北京中醫(yī)藥大學(xué)(北京，100029)

壽松亭 趙 艷△

在中醫(yī)外治法中，小兒外治法是不可缺少的重要組成。中醫(yī)小兒外治法從無到有經(jīng)歷了許多階段的發(fā)展，是隨著醫(yī)家們對(duì)小兒疾病的逐步重視而逐漸獨(dú)立出來的學(xué)科。小兒外治法在不同時(shí)期有著不同的特點(diǎn)。通過對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《小品方》、《千金方》等書的研究可以看出，經(jīng)過秦漢的鋪墊、魏晉南北朝的出現(xiàn)，以及隋唐時(shí)期的豐富，在宋代以前，兒科外治法的研究就有了一定的深度。上述這些文獻(xiàn)中對(duì)小兒外治法的記載不僅為當(dāng)時(shí)醫(yī)家提供了臨床思路，也為后世的兒科學(xué)術(shù)發(fā)展打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

先秦兩漢的外治法醫(yī)療發(fā)展

根據(jù)我國考古學(xué)的發(fā)現(xiàn)，原始社會(huì)的醫(yī)療實(shí)踐中就已經(jīng)包含了諸多外治法，如針、灸、藥物、按摩等方法。其中針法所用工具多為“經(jīng)過粗略打磨的削刮器、尖狀器等生產(chǎn)用品”[1]7。之后，隨著生產(chǎn)力與加工水平的提高，人們開始使用“砭石”，甚至骨刺、竹刺等進(jìn)行針刺治療。《靈樞》記載：“發(fā)于腋下赤堅(jiān)者，名曰米疽，治之以砭石，欲細(xì)而長，疏砭之，涂以豕膏，六日已，勿裹之?！盵2]157可見當(dāng)時(shí)的醫(yī)生不僅提出了用砭石劃開患處放出膿液的治療方法，還提出了在治療后的護(hù)理中應(yīng)注意不能包裹，讓其患處保持暴露的康復(fù)方法。同時(shí)亦出現(xiàn)了灸法，即通過燃燒植物莖葉對(duì)機(jī)體局部進(jìn)行刺激，甚至出現(xiàn)了用“樹皮包裹燒熱的石塊或沙土”[1]8外敷局部的治療方法，由此產(chǎn)生了熱敷法?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中就有了藥物外治法相關(guān)記載。如“桂心漬酒以熨寒痹”，取桂心和酒辛溫散寒的功效來治療寒邪凝滯的痹癥。此外，書中還記載了涂法、漬法、浴法、熏法、吹耳法、按摩法、取嚏法、牽引法、結(jié)扎法、手術(shù)截肢等12種外治方法。這些方法雖然不完全是針對(duì)小兒疾患的外治法，但這些方法均為小兒外治法的出現(xiàn)與發(fā)展打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

魏晉南北朝時(shí)期小兒外治法的出現(xiàn)

經(jīng)過先秦兩漢時(shí)期外治法醫(yī)療實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累，魏晉南北朝時(shí)期的醫(yī)書中逐漸出現(xiàn)了外治法在小兒疾病中應(yīng)用的記載。晉代陳延之的《小品方·小兒門·小兒方例》有述：“凡人年六歲以上為小，十六以上為少……其六歲以下，經(jīng)所不載，所以乳下嬰兒有病難治者，皆為無所承據(jù)也?！钡轿簳x南北朝階段，小兒病的治療才逐漸被當(dāng)時(shí)的醫(yī)家所重視，從而引出針對(duì)小兒生理病理、理法方藥的研究?！缎∑贩健分杏涊d的外治法多樣，所用治療小兒病的21種外治法方子涉及17種疾病。其中以藥敷法為主，還有藥浴法、藥粉涂身以及針刺消腫等方法。

