田振 劉偉 汪小海 戴體俊

腹腔鏡下行子宮切除的老年患者術(shù)前由于深受疾病的困擾，加之女性生殖器官的切除的憂慮，老年人身體機(jī)能的下降，這些均是腹腔鏡下子宮切除老年患者發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)的危險(xiǎn)因素[1-3]。不同的麻醉和手術(shù)方式及病人的自身機(jī)體情況和POCD的發(fā)生關(guān)系密切，這也被目前很多報(bào)道[4-5]所證實(shí)，而關(guān)于不同人格的腹腔鏡下子宮切除老年女性POCD發(fā)生情況的報(bào)道較少，老年女性剛經(jīng)歷過絕經(jīng)期，體內(nèi)激素分泌情況發(fā)生變化，性格也會(huì)隨之發(fā)生一定的改變，加之由于手術(shù)切除自身器官，對(duì)其是一個(gè)巨大打擊，這些都會(huì)影響其術(shù)后認(rèn)知功能情況，因此，對(duì)其關(guān)注很有必要。本文重點(diǎn)研究不同艾森克評(píng)分的腹腔鏡下老年子宮切除患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生情況。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

本研究選取2013年6月—2017年11月在南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院行腹腔鏡下子宮切除術(shù)老年患者198例為研究對(duì)象，年齡60-78歲，平均年齡(67.9±11.2)歲，平均體重(59.6±13.4)Kg。所有患者均知情同意，相關(guān)研究符合倫理學(xué)規(guī)范且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者的美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉分級(jí)(ASA)為I-II級(jí)，智力、視力及聽力均正常，心、肺、肝、腎等重要臟器無器質(zhì)性病變，未服用鎮(zhèn)靜劑和抗抑郁的相關(guān)藥物，排除術(shù)前使用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表評(píng)分<24分的患者，排除有精神系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者和因其他原因而不能配合本研究順利進(jìn)行的患者。

二、方法

1.研究方法：由我院同一組醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，具體包括年齡、文化程度、術(shù)后12 h的疼痛評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、自身合并疾病、認(rèn)知功能評(píng)價(jià)、人格評(píng)定得分、術(shù)后疼痛評(píng)分。

2.麻醉和手術(shù)方法：患者入室后常規(guī)開放外周靜脈，連接Philips Intellivue MP50監(jiān)護(hù)儀，常規(guī)監(jiān)護(hù)心率、血壓、呼氣末二氧化碳分壓、心電圖和脈氧飽和度等生命體征，在全身麻醉下行腹腔鏡下子宮全切術(shù)，麻醉誘導(dǎo)藥物為：丙泊酚2 mg/kg，維庫溴銨0.2 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，置入氣管導(dǎo)管(7#)，連接麻醉機(jī)；麻醉維持藥物為：丙泊酚5 mg/kg·h-1、維庫溴銨0.1 mg /kg·h-1和瑞芬太尼10 μg/kg·h-1。術(shù)中結(jié)合患者的生命體征和手術(shù)需要調(diào)整藥物用量，術(shù)后送入麻醉復(fù)蘇室(PACU)進(jìn)行復(fù)蘇。

3.評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

患者的認(rèn)知功能評(píng)價(jià)使用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表[6](mini mental state examination， MMSE)，MMSE量表包括短時(shí)記憶能力、計(jì)算能力、注意能力、定向能力、語言復(fù)述能力、閱讀和理解能力等30多個(gè)項(xiàng)目，總分30分。分別在術(shù)前(手術(shù)前1 d)及術(shù)后(手術(shù)后的第1 d、第3 d和第7 d)由同一組評(píng)定人員對(duì)所有患者進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)價(jià)，分別計(jì)算患者在手術(shù)前1d與手術(shù)后第1 d、第3 d和第7 d的認(rèn)知功能評(píng)分之差，有任意一個(gè)差值≥3分就認(rèn)為是POCD[7]。

使用艾森克人格量表[8](eysenck personality questionnaire，EPQ)對(duì)患者進(jìn)行人格評(píng)價(jià)，艾森克人格量表包含內(nèi)外向性(E)、精神質(zhì)(P)、情緒性(N)和說謊性(L)等不同維度，前三個(gè)維度相互獨(dú)立，L維度代表假托的人格特性。患者通過量表進(jìn)行測(cè)試得出一個(gè)初步總分，結(jié)合其常模換算成其標(biāo)準(zhǔn)分(T分)，具體分型如下：中間型T分為43.3～<56.7分，典型型T分為≥61.5分或<38.5分，傾向型T分為38.5～<43.3分和56.7～<61.5分。所有患者的人格評(píng)價(jià)由我院同一組專業(yè)的心理醫(yī)師進(jìn)行，在手術(shù)前24h待患者處于安靜狀態(tài)下單獨(dú)進(jìn)行人格評(píng)價(jià)。

