馬卿蓮 王維香 董明慧 楊菁

在子宮良性腫瘤中，子宮肌瘤、腺肌瘤及子宮腺肌癥最常見，一般認(rèn)為當(dāng)病變導(dǎo)致子宮增大大于妊娠12周以上，年齡大于40歲，無生育要求的患者可行開腹、經(jīng)陰道[1]或腹腔鏡下子宮全切術(shù)[2]。目前，隨著腹腔鏡器械及手術(shù)技術(shù)的日益發(fā)展，腹腔鏡巨大子宮切除術(shù)正逐步替代傳統(tǒng)開腹手術(shù)[3]，但是由于標(biāo)本體積大，術(shù)中經(jīng)腹腔鏡下旋切取出標(biāo)本會(huì)占用大量手術(shù)時(shí)間及手術(shù)精力，同時(shí)影響術(shù)后切口愈合。為了改善目前存在的問題，在腹腔鏡巨大子宮切除術(shù)中，我們采用經(jīng)陰道條狀旋切方法取出標(biāo)本，本研究對兩種方法進(jìn)行比較。

對象與方法

1.對象：收集武漢市紅十字會(huì)醫(yī)院婦產(chǎn)科2015年3月—2017年3月收治的巨大子宮患者46例，平均年齡45.3(42～54)歲；術(shù)前婦科檢查子宮大小均超過妊娠12周，彩超診斷子宮多發(fā)肌瘤、子宮腺肌瘤或子宮腺肌癥，子宮縱向徑線>13 cm，子宮橫向徑線>10 cm，無雙附件異常；術(shù)前均排除子宮頸病變和子宮內(nèi)膜惡性病變，術(shù)后病檢均為良性病變。46例患者根據(jù)自愿原則分為兩組：經(jīng)陰道類似“削蘋果”旋切取出標(biāo)本23例(觀察組)，腹腔鏡旋切器旋切取出標(biāo)本23例(對照組)。

2.方法：46例腹腔鏡手術(shù)均采用膀胱結(jié)石位及全麻，由同一名高年資醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者，全子宮切除方法同常規(guī)腹腔鏡全子宮切除術(shù)。子宮切除后，觀察組經(jīng)陰道類似“削蘋果”旋切方法取出標(biāo)本：常規(guī)消毒外陰及陰道，陰道拉鉤暴露陰道前后壁，布巾鉗鉗夾宮頸，左手牽拉布巾鉗，右手用手術(shù)刀沿宮頸逐步側(cè)“八”字上一刀下一刀旋切子宮體，類似旋切蘋果皮，同時(shí)左手牽拉“果皮”(條狀子宮體肌肉組織)并扭動(dòng)，“蘋果”(剩余子宮及瘤體)在腹腔里自動(dòng)旋轉(zhuǎn)，隨著不斷削切，陰道空間不斷擴(kuò)大，條狀組織由開始的窄和薄逐漸到寬和厚，像“削蘋果”一樣直至子宮成條狀完整取出。對照組：常規(guī)消毒外陰及陰道，窺陰器暴露陰道，填塞紗布后腹腔充氣，于左下腹原5 mm切口擴(kuò)口至15 mm，置入15 mm 套管針，由助手協(xié)助用15 mm子宮粉碎器先將瘤體組織及子宮粉碎并逐條取出體外，標(biāo)本變小后經(jīng)陰道取出。

3.觀察指標(biāo)：比較兩組總手術(shù)時(shí)間、術(shù)中子宮標(biāo)本取出時(shí)間、腹部切口愈合不良率、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間(麻醉清醒返回病房到第一次肛門排氣所需時(shí)間)及平均住院日。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0軟件處理，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者基本情況比較：兩組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、既往手術(shù)史等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.兩組患者手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)：兩組均無中轉(zhuǎn)開腹，比較兩組總手術(shù)時(shí)間、標(biāo)本取出時(shí)間、腹部切口愈合不良率、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間及平均住院日，觀察組均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同標(biāo)本取出方法手術(shù)資料比較

注：兩組比較，*P<0.05

討論

在子宮良性腫瘤治療中，當(dāng)病灶較小及患者有保留子宮要求時(shí)，通常選擇病灶剔除、介入栓塞及曼月樂環(huán)等方法，如陶萍萍等[4]利用子宮動(dòng)脈栓塞成功治療多例患者，朱雪潔等[5,6]也利用曼月樂環(huán)成功治療多例患者，在保留子宮治療方面提供了大量成功經(jīng)驗(yàn)。當(dāng)子宮增大到12周以上，沒有生育要求時(shí)，大部分專家主張手術(shù)切除子宮。在手術(shù)切除子宮方面，腔鏡巨大子宮切除與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，已成為目前常用手術(shù)方法[7]，通過組織粉碎器旋切取出巨大子宮也是常用標(biāo)本取出方法。但由于子宮標(biāo)本巨大，經(jīng)腹部組織粉碎器旋切取出標(biāo)本過程中一般所需時(shí)間較長，同時(shí)需適當(dāng)擴(kuò)大腹壁切口，對術(shù)后切口愈合及手術(shù)總時(shí)間造成一定影響，針對這個(gè)問題，我們在參考國內(nèi)其他外科及婦產(chǎn)科醫(yī)生利用自然腔道減少手術(shù)創(chuàng)傷的基礎(chǔ)上[8-10]，采用了經(jīng)陰道類似“削蘋果”方法取出標(biāo)本，與目前常用的適當(dāng)擴(kuò)大腹壁切口旋切器旋切標(biāo)本取出法相比，不擴(kuò)大手術(shù)切口，采用“削蘋果”的手法將巨大子宮變成條狀逐步取出，在總手術(shù)時(shí)間、標(biāo)本取出時(shí)間、切口愈合情況及術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)等方面明顯優(yōu)于旋切器旋切組，具有更微創(chuàng)和便于操作的特點(diǎn)。

在子宮良性腫瘤中存在極低的潛在惡性病變，目前，有國外學(xué)者指出[11-12]，腹腔鏡組織粉碎術(shù)對于未知癌組織具有增加腹腔及盆腔擴(kuò)散機(jī)率，在可行的情況下，經(jīng)陰道子宮切除術(shù)比腹腔鏡子宮切除更加安全。針對組織粉碎術(shù)潛在擴(kuò)散隱患問題，我們對腹腔鏡巨大子宮標(biāo)本旋切取出法與經(jīng)陰道“削蘋果”標(biāo)本取出法做了比較，結(jié)果表明：1)子宮旋切器有離心力作用，在標(biāo)本粉碎過程中易出現(xiàn)腹腔內(nèi)播散，造成隱性癌組織細(xì)胞擴(kuò)散。2)在標(biāo)本完整性方面，經(jīng)陰道類似“削蘋果”標(biāo)本取出法具有更好的完整性，更有利于病理科肉眼觀察及取材，不易遺漏陽性病灶。3)我們所取病例有限，且均為良性病變，對于是否影響隱性癌組織擴(kuò)散仍需要進(jìn)一步研究。

綜上所述，經(jīng)陰道類似“削蘋果”標(biāo)本取出法具有更微創(chuàng)、更安全及更容易操作等優(yōu)勢，值得在能勝任腹腔鏡巨大子宮切除術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)大力推廣。

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