1.小兒藥物的外治法

在《小品方》中，小兒外治法多由藥物外治法組成。如：“治少小身熱方。李菜無多少，咀呋，以水煮去滓，浴兒。避目及陰處。”[5]36所描述的就是用李菜，即李樹葉作為單方，熬湯給小兒洗澡來治療小兒身熱。書中不僅提出了應(yīng)該先嚼碎藥物，再熬湯的制作方法，還提出在用藥水洗浴時(shí)應(yīng)“避目及陰處”。這種制作方法可以讓藥物的有效成分充分溶入水中，發(fā)揮藥物的療效。同時(shí)，這種給藥方法也說明當(dāng)時(shí)的醫(yī)家注意到了孩子身體相對(duì)成人來說較為嬌嫩，因此應(yīng)該避免刺激，尤其是眼睛及陰處等敏感部位。除此之外，書中還有藥粉涂身法。如：“療小兒盜汗方。黃連三分，貝母二分，牡蠣三分，凡三物為粉一升，合搗下篩，以粉身?！盵5]37治療小兒盜汗時(shí)，用黃連、貝母、牡蠣磨成粉，擦在小兒身上。黃連清心火，貝母清熱滋陰，牡蠣固澀斂汗，三者并用，以治療陰虛火旺導(dǎo)致的小兒盜汗。由于黃連藥性苦寒，雖然清熱作用較強(qiáng)，但容易損傷小兒脾胃，因此當(dāng)時(shí)醫(yī)家改內(nèi)服為外敷，不僅有效清熱，還顧護(hù)了小兒脾胃的生發(fā)之氣。可見當(dāng)時(shí)醫(yī)家已經(jīng)認(rèn)識(shí)到，在治療內(nèi)科疾病上，可以用外治法來進(jìn)行替代治療，這樣就可以在保證療效的基礎(chǔ)上，減少藥物對(duì)小兒臟腑的損傷。此外，還有藥敷法。如：“療蓐內(nèi)赤眼方。生地黃薄切，冷水浸，以貼之，妙。”[5]38“取羊子肝薄切，以井花水浸，以貼之，妙。”“取黃柏，以乳浸，點(diǎn)之?！盵5]39書中針對(duì)小兒褥內(nèi)赤眼一病，用生地黃、羊肝、黃柏經(jīng)過水、乳浸泡后，貼在小兒眼周，來治療褥內(nèi)赤眼。在藥物選材上不限于草藥，還以動(dòng)物內(nèi)臟作為藥材，拓寬了選藥的范圍，以便就地取材。

2.小兒針灸的外治法

在這段時(shí)期，醫(yī)家甚至提到了運(yùn)用針刺法進(jìn)行小兒疾病的專項(xiàng)治療。如《小品方》中載：“療小兒懸癰方。治方，可以棉纏長針，末小如粟，以刺決之?！庇瞄L針裹上棉絮，刺破上顎所生的懸癰，達(dá)到排膿消腫的目的?；矢χk的《針灸甲乙經(jīng)》中單列《小兒雜病第十一》，通過針灸的方法治療小兒疾病。如：“小兒驚癇，本神及前頂、囟會(huì)、天柱主之。如反視，臨泣主之?！薄靶后@癇，加瘛疭，脊急強(qiáng)，目轉(zhuǎn)上插，縮筋主之。”“小兒驚癇，瘛疭，脊強(qiáng)互相引，長強(qiáng)主之?！盵6]通過望診對(duì)小兒進(jìn)行診斷，并根據(jù)不同的癥狀表現(xiàn)施以不同的配穴。縱觀這一章節(jié)，其內(nèi)容均是用針刺穴位的方法來治療小兒癲癇、驚風(fēng)等病，雖然涉及的小兒疾病范圍不廣，但卻開了針刺專論小兒治療的先河，大大促進(jìn)了小兒外治法中針刺一法的發(fā)展。

