劉晃 劉興章 鄭厚斌 周雨 鐘安 文任乾 唐運革 張欣宗 余森泉

精子的發(fā)生主要受到下丘腦-垂體-睪丸軸的調節(jié)，該軸系由下丘腦分泌的促性腺激素釋放激素(Gonadotropin-releasing hormone，GnRH)，垂體分泌的卵泡刺激素(Follicle-stimulating hormone，FSH)、黃體生成素(luteotropic hormone，LH)和催乳素(Prolactin，PRL)以及在睪丸合成代謝的孕酮(progesterone，P)、睪酮(Testosterone，T)和雌二醇(Estradiol，E2)等激素組成，這些生殖激素相互協(xié)調，共同作用于精子的發(fā)生與成熟[1]。正常情況下，各種激素的分泌量是相對恒定的，其中某一激素分泌升高或降低，或某一種激素的相應受體有所改變，都可影響精子生成，嚴重導致第二性征改變及性功能。但具體哪一激素對于睪丸生精功能的評估更精準，國內外尚未有統(tǒng)一的觀點[2-3]，大多數學者傾向于聯(lián)合多種激素的評估會比單一的激素更為準確[4-5]。因此筆者嘗試從多種血清生殖激素中探索對評估睪丸生精功能更為精準的綜合指標，現報道如下。

對象與方法

一、對象

308例患者均在外院診斷為無精子癥，并行診斷性睪丸穿刺活檢術，所得睪丸活體組織病理檢查報告均為唯支持細胞綜合征，來我院生殖男科門診要求行供精人工授精(AID)輔助受孕。年齡在22～45歲，平均(30.8±3.6)歲；不育病史1～8年，平均(3.6±2.0)年。所有患者均在我院進行詳細的病史收集，全面的體格檢查和專科檢查，血清卵泡刺激素、黃體生成素、泌乳素、睪酮測定，并參照WHO標準重新復查兩次精液分析(精液3000g離心15分鐘)。根據精液分析結果，分為隱匿精子組和無精子組，其中隱匿精子組52例，無精子組256例。兩組在年齡、病程、睪丸體積、精液量、精液PH值等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

二、方法

1.精液分析方法：囑患者禁欲2～7 d后室溫下采用手淫法取精液，置于無菌容器中，由2名實驗室專業(yè)人員將精液置于3000 r/min離心機下15分鐘離心沉淀后進行人工精液分析，所有操作步驟均參照WHO《人類精液檢查與處理實驗室手冊》(第五版)[6]標準進行。兩次取精液相隔2周以上。

2.激素檢測方法：采用化學發(fā)光免疫分析法檢測血清卵泡刺激素、黃體生成素、泌乳素、睪酮水平(德國Bayel公司試劑盒，按試劑盒要求規(guī)范操作)，卵泡刺激素參考值：0.95～11.95 mIU/ml；黃體生成素參考值：0.57～12.07 mIU/ml；泌乳素參考值：72.66～407.4 mIU/L；睪酮參考值：4.94～32.01 nmol/L。

3. 睪丸大小測定法[7]：采用prader’s睪丸模型測量法測量睪丸體積，睪丸體積尺度為1、2、3、4、5、6、8、10、12、15、20、25 mL。

4. 統(tǒng)計學方法：所得數據均采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數據分析。計量資料進行正態(tài)分布檢驗，采用表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用卡方檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、一般人口學特征比較

根據復查精液分析的結果將308例患者中兩次精液分析均可檢測出隱匿精子者52例作為隱匿精子組，256例無精子者為無精子組。兩組患者年齡、病程、睪丸體積、精液量、精液PH值等一般人口學特征比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，結果見表1。

表1 兩組一般人口學特征比較Table 1 Comparison of general demographic characteristics between the two

二、遺傳學指標比較

隱匿精子組染色體異常者4例，AZF基因缺失20例；無精子組染色體異常者36例，AZF基因缺失33例；兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，結果見表2。

三、生殖激素水平比較

308例患者的FSH/LH比值均值為2.4，其中隱匿精子組為2.0，無精子組為2.5，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.001)。而FSH、LH、PRL、T、FSH/T比值以及LH/T比值比較均無差異(P>0.05)，結果見表3。

表2兩組遺傳學指標比較[n(%)]

Table2Comparison of genetic indicators between the two groups [n(%)]

Samplesize(n)AZFDeletionChromosomalAbnormalityCryptozoospermicGroup5220(38.5)*4(7.7)*AzoospermicGroup25633(12.9)36(14.1)

