王津強 綜述， 程 飚 審校

(同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院骨科，上海 200092)

脛骨髁間嵴骨折是臨床上少見且類型特別的一種膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[1]，主要發(fā)生在8～14歲兒童[2]，發(fā)生率約為3/100000[3]。由于兒童的前交叉韌帶附著的骺板所提供的阻力少于韌帶自身的牽引力，因而容易發(fā)生損傷。這種損傷常直接發(fā)生在跌倒和意外事故中，也有間接的、非接觸性的減速損傷運動，如足球和滑雪[4]。研究者將此骨折分為3種類型[5]。Ⅰ型： 骨折無明顯移位；Ⅱ型： 骨折塊前1/3部分移位或輕度翹起而后部完整；Ⅲ型： 骨折塊完全移位。此外，Ⅲ型又分為ⅢA型和ⅢB型，ⅢA型為骨折僅位于韌帶止點處而未影響全部髁間棘，ⅢB型為髁間嵴骨折塊發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位?；谏鲜龇中停袑W(xué)者等將髁間嵴粉碎性骨折歸為Ⅳ型骨折[6]。大部分學(xué)者認(rèn)為對于沒有移位的Ⅰ型骨折和微小移位的Ⅱ型骨折可以采用支具固定保守治療[4]，而對于有明顯移位的骨折類型，良好有效的復(fù)位對于防止骨折不愈合或畸形愈合是很重要的，否則可能出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、伸直受限以及韌帶松弛等問題。成人的髁間嵴骨折可以采用鋼絲、縫線、螺釘、錨釘?shù)确绞焦潭?，但兒童由于其膝關(guān)節(jié)骨骺占未閉合，同時膝關(guān)節(jié)的生長潛力占據(jù)整個下肢的70%，其獨特的膝部解剖及生理特性都使其治療也與成人有所不同。本文對近年來兒童脛骨髁間嵴骨折的治療進(jìn)行綜述。

1 保守治療

對于Ⅰ型和沒有明顯移位的Ⅱ型骨折，常常采用保守治療： 常規(guī)麻醉后膝關(guān)節(jié)穿刺抽出關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血積液，在透視的幫助下閉合手法復(fù)位，復(fù)位良好后將患肢固定于過伸位長腿石膏中。2～3d后對患肢進(jìn)行體檢，排除膝關(guān)節(jié)積血，同時通過X線檢查排除骨塊有無明顯移位，這段時間內(nèi)患者不能負(fù)重。受傷1周后患者可以負(fù)重。3周后，石膏改為膝關(guān)節(jié)屈曲10°～15°，并維持2～3周。移除石膏后建議患者進(jìn)行進(jìn)一步的物理治療。同時也有學(xué)者提出對所有類型的髁間嵴骨折均采取保守治療。Wilfinger等[7]于1995年至2004年對43例平均年齡11.5歲的髁間嵴骨折患者行保守治療，這些損傷中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型均有涉及，保守治療后隨訪其癥狀、體征、影像學(xué)檢查，僅有1例患者需要修改治療方案進(jìn)行手術(shù)治療，38例患者平均隨訪3.5年，沒有患者再次主訴疼痛、腫脹、打軟腿等，26例MRI中發(fā)現(xiàn)1例前交叉韌帶消失和1例前交叉韌帶斷裂。

2 手術(shù)治療

關(guān)于Ⅱ、Ⅲ型的治療方式的選擇仍有爭議。手術(shù)干預(yù)的主要原因是半月板或軟組織的嵌頓導(dǎo)致骨塊復(fù)位的失敗，尤其是在Ⅱ型及Ⅲ型的病例當(dāng)中[8]。同時，也有許多保守治療相關(guān)的二次損傷出現(xiàn)[9]。因此多數(shù)學(xué)者認(rèn)為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型的骨折應(yīng)給予外科手術(shù)及時處理。以往的手術(shù)方法為切開復(fù)位后行內(nèi)固定處理，由于這種手術(shù)創(chuàng)傷較大，破壞了膝關(guān)節(jié)的正常生理結(jié)構(gòu)，所以關(guān)節(jié)鏡出現(xiàn)后基本不再使用這種手術(shù)方式。近年來，大量的關(guān)節(jié)鏡下固定技術(shù)成為髁間嵴骨折治療髁間嵴骨折的主要方式。關(guān)節(jié)鏡下固定術(shù)能有效的降低術(shù)后發(fā)病率及并發(fā)癥、更好地評估并治療骨折相關(guān)損傷，相比于傳統(tǒng)切開復(fù)位后的內(nèi)固定有更好地功能恢復(fù)。目前關(guān)節(jié)鏡下脛骨髁間棘骨折固定可選取鋼絲、克氏針、縫線、螺釘以及帶線錨釘?shù)炔牧蟍2]，每種材料都有其適應(yīng)證及優(yōu)缺點。

