陳 杰， 吳佳慧， 李 倩， 崔紅平

(同濟大學附屬東方醫(yī)院眼科，上海 200120)

青光眼(glaucoma)是臨床常見的嚴重損害視力的一類眼科疾病，其致盲率居世界致盲眼病的第2位[1]。難治性青光眼(refractory glaucoma)是降眼壓藥物與常規(guī)濾過手術(shù)均難以控制的眼科疾病，例如新生血管性青光眼、既往多次濾過手術(shù)后的青光眼、外傷性青光眼、各種手術(shù)引起的繼發(fā)性青光眼以及先天性或發(fā)育性青光眼等。青光眼引流閥植入術(shù)的出現(xiàn)和發(fā)展，使臨床治療難治性青光眼的方式方法及效果有了突破性的進展。但目前青光眼減壓閥植入術(shù)沒有統(tǒng)一術(shù)式，且術(shù)后患者存在中遠期不同程度的并發(fā)癥[2]。本課題組在總結(jié)比較幾種術(shù)式后，提出一種改良型青光眼減壓閥植入術(shù)，在改良型青光眼減壓閥植入術(shù)基礎上聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)，進行療效觀察及跟蹤隨訪。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011年11月至2015年12月期間在同濟大學附屬東方醫(yī)院眼科符合下述條件的難治性青光眼患者14例(16眼)。8眼接受了單純改良型Ahmed青光眼減壓閥植入術(shù)(單純組)，8眼接受了改良型Ahmed青光眼減壓閥植入術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化植入術(shù)(聯(lián)合組)。單純組1眼為晶狀體Ⅱ級核，6眼為晶狀體Ⅲ級核，1眼為晶狀體Ⅳ級核，年齡34～79歲，平均(56.6±22.5)歲，術(shù)前平均眼壓為(47.1±15.6) mmHg(1mmHg=0.133kPa)，術(shù)前曾接受過其他眼部手術(shù)的7例。聯(lián)合組3眼為晶狀體II級核，4眼為晶狀體Ⅲ級核，1眼為晶狀體IV級核，年齡40～77歲，平均(64.8±18.5)歲，術(shù)前平均眼壓為(40±9.4) mmHg，術(shù)前曾接受過其他眼部手術(shù)的2例。

難治性青光眼的標準如下： (1) 現(xiàn)有的降眼壓藥物聯(lián)合使用超過3個月，不能長期穩(wěn)定控制的高眼壓(IOP>21mmHg)；(2) 過去曾接受過抗青光眼手術(shù)，如小梁切除術(shù)、虹膜周切術(shù)、激光虹膜切開術(shù)等，在術(shù)后接受輔助降眼壓藥物治療超過1個月，眼壓仍控制不理想(IOP>21mmHg)；(3) 前房淺(<1/4CT)，并伴有房角廣泛粘連(粘連范圍>180°)，持續(xù)眼壓升高(IOP>21mmHg)超過2周。

1.2 手術(shù)方式

2%利多卡因球后麻醉及眼表麻醉。術(shù)眼顳上方距角膜緣后5mm處，扇形剪開結(jié)膜并分離筋膜，暴露上直肌和外直肌之間的鞏膜區(qū)至赤道部，少量電凝止血。經(jīng)絲裂霉素C(0.2g/L)浸泡過的棉球填塞于顳上方結(jié)膜下，3min后取出棉球并用平衡生理鹽水(BSS)大量持續(xù)沖洗至少1min。BSS沖洗Ahmed減壓閥盤管道，確保排清盤內(nèi)及管內(nèi)空氣后將減壓閥置于眼球顳上方筋膜下近眼球赤道部,5-0線固定減壓閥盤前端于遠離角膜緣約8mm的淺層鞏膜上。術(shù)眼鼻上方角膜緣穿刺，注入粘彈劑。術(shù)眼顳上方1/2鞏膜層間平行于虹膜方向，23G針頭穿刺入前房做一閥門管入口隧道。將閥門管約斜形30°剪至合適長度，保證閥門管經(jīng)隧道進入前房后，遠端距離角膜緣約2mm。修剪的管道經(jīng)穿刺隧道插入前房，平行于虹膜，盡可能遠離角膜內(nèi)皮。8-0可吸收線將閥門管在距離角膜緣約3mm處結(jié)扎固定，以“8”字形結(jié)扎法將閥門管固定于淺層鞏膜上，并適當扎緊閥門管。8-0可吸收線對位縫合筋膜和結(jié)膜。

