)、腫瘤壞死因子α(Tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平較治療前均明顯下降，且治療組hs-CRP下降更明顯。

表3 治療前后心率、炎癥因子水平比較

3.4 不良反應(yīng)

觀察2組患者治療過(guò)程中未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)事件，治療前后谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、尿素氮、血肌酐等指標(biāo)2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

《圣濟(jì)總錄》[7]云：“虛勞驚悸者，心氣不足，心下有停水也”，指出心氣虛為心力衰竭的基本病機(jī)。中醫(yī)認(rèn)為，慢性心衰合并貧血的基本病機(jī)以氣虛為本，又與脾腎等臟腑相關(guān)，血瘀水停為標(biāo)[8]。治則以益氣養(yǎng)血、健脾益腎、活血化瘀為主。益氣瀉肺養(yǎng)血方是在郭維琴教授心衰方的基礎(chǔ)上聯(lián)合當(dāng)歸補(bǔ)血湯化裁而得。其中，黨參、黃芪補(bǔ)脾益肺，益氣補(bǔ)血，健運(yùn)中氣；丹參、當(dāng)歸補(bǔ)血調(diào)經(jīng)，活血祛瘀，通脈益心脾；澤蘭、車(chē)前子活血調(diào)經(jīng)，水液運(yùn)行，利尿消腫；葶藶子、桑白皮瀉肺平喘，通調(diào)水道，利水消腫；豬苓、茯苓扶正祛邪，健脾益腎，滲濕利水。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，黨參具有強(qiáng)心、抗心肌缺血作用，并可促進(jìn)骨髓造血；黃芪有正性肌力作用，對(duì)缺血、缺氧的心肌具有保護(hù)作用，同時(shí)可促進(jìn)血細(xì)胞的生成、發(fā)育和成熟；丹參能抑制炎癥因子，減少心肌損傷；當(dāng)歸改善心肌供氧，促進(jìn)骨髓和脾臟造血?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》[9]：“或轉(zhuǎn)消瘦支離，日甚一日，誠(chéng)以血瘀經(jīng)絡(luò)阻塞其氣化也?！睗商m改善紅細(xì)胞變形性，增加紅細(xì)胞膜流動(dòng)性，抑制紅細(xì)胞聚集，改善腎間質(zhì)纖維化，糾正腎衰貧血[10]；葶藶子具有利尿、強(qiáng)心、減慢心率作用；桑白皮、豬苓、茯苓、車(chē)前子均具有利尿作用[11]。

炎癥反應(yīng)是心力衰竭發(fā)病的重要機(jī)制，本研究顯示，治療組hs-CRP、TNF-α水平較對(duì)照組均有下降，表明益氣瀉肺養(yǎng)血方有抑制炎癥反應(yīng)的作用，其具體機(jī)制我們將在今后做進(jìn)一步的深入研究。此外，治療組NT-proBNP較對(duì)照組明顯改善，充分體現(xiàn)此方對(duì)CHF合并貧血患者的治療作用，心率的降低更加客觀的表明，此方在改善心功能方面的優(yōu)勢(shì)。

總之，心力衰竭合并貧血患者血清炎癥因子TNF-α、hs-CRP含量更高，中西藥結(jié)合治療效果更佳。益氣瀉肺養(yǎng)血方不僅能改善患者癥狀，還能有效降低TNF-α、hs-CRP含量，這一治療方法值得在臨床中推廣。

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[4] 王駿,張雁,周赟，等.貧血治療對(duì)改善慢性心力衰竭預(yù)后的價(jià)值[J].國(guó)際心血管病雜志,2012,39(1)：56-59.

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