與秦漢時(shí)期相比，這一時(shí)期外治法用于治療小兒內(nèi)科疾病的比例要比成年人略高，究其原因，筆者猜測是當(dāng)時(shí)的醫(yī)家不僅認(rèn)識(shí)到了小兒衛(wèi)表能力相對(duì)薄弱，易受外邪感染，同時(shí)他們還認(rèn)識(shí)到小兒對(duì)體表藥物的敏感性要強(qiáng)于成年人。因此，當(dāng)患有某種相同疾病的時(shí)候，藥浴法、藥粉涂身法對(duì)成年人或許難以達(dá)到預(yù)期效果，但對(duì)患兒卻能達(dá)到滿意的效果。因此這一時(shí)期的特點(diǎn)是外治法逐漸應(yīng)用于小兒，并且出現(xiàn)了專門用于小兒的外治法。

隋唐時(shí)期中醫(yī)兒科外治法的發(fā)展

隋唐時(shí)期，由于國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)繁榮，社會(huì)相對(duì)穩(wěn)定，政府大力支持醫(yī)學(xué)發(fā)展，并專設(shè)“少小”一科，比前朝更加重視小兒疾病的研究。因此隋唐時(shí)期中醫(yī)兒科外治法的發(fā)展在魏晉南北朝的基礎(chǔ)上更上一層，使小兒外治法的應(yīng)用特點(diǎn)更加鮮明。

1.小兒外治法混合治療且具有針對(duì)性

第一個(gè)特點(diǎn)是在全身治法中混合有針對(duì)性的局部治療，這樣可以結(jié)合小兒生理病理特點(diǎn)達(dá)到治療目的。如孫思邈在《千金要方》中所述：“兒立夏后有病，治之慎勿妄灸，不欲吐下，但以除熱湯浴之，除熱散粉之，除熱赤膏摩之，又以膏涂臍中，令兒在涼處，勿禁水漿，常以新水飲之?！盵7]66書中針對(duì)這種病情用了除熱散藥粉涂身，而且用了除熱赤膏涂在小兒臍中，充分利用小兒機(jī)體以及臍部對(duì)藥物吸收的敏感性。再比如書中所述：“丹參赤膏治少小心腹熱。除熱丹參赤膏方：丹參、雷丸、芒消、戎鹽、大黃(各二兩)。右五味俰咀，以苦酒半升浸四種一宿，以成煉豬肪一斤， 煎三上三下，去滓，乃內(nèi)芒消，膏成，以摩心下，冬夏可用，一方但用丹參、雷丸，亦佳?！盵4]68也是利用了小兒體表對(duì)藥物吸收敏感的特點(diǎn)，將藥物涂抹在小兒心下的胃脘處，這樣可以顧護(hù)小兒脾胃正氣，避免湯劑中的芒硝、大黃過于寒涼，損傷小兒正氣。

2.治療、保健兩用外治法

3.小兒外治法的豐富

隋唐時(shí)期小兒外治法的第三個(gè)特點(diǎn)是針對(duì)同一小兒疾病的外治法更加豐富。這里的豐富有兩種意思。第一種是指相比于魏晉南北朝時(shí)期，唐代醫(yī)家在選用同一種外治法的時(shí)候有了更多的方案可以選擇。如《小品方》中療小兒蓐內(nèi)赤眼，所用方法為生地黃或羊子肝泡冷水敷眼，用黃柏以人乳浸點(diǎn)之。到了唐代，在《古今驗(yàn)錄》中則給出了四種不同方案，如“取竹瀝拭之”、“取鯉魚膽傅之”、“取車前草汁和竹瀝傅之”、“以人乳浸黃連點(diǎn)之”。[8]1083這些方法所治療的疾病都是蓐內(nèi)赤眼，也都是用藥物外敷或涂藥的治療方法，但是當(dāng)時(shí)的醫(yī)家已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了其他的藥物也可以獲效，從而在治療時(shí)有更加寬裕的選擇，一旦遇到藥材不充足的情況，就可以用其他方法替代，以免延誤病情?！柏S富”的第二種意思是針對(duì)同一小兒疾病找到了不同的外治方法。如在治療小兒驚癇上，魏晉南北朝時(shí)期只有針刺治療的相關(guān)論述，而在唐代則出現(xiàn)了艾灸治療小兒驚癇的專論。“肝癇之為病，面青，目反視，手足搖，灸足少陽、厥陰各三壯。心癇之為病，面赤，心下有熱，短氣息微數(shù)，灸心下第二肋端宛宛中，此為巨闕也，又灸手心主及少陰各三壯。”所用穴位與《針灸甲乙經(jīng)》中所論述的根據(jù)癥狀所選的穴位完全不同。孫思邈將前人所論述的驚癇病劃分成五臟癇和六畜癇，并針對(duì)不同的驚癇給出了不同的艾灸治療方法，有局部取穴，有循經(jīng)取穴，也有特效穴的使用，可謂是兒科外治法的一大進(jìn)步。