聯(lián)合組先將減壓閥盤固定于鞏膜，完成23G隧道穿刺，確定閥門管可以通過隧道進入前房后，再行白內(nèi)障手術(shù)并植入人工晶體，最后將閥門管插入前房，縫合筋膜及結(jié)膜后即完成手術(shù)。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)畢滴用妥布霉素地塞米松(典必殊)眼膏于術(shù)眼，并用紗布封閉。術(shù)后雙氯芬酸鈉眼液(每日1次)、妥布霉素眼液(每日1次)、典必殊眼膏(每晚)用于術(shù)眼1個月左右。手術(shù)成功的標準： 完全成功，不使用降眼壓藥物的情況下，眼壓控制在5～21mmHg；部分成功，使用降眼壓藥物的前提下，眼壓控制在5～21mmHg。

1.4 隨訪觀察

所有符合入組條件的患者均詳細記錄病史，包括基本信息、眼部疾病史、眼部手術(shù)史、眼部用藥情況、全身相關(guān)疾病史等。隨訪眼部數(shù)據(jù)包括： 普通視力檢查、眼壓(NCT, Canon Full Auto Tonometer TX-F)、視野(ZEISS 750i)、角膜內(nèi)皮(TOPCON SP.3000P)。裂隙燈下觀察術(shù)后恢復情況： 同一人定期在裂隙燈下檢測術(shù)眼恢復情況，主要觀察有無并發(fā)癥發(fā)生，觀察重點包括以下常見于青光眼減壓閥術(shù)后的并發(fā)癥： (1) 前房淺>14d；(2) 傷口滲漏>14d；(3) 前房積血>14d；(4) 脈絡膜下出血；(5) 持續(xù)角膜水腫或角膜失代償>14d；(6) 濾過泡包裹；(7) 閥門管完全堵塞；(8) 閥門管移位并影響到周圍眼部組織；(9) 虹膜粘連；(10) 慢性虹膜炎；(11) 眼壓過低(<5mmHg)；(12) 復視。術(shù)后隨訪節(jié)點為術(shù)后1、3、6、12個月。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后兩組眼壓值比較

與術(shù)前相比，單純組及聯(lián)合組術(shù)后1、3、6、12個月的眼壓值均明顯下降，差異性有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，見圖1。兩組患者手術(shù)前后眼壓下降幅度差異無統(tǒng)計學意義(P=0.6066)。

圖1 單純組及聯(lián)合組手術(shù)前后眼壓變化曲線Fig.1 Intraocular pressure(IOP)curves before and after surgery in two groupspre-op指手術(shù)前，post-1指術(shù)后1d

2.2 術(shù)后兩組眼部用藥情況比較

術(shù)后1、3、6、12個月單純組使用抗青光眼藥物的患者分別為12.5%、12.5%、25%、50%。聯(lián)合組使用抗青光眼藥物的患者分別為12.5%、12.5%、12.5%、12.5%。

結(jié)合分組情況比較來看，單純組的8只術(shù)眼，術(shù)前6只眼(75%)用降眼壓眼藥水，術(shù)后4只眼(50%)需要用藥。而聯(lián)合組的8只術(shù)眼，術(shù)前8只眼(100%)均需用降眼壓眼藥水，術(shù)后僅1例(12.5%)仍需用藥。聯(lián)合組術(shù)后用藥比例較單純組明顯降低；而在用藥種類數(shù)量方面，聯(lián)合組較對照組相比明顯降低，差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.0427<0.05)，見表1。

2.3 術(shù)后兩組眼角膜內(nèi)皮數(shù)比較

單純組、聯(lián)合組手術(shù)前后角膜內(nèi)皮數(shù)組內(nèi)及組間比較差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

表1 患者基本信息

2.4 術(shù)后兩組并發(fā)癥比較

聯(lián)合組1位患者在術(shù)后3個月后發(fā)生閥門管移位，并且觸及角膜，故行二次手術(shù)調(diào)整閥門管位置，重新固定。目前這位患者目前位置眼壓控制在正常范圍內(nèi)，并且沒有發(fā)現(xiàn)再次移位[2]的問題，而單純組目前沒有發(fā)現(xiàn)眼部并發(fā)癥的病例。

