楊爽 金永生 張雪娟

葉酸是組織細(xì)胞DNA合成過(guò)程中的重要輔酶，在人體合成代謝中發(fā)揮著重要作用。若孕婦缺乏葉酸，便會(huì)引起胚胎細(xì)胞分裂障礙，導(dǎo)致胚胎細(xì)胞分裂異常，胚胎細(xì)胞發(fā)育畸形，特別是神經(jīng)管缺陷[1]。神經(jīng)管缺陷是人類出生缺陷中最常見(jiàn)和最為嚴(yán)重的一種畸形[2]，山西省神經(jīng)管缺陷發(fā)生率一直位居全國(guó)之首，被稱為“珠穆朗瑪峰峰頂”，尤其是農(nóng)村神經(jīng)管缺陷發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于全國(guó)監(jiān)測(cè)水平[3,4]。補(bǔ)充葉酸可以避免70%神經(jīng)管缺陷的發(fā)生[5]。我國(guó)早在20世紀(jì)80年代末就開(kāi)始在全國(guó)各地推廣服用葉酸增補(bǔ)劑，2009年印發(fā)了《增補(bǔ)葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷項(xiàng)目管理方案》，山西省衛(wèi)生行政部門和婦幼保健機(jī)構(gòu)積極落實(shí)國(guó)家政策，組織各市、縣、鄉(xiāng)、村多級(jí)婦幼醫(yī)生，為全省農(nóng)村婦女免費(fèi)發(fā)放葉酸，并開(kāi)展廣泛的健康教育活動(dòng)[4]。但目前山西省農(nóng)村孕婦對(duì)出生缺陷的相關(guān)知識(shí)掌握不全面，主動(dòng)采取相應(yīng)優(yōu)生健康行為的意識(shí)較差[3,6,7]。我們對(duì)山西省農(nóng)村孕婦進(jìn)行葉酸知信行現(xiàn)況進(jìn)行調(diào)查，分析影響葉酸知曉率、服用率、規(guī)范服用率的因素，從科學(xué)的角度提出合理的改善措施。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：選擇山西省11個(gè)地市農(nóng)村戶籍的孕中、晚期婦女為調(diào)查對(duì)象。在各地市所管轄的一所或多所醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，募集2014年4～6月份就診的孕婦(孕13～28周的孕婦)參與調(diào)查，每個(gè)地市收回175份合格問(wèn)卷，全省共1 925份。

2.調(diào)查方法：采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷，在被調(diào)查者知情同意下，由經(jīng)過(guò)調(diào)查培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員對(duì)孕婦進(jìn)行面對(duì)面式調(diào)查，問(wèn)卷由調(diào)查者填寫。內(nèi)容包括孕婦的基本情況(年齡、職業(yè)、受教育程度、婚檢情況、丈夫年齡等)、對(duì)葉酸的認(rèn)知情況(是否聽(tīng)說(shuō)過(guò)葉酸、是否想了解葉酸作用等)、葉酸服用情況(是否服用葉酸、是否堅(jiān)持服用葉酸、什么時(shí)候開(kāi)始服用葉酸等)、葉酸知識(shí)的獲取途徑。

3.質(zhì)量控制：各地市級(jí)婦幼保健院進(jìn)行質(zhì)量控制，隨機(jī)抽取本地市10%的問(wèn)卷進(jìn)行電話或入戶核查；山西省婦幼保健院課題組成員審核所有調(diào)查表的完整性、邏輯正確性，并隨機(jī)抽取總樣本量的1%進(jìn)行電話或入戶核查。

4.相關(guān)定義：(1)知曉葉酸知識(shí)，指知道葉酸有預(yù)防神經(jīng)管缺陷的作用。(2)規(guī)范服用葉酸(葉酸服用依從性)，指至少在孕前3個(gè)月服用葉酸，服用頻率滿足≥8天/10天。(3)服用葉酸，指在調(diào)查之前，參與調(diào)查的孕婦為此次妊娠服用過(guò)葉酸。