2.1 鋼絲固定

鋼絲固定基本原理為借助前交叉韌帶重建導(dǎo)向器，在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)向骨塊兩側(cè)鉆出骨隧道，在雙股鋼絲及硬膜外導(dǎo)管的引導(dǎo)下經(jīng)由兩條骨隧道導(dǎo)入固定鋼絲，鋼絲從上方橫跨于骨折塊，確定復(fù)位效果良好后在伸膝位逐漸拉緊鋼絲。Utukuri等[10]提出骨骺的橫截面積損傷超過9%時會引起生長障礙，因而在手術(shù)過程中應(yīng)采用細(xì)的克氏針做隧道，再應(yīng)用細(xì)鋼絲固定則不會影響骨骺生長。王志坤等[11]對17例髁間嵴骨折采用鋼絲固定，術(shù)后隨訪2年過程中全部患者膝關(guān)節(jié)伸直無障礙，X線檢查無移位、畸形愈合，術(shù)后無明顯并發(fā)癥發(fā)生，治療效果良好。李恒等[12]采用環(huán)形鋼絲固定治療21例平均年齡10歲的患者，術(shù)后隨訪所有骨折均愈合，Lysholm評分由(30.2±4.2)分提升為(92.8±9.1)分，手術(shù)效果較好。此外，也有學(xué)者提出“雙鋼絲四隧道法”固定髁間嵴骨折塊，療效滿意[13]。鋼絲環(huán)繞固定方式固定牢靠，費用較低，同時有利于早期功能鍛煉，光滑的細(xì)鋼絲也可以減少醫(yī)源性的骨骺損傷，不足之處則是需要二次手術(shù)取出，且操作困難，也會影響術(shù)后的MRI檢查。

2.2 克氏針固定

克氏針固定操作簡便，關(guān)節(jié)鏡下利用探針暫時復(fù)位移位的骨折塊，借助前交叉韌帶重建定位器定位后打入克氏針，頭端折彎固定骨折塊，而后牽拉克氏針確保復(fù)位牢固后折彎克氏針尾端。Furlan等[14]對10例髁間嵴骨折患者采用關(guān)節(jié)鏡下克氏針固定，術(shù)后平均隨訪42個月，所有患者骨折均愈合，IKDC評分96分，療效滿意。Havlas等[15]對35例平均年齡13歲的髁間嵴骨折患者采用克氏針交叉固定，手術(shù)效果良好，他認(rèn)為克氏針固定可以作為兒童髁間嵴骨折治療的首選。單純的克氏針固定髁間嵴骨折具有時間短、創(chuàng)傷小、技術(shù)簡單等優(yōu)點，但同時也存在固定不牢固的缺點。因而也有學(xué)者提出克氏針固定聯(lián)合縫線固定的手術(shù)方式，趙其純等[16]對21例6～14歲的髁間嵴骨折患者采用克氏針聯(lián)合縫線8樣式固定，術(shù)后6周所有骨折均為無移位的愈合，術(shù)后3個月所有患者前抽屜試驗及Lachman試驗均陰性，術(shù)后的X線也未見骨骺線有增寬或變窄，療效滿意。

2.3 縫線固定

縫線固定常用的手術(shù)操作與鋼絲固定相似，取脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)縱行切口，借助前交叉韌帶重建導(dǎo)向器，做一或兩條骨隧道，通過鋼絲引入縫線，關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位骨塊后收緊縫線并打結(jié)。縫線固定手術(shù)操作簡單，同時也不會影響術(shù)后MRI檢查。但縫線本身又分為可吸收與不可吸收兩種。一部分學(xué)者傾向于應(yīng)用PDS II可吸收縫線[17]，因可吸收縫線的組織相容性較好，不會對兒童骨骺產(chǎn)生不良影響，同時其在體內(nèi)大致可以維持6～8周時間的張力，前期可以提供良好的固定作用，而其吸收周期約為180～210d，從而避免長期應(yīng)力過大所導(dǎo)致的不良反應(yīng)。而另一部分學(xué)者則傾向于選擇不可吸收縫線固定[18]，生物力學(xué)角度方面不可吸收風(fēng)險的強度接近于鋼絲，同時術(shù)后早期就可以進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練，相比于鋼絲固定也更易操作，對骺板的損傷也更小。但縫線固定也有其不足之處，縫線通過骨隧道時易對骨組織產(chǎn)生切割效應(yīng)，同時打結(jié)時不易掌握對骨折塊的壓力，從而造成手術(shù)失敗，因此有學(xué)者建議雙隧道距離大于1cm或采用單隧道結(jié)合紐扣鋼板固定。