2.5 術(shù)后兩組手術(shù)成功率比較

單純組的8只術(shù)眼在隨訪的12個月中沒有發(fā)現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，除4只術(shù)眼在術(shù)后某個時間點開始需要加用抗青光眼眼藥水協(xié)同控制眼壓。聯(lián)合組的8只術(shù)眼中有位慢性開角型青光眼的患者，在術(shù)后第3個月的復查中被發(fā)現(xiàn)閥門管移位，并觸及角膜內(nèi)皮伴隨高眼壓，實行二次手術(shù)進行調(diào)整，而總的8例中，僅1例需術(shù)后加用抗青光眼眼藥水協(xié)同控制眼壓。單純組術(shù)后12個月手術(shù)完全成功率為50%，手術(shù)部分成功率為87.5%；而聯(lián)合組術(shù)后12個月手術(shù)完全成功率為87.5%，部分成功率為87.5%，見表1。

2.6 術(shù)后兩組視力和視野比較

入組的16只術(shù)眼的術(shù)前視力均不佳，視力從無光感到0.4不等，術(shù)后視力基本保持穩(wěn)定，有3只術(shù)眼因術(shù)前青光眼高眼壓急性發(fā)作而出現(xiàn)角膜水腫，引起視力急劇下降，術(shù)后視力有不同程度的提高，其余患者的視力均沒有發(fā)生明顯變化，基本保持在術(shù)后第1個月的視力水平。

手術(shù)之前，視力大于0.1的6只術(shù)眼均接受視野的檢測，術(shù)后隨訪其中2只術(shù)眼的視野有不斷受損的情況，其余4例沒有發(fā)現(xiàn)視野進行性受損的現(xiàn)象。

表2 術(shù)后兩組眼角膜內(nèi)皮數(shù)比較

3 討 論

Ahmed減壓閥是一種可調(diào)節(jié)房水引流的閥門管，對于控制難治性青光眼眼壓具有確切的臨床效果，可以用于初次接受抗青光眼手術(shù)的人群，或其他抗青光眼手術(shù)后失敗的患者。研究顯示，通過Ahmed減壓閥治療各種類型的難治性青光眼的一年成功率在63%～100%[3]，影響手術(shù)成功率的因素主要有個體差異、青光眼類型[4]、種族[5]、先前做過小梁切除術(shù)[6]、房角廣泛粘連[7]。但是就成功率而言，本課題手術(shù)成功率在同類手術(shù)中處于較高水平。

在傳統(tǒng)的Ahmed減壓閥植入術(shù)的基礎上本研究進行了以下改良： (1) 術(shù)眼顳上方用23號針頭在1/2鞏膜層間平行于虹膜方向，穿刺入前房做一閥門管入口隧道；(2) 8-0可吸收線將閥門管在距離角膜緣約3mm處結(jié)扎固定，以“8”字形結(jié)扎法將閥門管固定于淺層鞏膜上，并適當扎緊閥門管。本研究的改良術(shù)式能較好的控制早期眼壓，基本沒有術(shù)后低眼壓的發(fā)生，以往有文獻報道傳統(tǒng)手術(shù)的低眼壓發(fā)生率為19.4%,明顯高于本課題組。術(shù)后12個月的眼部并發(fā)癥發(fā)生率僅為6.25%，數(shù)據(jù)提示，改良型Ahmed減壓閥植入術(shù)，對術(shù)眼刺激小，同時閥門管的“8”字形結(jié)扎不但固定閥門預防術(shù)后管道移位，還可以預防術(shù)后房水引流過暢導致的低眼壓、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥，加之術(shù)眼采用顳上方鞏膜層間隧道，使手術(shù)成功率提高的同時又避免了使用異種或異體材料引起的排斥反應。為降低術(shù)后遠期纖維化的發(fā)生率許多術(shù)式均提到術(shù)中絲裂霉素的使用，而本課題的改良術(shù)式中也運用了絲裂霉素C，可能對本課題的低纖維化率起到積極作用，但由于本研究觀察時間短，可能并未觀察到。本課題觀察的16例術(shù)眼僅1例在術(shù)后第3個月時閥門管移位并觸及角膜內(nèi)皮，造成了眼壓升高，經(jīng)過二次固定后，眼部體征穩(wěn)定。發(fā)生這一并發(fā)癥的具體原因難以確定，也許與患者術(shù)后護理不佳，術(shù)中固定不到位，或者術(shù)后眼部運動而導致移位。5例術(shù)后需輔助使用降眼壓眼藥水，其中，4例眼壓均控制在正常范圍內(nèi)，1例眼壓波動在22～25mmHg。術(shù)后第1個月的眼壓都在不用藥的情況下維持正常，但隨著時間的延長，出現(xiàn)個別眼壓上升，最終需要降眼壓的眼藥水，這提示對于某些患者，減壓閥的濾過率會隨時間的延長而下降。1例患者在術(shù)后某個隨訪點眼壓增高，并通過指壓按摩眼部使眼壓得到控制，有臨床報告曾提到此物理方法的有效性。