患者術(shù)后疼痛情況的評(píng)價(jià)采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)：在紙上畫一條10 cm的橫線，一端為10(難以忍受的劇痛)，一端為0(無痛)，伴隨著0 cm到10 cm表明患者的疼痛程度逐漸上升。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

1.腹腔鏡下老年子宮切除患者POCD發(fā)生率

本研究中，腹腔鏡下子宮切除的198例老年患者中，POCD發(fā)生率為22.7%(45/198)。

2.腹腔鏡下老年子宮切除患者POCD發(fā)生影響因素單因素分析

兩組患者在年齡≥70歲、文盲、術(shù)后12h的VAS評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、罹患高血壓、罹患腦梗、罹患糖尿病、術(shù)前E維度評(píng)分、術(shù)前N維度評(píng)分和術(shù)前P維度評(píng)分方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而兩組患者在術(shù)前L維度評(píng)分的差異不顯著(P>0.05)，具體見表1。

表1腹腔鏡下老年子宮切除患者POCD發(fā)生影響因素單因素分析[例(%)]

Table1Single factor analysis of the risk factors for POCD in patients with laparoscopic hysterectomy[n(%)]

FactorsNonPOCD(n=153)POCD(n=45)Age≥70years*49(32.0)26(57.8)Illiteracy*67(43.8)34(75.6)VASscore(Postoperative12h)*2.13±0.823.59±1.23Operativetime(min)*119.21±24.78135.21±30.76Bloodloss(ml)*115.38±36.71172.31±51.40Hypertension*52(34.0)28(62.2)Cerebralinfarction*10(6.5)11(24.4)Diabetes*33(21.6)20(44.4)PreoperativeEscore*<38.530(19.6)3(6.7)38.5～<43.338(24.8)4(8.9)43.3～<56.757(37.3)11(24.4)56.7～<61.519(12.4)24(53.3)≥61.59(5.9)3(6.7)PreoperativeNscore*<38.520(13.1)5(11.1)38.5～<43.335(22.9)4(8.9)43.3～<56.773(47.7)9(20.0)56.7～<61.515(9.8)24(53.3)≥61.510(6.5)3(6.7)PreoperativePscore*<38.519(12.4)3(6.7)38.5～<43.332(20.9)5(11.1)43.3～<56.763(41.2)10(22.2)56.7～<61.528(18.3)23(51.1)≥61.511(7.2)4(8.9)PreoperativeLscore<38.520(13.1)5(11.1)38.5～<43.329(19.0)9(20.0)43.3～<56.715(9.8)5(11.1)56.7～<61.577(50.3)22(48.9)≥61.512(7.8)4(8.9)

*Comparison between Non POCD group and POCD group,P<0.05

3.腹腔鏡下老年子宮切除患者POCD發(fā)生影響因素多因素分析

選取年齡≥70歲、文盲、術(shù)后12 h的VAS評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、罹患高血壓、罹患腦梗、罹患糖尿病、術(shù)前E等級(jí)評(píng)分、術(shù)前N等級(jí)評(píng)分和術(shù)前P等級(jí)評(píng)分等單因素分析有意義的相關(guān)變量帶入條件后退法構(gòu)建的Logistic回歸分析模型(剔除標(biāo)準(zhǔn)為0.10，入選標(biāo)準(zhǔn)為0.05)，結(jié)果提示：年齡≥70歲、術(shù)后12 h的VAS評(píng)分≥3分、罹患糖尿病、罹患高血壓、術(shù)前E維度評(píng)分≥56.7分和術(shù)前N維度評(píng)分≥56.7分是導(dǎo)致腹腔鏡下子宮切除老年患者POCD發(fā)生的危險(xiǎn)因素(OR>1，P<0.05)，具體見表2。

