吳蔓 姚娟 雷曉靜

人類輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology,ART)也稱為醫(yī)學(xué)助孕，包括了人工授精、體外授精-胚胎移植等各種技術(shù)[1]。報(bào)道顯示[2-3]，ART的應(yīng)用為各種生育疾病的治療，及因此引發(fā)的家庭與社會(huì)問題的解決，帶來了技術(shù)上的可能性，對社會(huì)的發(fā)展具有深遠(yuǎn)意義。但研究指出[4]，在ART實(shí)施的過程中，受到傳統(tǒng)思想及認(rèn)知不足等影響，ART患者妊娠后，可能會(huì)出現(xiàn)不愿讓醫(yī)務(wù)人員知曉妊娠過程而更改電話聯(lián)系方式等問題，導(dǎo)致患者的妊娠期情況監(jiān)測及圍生期健康指導(dǎo)等均受到影響，臨床妊娠率較低，可見進(jìn)一步完善ART的隨訪管理十分必要。故本研究嘗試應(yīng)用了階段性追蹤隨訪管理[5]，通過多種渠道，對ART各個(gè)階段的情況進(jìn)行了追蹤隨訪，并探討其對患者護(hù)理質(zhì)量管理的影響，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

對象與方法

1.對象：選取2015年1月—2016年12月本院行ART患者400名作為研究對象，將其使用數(shù)字表隨機(jī)法分為2組，其中研究組200例，對照組200例；納入對象均為女性，符合助孕指征，全部自愿參與研究并簽署知情同意書；排除合并心、肝、腎及腦部重大疾病患者。

2.方法：對照組采用常規(guī)隨訪管理，即根據(jù)ART的術(shù)后隨訪時(shí)間和要求，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行電話隨訪，隨訪內(nèi)容主要為口頭宣教ART術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng)等知識(shí)，同時(shí)跟蹤患者ART治療的結(jié)局與出生子代的情況。

研究組采用階段性追蹤隨訪管理，首先由溝通能力強(qiáng)、專業(yè)知識(shí)豐富的高年資護(hù)理人員建立隨訪小組，每組設(shè)置1名隨訪組長和2～3名隨訪護(hù)士；隨訪護(hù)士采用多渠道隨訪方式，追蹤患者ART治療各個(gè)階段的情況；隨訪組長負(fù)責(zé)指導(dǎo)和調(diào)整隨訪內(nèi)容，同時(shí)統(tǒng)計(jì)記錄患者妊娠結(jié)局的相關(guān)數(shù)據(jù)；具體如下：

(1)建立隨訪檔案：根據(jù)患者ART的類型，建立隨訪記錄本，告知患者ART的過程、成功率、費(fèi)用及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等相關(guān)知識(shí)；同時(shí)說明隨訪管理的必要性與重要性，告知管理過程中關(guān)于隱私、聯(lián)系方式及相關(guān)資料信息，均會(huì)做到充分尊重和嚴(yán)格保密；此外告知本次研究相關(guān)內(nèi)容，患者自愿簽署隨訪知情同意書，涉及衛(wèi)生部查詢者由醫(yī)院倫理委員會(huì)進(jìn)行倫理審查。

(2)隨訪渠道：拓展隨訪渠道，在常規(guī)電話隨訪的基礎(chǔ)之上，提供電話咨詢24h熱線并建立專家咨詢網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)、微信及QQ交流群等隨訪渠道，根據(jù)ART的隨訪要求，對未按時(shí)來院復(fù)診的患者給予微信端及短信等就診提醒服務(wù)；如患者為電話失訪者，經(jīng)多方查詢均無信息，則根據(jù)隨訪檔案中的聯(lián)系地址，向患者所屬地衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)進(jìn)行咨詢。