Baerveldt減壓閥植入術(shù)后，近33%的患者會發(fā)生繼發(fā)性白內(nèi)障[8]，在減壓閥植入術(shù)中聯(lián)合移除晶狀體是一種可以選擇的方案。本課題的分組分析發(fā)現(xiàn)是否聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)的改良型Ahmed減壓閥植入術(shù)，術(shù)后的眼壓控制確實存在差別。從最直接的術(shù)后眼壓控制情況看，單純組與聯(lián)合組術(shù)后較術(shù)前眼壓的下降程度沒有明顯差異，但是術(shù)后用藥方面卻存在明顯差別，聯(lián)合組的8只術(shù)眼中僅1只術(shù)眼，術(shù)后需通過聯(lián)合降眼壓眼藥水控制眼壓在正常范圍的目的，占該組的12.5%；而單純組的8只術(shù)眼中有4只術(shù)后需要聯(lián)合降眼壓眼藥水，占該組的50%。說明聯(lián)合晶狀體摘除術(shù)，可能對于術(shù)后中遠期控制難治性青光眼的效果更佳，并且多數(shù)患者即使在植入Ahmed減壓閥時沒有摘除晶狀體，也多會因為之后晶狀體加速的混濁，繼而接受白內(nèi)障摘除術(shù)。綜上考慮，在選擇手術(shù)方式的時候，對于某些患者可以偏向考慮改良型Ahmed減壓閥聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化術(shù)。

角膜內(nèi)皮對維持角膜的完整和透明起重要作用，而導致角膜內(nèi)皮減少的明確機制尚不清楚。人角膜內(nèi)皮細胞每年自然減少的比例約為0.6%±0.5%[9]。本課題入組的病例術(shù)后的角膜內(nèi)皮數(shù)均較術(shù)前有所減少，但是根據(jù)術(shù)后觀察，并沒有發(fā)現(xiàn)角膜內(nèi)皮失代償或相關(guān)的并發(fā)癥，說明雖然Ahmed減壓閥植入術(shù)，使角膜內(nèi)皮數(shù)量有所下降，但并不會對患者中遠期造成影響，手術(shù)對角膜內(nèi)皮細胞的損傷是在安全范圍內(nèi)的。

青光眼減壓閥手術(shù)失敗的最主要和常見的并發(fā)癥為閥門管的纖維化包裹，從而失去引流房水的作用。閥門管纖維化的發(fā)生率與青光眼的嚴重程度及術(shù)前的眼部手術(shù)史正相關(guān)[10]。雖然發(fā)生閥門管纖維化可以采取各種措施補救，如纖維囊腫切除、注射5-FU、植入第2個減壓閥以及半導體激光透鞏膜睫狀體光凝術(shù)(CTDC)等[11]，但對患者無疑是更多的痛苦。在TVT的研究中提到，在閥門管插入前房的過程中，淺前房的發(fā)生率為11%、持續(xù)性角膜水腫發(fā)生率為9%、慢性虹膜炎發(fā)生率為2%[12]。但是，從本研究隨訪結(jié)果來看，并沒有發(fā)現(xiàn)上述的并發(fā)癥，可能與手術(shù)者的技術(shù)水平、患者自身的眼部狀態(tài)、術(shù)后護理等因素有關(guān)，也可能與本研究樣本容量小、觀察時間短有關(guān)。在今后的長期隨訪中，將重點觀察閥門植入術(shù)后的纖維化問題。

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