*P<0.01

表3 兩組生殖激素水平比較Table 3 Comparison of reproductive hormone levels between the two

*P=0.001

四、兩組FSH/LH比值的差異

對兩組FSH/LH的比值進行ROC曲線圖分析發(fā)現，ROC曲線下面積為0.7(P<0.001)。當FSH/LH比值接近2.0時，兩組間的差異特異性與敏感性最高，睪丸生精功能傾向于徹底喪失的邊緣，結果見表4和圖1。

表4 FSH/LH比值的ROC曲線下的面積Table 4 The area under the ROC curve for FSH/LH ratio

討 論

2002年以色列Luboshitzky R等[2]對正常精子、少精子、無精子患者研究發(fā)現：精漿中E/T比值的高低與睪丸精子發(fā)生有密切相關，E值越低，E/T比值越低，睪丸生精功能越好。2013年美國Grunewald S[4]對2448個不同年齡階段的男性進行精液分析、血清抑制素B與FSH的檢測發(fā)現：采用抑制素B，尤其是抑制素B/FSH的比值，比單獨使用FSH對評估男性精子發(fā)生功能更敏感。2013年智利Lardone M. C[8]對261個隱匿精子癥患者研究發(fā)現：與正常精子不育患者相比，高FSH、T、以及T/LH比值與睪丸生精功能的損害程度呈正相關。2014年張雅君等[9]對男性無精子癥患者血清生殖激素水平與睪丸生精功能的相關分析發(fā)現：血清生殖激素FSH、LH升高與男性無精子癥有關，FSH的升高程度可初步預測睪丸/附睪的穿刺結果，對臨床上睪丸穿刺處理具有一定的指導意義。2015年廖黎黎[10]等對廣東佛山地區(qū)104例無精子癥患者的血清性激素水平進行檢測并分析發(fā)現：睪丸生精功能與T水平呈正相關，與FSH、LH水平呈負相關，與PRL、E2水平沒有相關性。

本研究也發(fā)現，用一般人口學特征、生殖激素水平、遺傳學等指標對唯支持細胞綜合征患者的生精功能進行評估時，一般人口學特征如年齡、病程、睪丸體積、精液量、精液PH值，或者單一的FSH、LH、PRL、T等生殖激素或是FSH/T比值以及LH/T比值常無明顯差異，不能精準判斷此類患者睪丸的真實生精狀況。但是通過分析他們的FSH/LH比值聯(lián)合染色體、AZF基因卻能更準確地判斷睪丸的生精狀況。本研究發(fā)現，當唯支持細胞綜合征患者的FSH/LH比值過高時，睪丸生精功能可能徹底尚失，當FSH/LH比值超過2.0時，睪丸生精功能傾向于徹底尚失邊緣，該研究結果為我們在臨床中選擇是否進行有創(chuàng)性睪丸手術取精提供參考價值。

參考文獻

1 Levalle OA,Zylbersztein C,Aszpis S,et al.serum luteinizing-hormone pulsatility and intratesticular testosterone and estradiol concentrations in idiopathic infertile men with high and normal follicle-stimulating-hormone serum concentrations.Hum Reproduct,1994.9:781-787.

2 Luboshitzky R,Kaplan-Zverling M,Shen-Orr Z,et al.Seminal plasma androgen oestrogen balance in infertile men.Int J Androl,2002,25:345-351.

3 田英,丁進芳,鐘蘭君,等.無精子癥患者精漿pH值、性激素與生精細胞檢測及其意義.臨床泌尿外科雜志,2008,23:278-28.

4 Grunewald S,Glander HJ,Paasch U,et al.Age-dependent inhibin B concentration in relation to FSH and semen sample qualities:a study in 2448 men.Reproduction,2013,145:237-244.

5 鄧永鍵,李東,胡勇華,等.血清卵泡刺激素與抑制素B聯(lián)合檢測評估無精子癥睪丸生精功能.南方醫(yī)科大學學報,2014,34:584-587.

6 WHO.WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen.Fifth Edi.WHO,2010:224-225.

7 張志興,劉晃,楊慧,等.經直腸超聲診斷射精管梗阻性無精子癥.中國計劃生育和婦產科,2015,7:37-40.

8 Lardone MC,Piottante A,Valdevenito R,et al.Histological and hormonal testicular function in oligo/azoospermic infertile men,Andrologin,2013,45:379-385.

9 張雅君,盧實,劉琳,等.男性無精子癥患者血清生殖激素水平與睪丸生精功能的相關分析.生殖醫(yī)學雜志,2014,23:913-915.

10 廖黎黎,黃永漢,何磊,等.無精子癥患者睪丸生精功能與血清性激素水平的相關性分析.中國優(yōu)生與遺傳雜志,2015,23:108-110.