2.4 可吸收空心螺釘固定

關(guān)節(jié)鏡下可吸收空心螺釘固定髁間嵴骨折手術(shù)操作簡單，于關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位良好后，予克氏針臨時固定，空心釘?shù)墓潭ㄎ恢脩?yīng)選擇骨折塊的最厚處，同時盡量與前交叉韌帶方向成90°，而后沿導(dǎo)針打入空心釘，避免在此過程中損傷骺板。對于足夠大的骨塊可以首選空心釘固定以達(dá)到最穩(wěn)定的效果，但對于較小的或粉碎性的骨塊則推薦選用縫線固定或細(xì)的鋼絲線來固定。Najdi等[19]對24例Ⅱ、Ⅲ型髁間嵴骨折的患者采用4mm螺釘固定，術(shù)后隨訪2年兩種分型的Lysholm評分分別恢復(fù)到99.3分和98.6分，膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及功能均得到很好的恢復(fù)。Wiegand等[20]對8例有移位的髁間嵴骨折患者行關(guān)節(jié)鏡下螺釘固定，螺釘直徑3mm，術(shù)后6周隨訪Lysholm評分及膝關(guān)節(jié)活動度均恢復(fù)較好，但尚缺乏遠(yuǎn)期隨訪數(shù)據(jù)。成人髁間嵴骨折應(yīng)用空心釘固定的手術(shù)技術(shù)已趨于成熟，但因為兒童骨骺尚未發(fā)育完全，直徑較大(>4mm)、長度較長的螺釘可能會損傷兒童的骨骺影響其發(fā)育，因此術(shù)前應(yīng)常規(guī)攝X線片檢查患者骨骺厚度以選擇合適長度的螺釘。Reynder等[21]對26例髁間嵴骨折患者采用長度34mm直徑4.5mm的帶螺紋螺釘行關(guān)節(jié)鏡下固定，術(shù)后平均隨訪24個月，最長時間8年，無膝關(guān)節(jié)僵硬和軟骨損傷，但膝關(guān)節(jié)的前后穩(wěn)定性卻很少有完全恢復(fù)。可吸收螺釘固定技術(shù)操作簡單，固定牢靠，不需要再次手術(shù)，同時可以早期行康復(fù)鍛煉，但對于粉碎性的髁間骨折則不能作為首要治療選擇。

2.5 帶線錨釘固定

關(guān)節(jié)鏡下帶線錨釘固定髁間嵴骨折是近來年較流行的固定方式，因骨塊的大小及粉碎程度不同手術(shù)方法也有所不同，但基本過程都是關(guān)節(jié)鏡下骨折塊復(fù)位，克氏針固定，借助交叉韌帶定位器做骨隧道，帶線錨釘“8”字形固定骨折塊。陳戟霞等[22]對12例髁間嵴骨折患者行帶線錨釘復(fù)位固定，術(shù)后12例患者復(fù)位良好，6個月均達(dá)到骨性愈合，膝關(guān)節(jié)體檢正常，Lysholm評分較術(shù)前顯著提高。帶線錨釘治療兒童髁間隆突骨折具有以下優(yōu)點： (1) 適應(yīng)證廣，無論骨塊大小均可以提供良好的固定效果；(2) 不會對骨塊產(chǎn)生切割效應(yīng)；(3) 脛骨隧道直徑小，不會損傷骺板導(dǎo)致生長發(fā)育異常(4) 錨釘位置在骨骺線的下方，也不會于傷及骨骺；(5) 無需再次手術(shù)取出；(6) 術(shù)后早期即可進(jìn)行功能鍛煉，避免發(fā)生膝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。

3 展 望

兒童髁間嵴骨折的關(guān)節(jié)鏡治療簡單、有效、時間短、恢復(fù)快，是當(dāng)前主要的治療方法。但由于兒童骨骺尚未閉合，在固定過程中及固定物的選擇時都應(yīng)將避免損傷骨骺作為主要原則。在固定過程中，由于鉆孔所造成的骨骺損傷應(yīng)降到最低，同時固定物的選擇也應(yīng)根據(jù)患者的骨骺、骨折的類型進(jìn)行選擇[23]。鋼絲固定效果較好，但手術(shù)操作較困難，同時需要二次手術(shù)取出，克氏針固定創(chuàng)傷小，操作簡單，但遠(yuǎn)期固定并不牢靠?？p線固定對操作較鋼絲簡單，同時對骨骺損傷小，但會對骨塊產(chǎn)生切割效應(yīng)?？晌湛招尼攲^大且完整的骨塊可以產(chǎn)生牢固的固定作用，但不能作為粉碎型髁間嵴骨折的首選。帶線錨釘固定適應(yīng)證廣泛，對骨骺的損傷小，操作簡單，固定牢靠，近期手術(shù)效果均較好，因而已成為兒童脛骨髁間嵴骨折治療的主要選擇。

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