結(jié)果

1.基本情況：1 925名被調(diào)查的孕婦中，孕婦和孕婦丈夫的年齡均以20-35歲為主，分別占93.0%和91.3%；孕婦及其丈夫的受教育程度均以初中為主，分別占47.0%和45.5%；孕婦孕次以第一次妊娠為主，占52.1%；孕婦中沒(méi)有婚檢的占多數(shù)，為75.7%。(見(jiàn)表1)。

表1 山西省1925名農(nóng)村孕婦基本情況統(tǒng)計(jì)表[n(%)]

2.葉酸知信行情況：90.4%(1 741/1 925)調(diào)查對(duì)象知道葉酸的作用；85.2%(1 640/1 925)調(diào)查對(duì)象服用葉酸，其中有32.7%(629/1 640)調(diào)查對(duì)象在孕前服用，有9.6%(158/1 640)調(diào)查對(duì)象規(guī)范服用葉酸。知道葉酸作用的孕婦中有48.2%(839/1 740)調(diào)查對(duì)象是通過(guò)醫(yī)生獲取葉酸知識(shí)的，29.7%(516/1 740)調(diào)查對(duì)象是通過(guò)親戚、朋友、同事獲取的葉酸知識(shí),12.5%(217/1 740)調(diào)查對(duì)象是通過(guò)計(jì)劃生育人員獲取葉酸知識(shí)的，9.7%(168/1 740)調(diào)查對(duì)象通過(guò)其它途經(jīng)獲取葉酸知識(shí)的。未服用葉酸的孕婦沒(méi)服用葉酸的原因有：43.9%(125/285)調(diào)查對(duì)象不知道葉酸的作用，21.1%(60/285)調(diào)查對(duì)象葉酸服用方法存在問(wèn)題，8.4%(24/285)調(diào)查對(duì)象不清楚葉酸獲取途徑，0.4%(1/285)調(diào)查對(duì)象的親屬不支持，26.3%(75/285)調(diào)查對(duì)象存在其它原因，其中有66.7%(190/285)調(diào)查對(duì)象是打算服用葉酸。,被調(diào)查的孕婦中有95.8%(1 843/1 923)人想了解有關(guān)葉酸知識(shí)，想了解葉酸知識(shí)的孕婦中85.5%(1 577/1 843)人認(rèn)為以醫(yī)生講解的途徑獲取葉酸知識(shí)好。

3.葉酸知曉率的影響因素分析：?jiǎn)我蛩胤治鼋Y(jié)果顯示，年齡(P=0.02)、受教育程度(P<0.01)、婚檢(P=0.01)、丈夫受教育程度(P<0.01)、是否想了解葉酸知識(shí)的(P<0.01)、是否為意外懷孕(P=0.02)這6個(gè)因素影響孕婦葉酸知曉率。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，受教育程度(P<0.01)、是否想了解葉酸知識(shí)(P<0.01)顯著影響葉酸知曉情況，見(jiàn)表3。在控制其他變量的情況下，文化程度為小學(xué)及以下的婦女葉酸知曉率是大專及以上的10%，初中婦女的葉酸知曉率是大專及以上的22%；不想了解葉酸知識(shí)的婦女葉酸知曉比例是想了解葉酸知識(shí)的30%。

表2 變量賦值表

表3 葉酸知曉情況多因素Logistic回歸分析結(jié)果

注：*為參照組。

4.葉酸服用率的影響因素分析：?jiǎn)我蛩胤治鼋Y(jié)果顯示，受教育程度(P<0.01)、結(jié)婚時(shí)間(P<0.01)、婚檢(P<0.01)、丈夫受教育程度(P<0.01)、懷孕次數(shù)(P<0.01)、是否想了解葉酸知識(shí)(P<0.01)、是否為意外懷孕(P<0.01)、葉酸知曉情況(P<0.01)對(duì)葉酸服用率有影響。多因素Logistic回歸結(jié)果顯示，受教育程度、婚檢、懷孕次數(shù)、是否想了解葉酸知識(shí)、是否為意外懷孕、葉酸知曉情況是葉酸服用率的影響因素。見(jiàn)表4。在控制其他變量的情況下，孕婦受教育程度為小學(xué)及以下、初中、高中或中專的葉酸服用率分別是大專及以上的23%、33%、55%；沒(méi)做過(guò)婚檢的婦女葉酸服用比例是做過(guò)婚檢的66.0%，懷孕兩次以上的婦女葉酸服用比例是第一次懷孕的62.0%，不想了解葉酸知識(shí)的婦女葉酸服用比例是想了解葉酸知識(shí)的34.0%，不知道葉酸作用的婦女葉酸服用比例是知道的13%，意外懷孕的婦女葉酸服用比例是非意外懷孕的67%。