(3)隨訪內(nèi)容：設(shè)立宣教室，在患者ART治療期的各個(gè)環(huán)節(jié)給予健康指導(dǎo)，發(fā)放ART宣教材料并進(jìn)行一對一現(xiàn)場指導(dǎo)。各階段內(nèi)容包括：①早期妊娠確定：ART術(shù)后2周，提醒患者來院復(fù)診，主要為絨毛膜促性腺激素(血β-HCG)檢測；如HCG≥5 mIU/ml提示生化妊娠者，則繼續(xù)進(jìn)行黃體支持治療；如提示未妊娠者，則及時(shí)給予人文關(guān)懷，同時(shí)對患者下一步治療提供合理的建議。②臨床妊娠隨訪：ART術(shù)后4周，或者經(jīng)HCG檢測確定生化妊娠后14 d，提醒患者來院復(fù)查，主要為B超檢查；如B超見孕囊則確診為臨床妊娠，排除宮外孕；如患者B超檢查確定為≥三胎、或B超檢查為雙胎但孕婦因其他原因不能承受雙胎妊娠者，則建議患者盡早進(jìn)行早期減胎術(shù)；同時(shí)告知患者持續(xù)進(jìn)行黃體支持至孕10～12周；此外，根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行相應(yīng)處理，給予孕期指導(dǎo)。③孕中期隨訪：患者孕12周，提醒患者來院進(jìn)行復(fù)查，主要為B超檢查，檢查項(xiàng)目包括確定胎兒發(fā)育情況及妊娠是否繼續(xù)；告知患者可逐漸停用黃體支持或其他輔助治療措施；患者孕12周后，提醒患者至產(chǎn)科定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查，同時(shí)進(jìn)行母嬰孕期監(jiān)護(hù)。④分娩隨訪：患者分娩后進(jìn)行電話隨訪，對ART后的妊娠結(jié)局進(jìn)行了解，包括患者本次妊娠結(jié)局、分娩方式、孕周、孕期并發(fā)癥及新生兒情況等。⑤遠(yuǎn)期隨訪：按照隨訪要求，于出生1～2年間再次電話隨訪，對患者ART出生子代情況和母親情況進(jìn)行了解，出生子代情況主要包括生長發(fā)育、出生缺陷及智力；母親情況主要為有無并發(fā)癥等。

3.觀察指標(biāo)：觀察兩組ART患者的隨訪情況(包括隨訪率、隨訪應(yīng)答率和隨訪困難率)、滿意度及妊娠結(jié)局；隨訪過程中對1次未接通電話的患者，選擇不同的時(shí)間段，反復(fù)多次撥打電話直至接聽隨訪電話為止；其中，對照組電話隨訪200例患者撥出電話共319次，研究組電話隨訪200例患者撥出電話共373次。

4.評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：(1)隨訪情況：隨訪率=(總例數(shù)-失訪例數(shù))/總例數(shù)×100%；隨訪應(yīng)答率=(電話接通應(yīng)答次數(shù)+主動(dòng)回?fù)艽螖?shù)+計(jì)生及親友查詢次數(shù))/撥出電話數(shù)×100%，主動(dòng)回?fù)軘?shù)包括患者咨詢電話數(shù)；隨訪困難率=(電話接通拒答次數(shù)+停機(jī)或錯(cuò)號次數(shù))/電話隨訪數(shù)×100%。(2)妊娠結(jié)局：通過查詢隨訪記錄及監(jiān)測，以B超下發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)孕囊及胎心搏動(dòng)認(rèn)為臨床妊娠，臨床妊娠率=臨床妊娠數(shù)/總例數(shù)×100%。(3)滿意度：根據(jù)《不孕癥調(diào)查現(xiàn)場工作手冊》，在1個(gè)ART治療周期結(jié)束時(shí)，由調(diào)查員采用封閉式問卷的形式，進(jìn)行一對一調(diào)查，當(dāng)場回收問卷，調(diào)查內(nèi)容主要為患者對隨訪人員的態(tài)度是否滿意，分為滿意和不滿意，本次調(diào)查研究組失訪1例，對照組失訪10例。

結(jié)果

1.患者一般資料調(diào)查：兩組患者的年齡、文化程度、不孕類型等一般資料均相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 各組患者一般資料比較

2.患者隨訪情況調(diào)查：研究組患者的隨訪率、隨訪應(yīng)答率明顯高于對照組，而隨訪困難率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 各組患者隨訪情況比較

注：兩組比較，*P<0.05

3.患者妊娠結(jié)局調(diào)查：研究組患者臨床妊娠112例(56.0%)，對照組患者臨床妊娠91例(45.5%)，研究組臨床妊娠率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.036)。

4.患者滿意度調(diào)查：研究組患者滿意194例，不滿意5例，滿意率為97.5%(194/199)；對照組患者滿意175例，不滿意15例，滿意率為92.1%(175/190)；研究組滿意率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.016)。