討 論

伴隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，腔鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床各種手術(shù)中，其具有切口小，病人恢復(fù)快等多種優(yōu)點(diǎn)，受到越來越多的患者及手術(shù)醫(yī)生的歡迎，各級(jí)醫(yī)院的腔鏡手術(shù)量明顯增多。術(shù)后認(rèn)知功能障礙主要表現(xiàn)為患者在手術(shù)后出現(xiàn)精神的改變以及記憶力等發(fā)生明顯減退，導(dǎo)致其注意力不能集中，相關(guān)發(fā)病機(jī)制還不明確[9-10]。國內(nèi)外關(guān)于POCD發(fā)生率的報(bào)道有一定的差別，國內(nèi)的陳靈科[11]等人使用多種評(píng)估工具(簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表、視覺再現(xiàn)及數(shù)字符號(hào)等)對(duì)60歲以上行髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行認(rèn)知功能調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其POCD發(fā)生率為17.0%。Silbert[12]等人通過對(duì)美國髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其POCD發(fā)生率為8.3%～27.8%，Ji[13]等人在手術(shù)7d后對(duì)髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其POCD發(fā)生率為29.9%，這可能和其對(duì)認(rèn)知功能情況進(jìn)行評(píng)估的工具和方法不一樣有關(guān)，本研究使用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下子宮切除的老年患者POCD發(fā)生率為22.7%。隨著年齡的增大，人體的機(jī)能逐漸下降，年齡超過70歲的患者，其大腦內(nèi)的突觸前膽堿受體和乙酰膽堿等顯著減少，患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能顯著下降，其術(shù)后POCD的發(fā)生率更高。術(shù)后疼痛控制不佳容易影響患者休息，甚至是睡眠紊亂，且對(duì)阿片類鎮(zhèn)痛藥物的需求顯著增多，進(jìn)而使患者大腦的主觀認(rèn)知功能受到影響。血糖濃度較高容易對(duì)大腦的能量代謝造成不良影響，高血壓患者由于長期高血壓容易造成腦血管調(diào)節(jié)功能下降，這些都容易造成其術(shù)后POCD的發(fā)生。

表2 腹腔鏡下老年子宮切除患者POCD發(fā)生影響因素多因素Logistic分析Table 2 Binary logistic regression of risk factors for POCD in patients with laparoscopic hysterectomy

艾森克人格量表作為目前評(píng)價(jià)不同人格的常用量表，量表中的E維度和受試者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制及興奮關(guān)系密切，而N維度和受試者的植物神經(jīng)系統(tǒng)的不穩(wěn)定性關(guān)系密切，P維度是精神質(zhì)又被稱為追求實(shí)際，人們?cè)贓、N、P三個(gè)維度不同程度的傾向代表了其不同的人格特性，這三個(gè)維度相互獨(dú)立，而L維度表明了其掩飾或說謊程度，還可以評(píng)價(jià)受試者的社會(huì)幼稚水平。本研究提示，術(shù)前E維度評(píng)分≥56.7分和術(shù)前N維度評(píng)分≥56.7分是腹腔鏡下子宮切除患者術(shù)后發(fā)生POCD的危險(xiǎn)因素，A型性格的人在艾森克量表上主要表現(xiàn)為N維度和E維度的得分均較高，這類人的性格主要表現(xiàn)為信心低下，負(fù)面情緒大于正面且容易激動(dòng)，其體內(nèi)激素分泌系統(tǒng)功能紊亂，交感神經(jīng)被興奮，其大腦的神經(jīng)功能受到一定程度的損害。大腦的血流變化受交感-腎上腺系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，E維度得分越高的患者對(duì)相對(duì)刺激的事物常不停追求，具有外向的性格，情緒不穩(wěn)定，容易激動(dòng)，切除子宮作為一個(gè)較大的刺激事件，能夠使其處于應(yīng)激狀態(tài)，進(jìn)而激活其交感-腎上腺系統(tǒng)，促使患者的大腦血管血流調(diào)節(jié)能力下降，相關(guān)區(qū)域缺血，大腦功能受到明顯影響。N維度評(píng)分較高的患者，常會(huì)出現(xiàn)情感抑郁，對(duì)事物的評(píng)價(jià)偏于負(fù)面，對(duì)手術(shù)有惴惴不安的焦慮情緒，不能正確及正面地認(rèn)知和評(píng)價(jià)事物，這些都會(huì)影響其術(shù)后認(rèn)知功能。

綜上所述，較大的年齡、術(shù)后疼痛控制不佳、罹患高血壓和糖尿病，性格外向及具有神經(jīng)質(zhì)偏向人格的腹腔鏡下子宮切除術(shù)老年患者更容易發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙，應(yīng)值得我們關(guān)注，我們應(yīng)針對(duì)相關(guān)高危人群做好針對(duì)性的干預(yù)，同時(shí)也要做好心理疏導(dǎo)。

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