表4 葉酸服用情況多因素Logistic回歸分析結(jié)果

注：*為參照組。

5.葉酸規(guī)范服用情況影響因素分析：?jiǎn)我蛩胤治鼋Y(jié)果顯示，年齡(P<0.05)、結(jié)婚時(shí)間(P=0.01)、丈夫年齡(P=0.01)、懷孕次數(shù)(P<0.05)、丈夫受教育程度(P<0.01)、是否為意外懷孕(P<0.01)這6個(gè)因素與葉酸規(guī)范服用率有關(guān)。多因素Logistic回歸結(jié)果顯示，丈夫年齡(P<0.01)、丈夫受教育程度(P<0.05)、是否為意外懷孕(P=0.01)對(duì)葉酸的規(guī)范服用率有影響。見(jiàn)表5。在控制其他變量的情況下，丈夫年齡在20-24年齡組的葉酸規(guī)范服用率是≥35歲年齡組的37%，丈夫年齡在25～34歲年齡組的葉酸規(guī)范服用率是≥35歲年齡組的52%；丈夫受教育程度為高中或中專的葉酸規(guī)范服用率是大專及以上的45%；意外懷孕的葉酸規(guī)范服用率是非意外懷孕的45% 。

表5 葉酸規(guī)范服用情況多因素Logistic回歸分析結(jié)果

注：*為參照組。

討論

神經(jīng)管缺陷的預(yù)防是一項(xiàng)全面而系統(tǒng)的工程，我國(guó)政府一直努力加強(qiáng)出生缺陷的預(yù)防工作，推進(jìn)三級(jí)預(yù)防措施的落實(shí)，注重三級(jí)預(yù)防措施綜合開(kāi)展[8]。葉酸可以有效預(yù)防神經(jīng)管缺陷的發(fā)生，在實(shí)施的葉酸增補(bǔ)項(xiàng)目中制定的總目標(biāo)為：到2011年，對(duì)全國(guó)準(zhǔn)備懷孕的農(nóng)村婦女免費(fèi)增補(bǔ)葉酸，目標(biāo)人群增補(bǔ)葉酸知識(shí)知曉率達(dá)到90%，葉酸服用率達(dá)到90%，葉酸服用依從性達(dá)到70%[9]。

本次調(diào)查結(jié)果顯示山西省農(nóng)村孕婦葉酸知曉率為90.4%，比2013年太原市孕婦葉酸知曉率(84.5%)有所提高[10]，已達(dá)到了國(guó)家葉酸增補(bǔ)項(xiàng)目的總目標(biāo)規(guī)定：到2011年，使全國(guó)準(zhǔn)備懷孕的農(nóng)村婦女增補(bǔ)葉酸知識(shí)的知曉率達(dá)到90%[9]，但葉酸知識(shí)水平是加強(qiáng)葉酸推廣、預(yù)防神經(jīng)管缺陷的一個(gè)重要方面，能帶動(dòng)葉酸服用率的增長(zhǎng)，從而降低神經(jīng)管缺陷的發(fā)生[11]。葉酸知曉率雖已達(dá)標(biāo)，可仍有增長(zhǎng)空間。通過(guò)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，受教育程度、是否想了解葉酸知識(shí)這兩個(gè)因素會(huì)影響葉酸的知曉率。其中，孕婦受教育程度為小學(xué)及以下或初中的葉酸知曉率比大專及以上的低，說(shuō)明低受教育程度孕婦是我們?nèi)~酸知識(shí)傳播的重點(diǎn)對(duì)象，而農(nóng)村中低受教育程度的孕婦相對(duì)城市來(lái)說(shuō)也比較多，加強(qiáng)對(duì)她們的健康教育會(huì)有明顯的時(shí)效性。并且，有研究表明，在她們上學(xué)期間就進(jìn)行葉酸知識(shí)的的宣教會(huì)達(dá)到更好的效果[12]。本次調(diào)查結(jié)果顯示被調(diào)查者中不想了解葉酸知識(shí)的葉酸知曉比例是想了解葉酸知識(shí)的30.0%，說(shuō)明人們?nèi)绻邢肓私馊~酸知識(shí)的意識(shí)時(shí)，會(huì)提高葉酸的知曉率，這提醒我們要在葉酸知識(shí)宣傳中，讓人們意識(shí)到葉酸的的重要性，進(jìn)而使他們達(dá)到從被動(dòng)接受葉酸知識(shí)到主動(dòng)搜索葉酸知識(shí)的轉(zhuǎn)變。