討論

ART的正確使用不僅可解除不孕不育患者的痛苦，同時(shí)可保障生殖健康，提高人口素質(zhì)。目前，我國衛(wèi)生主管部門對于各生殖助孕機(jī)構(gòu)均具有嚴(yán)格的校驗(yàn)評審標(biāo)準(zhǔn)，其目的在于實(shí)施ART的過程中能夠嚴(yán)格遵守相關(guān)規(guī)章制度。其中，隨訪是ART管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容，通常是由護(hù)理人員采用電話隨訪的方式完成。但研究指出[6]，常規(guī)隨訪管理中通過電話隨訪進(jìn)行口頭宣教的方式并非直接面對患者進(jìn)行交流，因此對隨訪人員的要求也相對較高，在隨訪過程中需要掌握靈活的語言及交流溝通等技術(shù)，加之大部分患者過度的自我保護(hù)意識(shí)，均導(dǎo)致ART患者的隨訪回診率和應(yīng)答率較低，不利于病情觀察及指導(dǎo)，影響ART的順利進(jìn)行。鑒于此，本研究實(shí)施了階段性追蹤隨訪管理，即在ART的不同階段，對患者實(shí)施多渠道的追蹤隨訪，結(jié)果顯示，與實(shí)施常規(guī)隨訪管理的對照組相較，研究組患者的隨訪率和隨訪應(yīng)答率均顯著增高，而隨訪困難率顯著降低；此外，研究組患者的滿意率及臨床妊娠率亦均顯著提高，干預(yù)效果較為理想，這與相關(guān)研究結(jié)果一致[7-8]?，F(xiàn)分析討論如下：

1.階段性追蹤隨訪管理可提高ART患者隨訪效率

多渠道隨訪模式是提高患者隨訪率的重點(diǎn)措施，目前隨訪工作的主要方向是實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化管理。本研究顯示，對照組采用常規(guī)電話隨訪方式，雖然隨訪率達(dá)到95.0%，與ART規(guī)范要求相符，但仍然存在失訪及隨訪困難的現(xiàn)象，主要考慮患者填寫的聯(lián)系電話及通訊地址不準(zhǔn)確，或者患者主觀性回避護(hù)理人員的隨訪。階段性追蹤隨訪管理通過對常規(guī)隨訪管理的渠道進(jìn)行拓展，在提供24 h電話熱線的基礎(chǔ)之上，采取了專家咨詢網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)、微信、QQ等多種方式進(jìn)行隨訪，可給予不方便接聽電話的患者更多的選擇，進(jìn)一步強(qiáng)化隱私保護(hù)措施，有利于轉(zhuǎn)變患者態(tài)度，使其自愿接受隨訪，從而顯著提高隨訪應(yīng)答率。

2.階段性追蹤隨訪管理有利于改善妊娠結(jié)局，提高患者滿意度

ART患者的隨訪工作具有較多節(jié)點(diǎn)，不同ART技術(shù)的臨床妊娠率也具有較大差異，因此隨訪內(nèi)容也更加復(fù)雜，導(dǎo)致隨訪工作的護(hù)理質(zhì)量易受到較大影響。本研究顯示，研究組患者的臨床妊娠率和滿意率均明顯提高，主要認(rèn)為階段性隨訪管理模式可滿足了ART患者多元化的健康需求，不斷提升優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)能力，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，加之針對ART不同階段的特點(diǎn)，進(jìn)行反饋再指導(dǎo)，有利于患者自我管理等方面的問題得到及時(shí)有效的幫助和解決，使其在心理方面感受到充分重視，從而顯著提高滿意率；通過多渠道的隨訪，可保障患者及時(shí)獲得ART不同階段的專業(yè)知識(shí)與技能指導(dǎo)，有利于增強(qiáng)患者治療信心，確?；颊甙磿r(shí)就診并順利完成ART各個(gè)階段的治療，從而顯著改善妊娠結(jié)局。

綜上所述，階段性追蹤隨訪管理在ART治療的不同階段均提供了有效的咨詢和指導(dǎo)，通過多種渠道進(jìn)行隨訪有利于患者積極配合，不斷提高隨訪效果，促進(jìn)患者妊娠結(jié)局改善并提升對護(hù)理服務(wù)的滿意度，值得推廣和應(yīng)用。

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