讓孕婦知曉葉酸作用，是為了提高葉酸的服用率，預(yù)防神經(jīng)管缺陷的發(fā)生。本次調(diào)查結(jié)果顯示山西省農(nóng)村孕婦葉酸服用率為85.2%，沒(méi)有達(dá)到葉酸增補(bǔ)項(xiàng)目的總目標(biāo)(90%)[9]，提高葉酸服用率仍是我們今后工作的重點(diǎn)。Logistic回歸分析結(jié)果提示，孕婦受教育程度、是否婚檢、懷孕次數(shù)、是否想了解葉酸和是否了解葉酸知識(shí)是影響葉酸服用率的重要因素。被調(diào)查者中不知道葉酸作用的孕婦葉酸服用率是知道的13%，可見(jiàn)普及葉酸知識(shí)的重要性。另外，此次調(diào)查的人群中只有24.3%的人做過(guò)婚檢，47.9%的人是兩次及以上妊娠，因此增加婚檢率、加強(qiáng)對(duì)非頭胎孕婦的健康宣教是提高葉酸服用率的必要措施[13]。

規(guī)范服用葉酸才能效預(yù)防神經(jīng)管畸形的發(fā)生，提高葉酸的規(guī)范服用率是我們實(shí)施增補(bǔ)葉酸項(xiàng)目的重要目標(biāo)。本次調(diào)查結(jié)果顯示服用葉酸的人群中孕前開(kāi)始服用葉酸的人有32.7%，而實(shí)際規(guī)范服用葉酸的人僅有9.6%，即葉酸服用依從性為9.6%，低于總目標(biāo)要求(70%)[9]，但比2004年山西省葉酸服用的依從性(3.3%)高[14]。胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期為婦女懷孕后21～28天之間，如果在這段時(shí)間內(nèi)缺乏葉酸，會(huì)大大增加神經(jīng)管缺陷的發(fā)生，并且研究表明葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷的作用需要孕婦在懷孕前3個(gè)月到孕后3個(gè)月內(nèi)服用才能有效[15]。我們要想減少神經(jīng)管缺陷的發(fā)生，就不僅僅是讓孕婦服用葉酸就可以了，而是要孕婦在合適的時(shí)間內(nèi)堅(jiān)持服用葉酸，也就是說(shuō)葉酸服用依從性決定了葉酸增補(bǔ)項(xiàng)目的效果，因此，我們要繼續(xù)實(shí)施葉酸“311”管理模式來(lái)提高葉酸服用依從性，即在“看服第一片”的基礎(chǔ)上，3天內(nèi)督促2次，1周檢查1次，1月督查服藥后填報(bào)書1次。經(jīng)Logistic回歸分析顯示，丈夫年齡、丈夫受教育程度和意外懷孕情況是影響孕婦規(guī)范服用葉酸的因素。有研究表明，有計(jì)劃的妊娠可以明顯改善葉酸的服用情況[16]，本研究則又進(jìn)一步說(shuō)明有計(jì)劃妊娠可以提高葉酸的規(guī)范服用率。相關(guān)研究表明婚檢是對(duì)育齡婦女加強(qiáng)優(yōu)生優(yōu)育宣傳教育的最佳時(shí)點(diǎn)[13]，因此，我們可以在婚檢時(shí)大力宣傳計(jì)劃妊娠和葉酸知識(shí)，以增加育齡婦女計(jì)劃妊娠的意識(shí)，從而提高葉酸的規(guī)范服用率。

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