小 結(jié)

我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的外治法起源很早，隨著醫(yī)學(xué)的誕生而產(chǎn)生并逐步發(fā)展起來。在漢代及漢代以前，小兒外治法尚未出現(xiàn)，外治法的使用并未區(qū)分大人和孩子。究其原因，筆者認(rèn)為可能有三方面：第一，由于認(rèn)識(shí)的局限性，當(dāng)時(shí)的人們尚未針對(duì)小兒患者進(jìn)行針對(duì)性的研究，因此對(duì)成年人與小兒生理病理的區(qū)別沒有足夠的認(rèn)識(shí)；第二，當(dāng)時(shí)已經(jīng)有了小兒外治法，但由于書寫條件，一些兒科外治法沒有被記錄下來；第三，當(dāng)時(shí)的醫(yī)家已經(jīng)有了認(rèn)識(shí)，并進(jìn)行了記錄，但未流傳下來，或尚未被考古發(fā)現(xiàn)。所以在現(xiàn)存文獻(xiàn)中，秦漢時(shí)期的小兒外治法鮮有記載，但這一時(shí)期外治法的發(fā)展為后世小兒外治法的發(fā)展提供了許多方法上的借鑒以及模仿發(fā)揮的空間。直到魏晉南北朝時(shí)期，小兒病才逐漸被重視，而小兒外治法也開始被記載。這說明當(dāng)時(shí)的醫(yī)家已經(jīng)認(rèn)識(shí)到小兒和成年人生理病理的不同，因而治療方法應(yīng)當(dāng)不同。具體到外治法中，則體現(xiàn)在易發(fā)疾病譜的差異與對(duì)藥物敏感性的差異，使治療方法產(chǎn)生差異。這一時(shí)期的實(shí)踐為隋唐時(shí)期小兒外治法的豐富提供了條件，也為唐代官方“少小”一科的建立打下了一定的基礎(chǔ)。而隋唐時(shí)期小兒外治法的發(fā)展十分迅速。這一時(shí)期不僅涌現(xiàn)出了大量的醫(yī)家，還涌現(xiàn)出來大量涉及小兒醫(yī)學(xué)、小兒外治法的著作，讓小兒外治法的應(yīng)用更加靈活。這種靈活不僅體現(xiàn)在應(yīng)用面更寬，還體現(xiàn)在外治法的使用的靈活，也讓小兒外治法的療效更佳。這一系列的進(jìn)步都是宋代中醫(yī)兒科建立理論、成為獨(dú)立學(xué)科的重要基石。

此外，從兒科外治法的起源與應(yīng)用可以看出，兒科的外治法是源于成年人的外治法，并以此為基礎(chǔ)發(fā)展而來的。在當(dāng)今社會(huì)，隨著人口的增加，疾病譜的變化，往往出現(xiàn)許多孩子患有該年齡段少見的、更易發(fā)生于成年人身上的疾病。針對(duì)這種現(xiàn)象，我們可以效仿古代醫(yī)家的做法，通過如“內(nèi)服改外敷”的方法來解決新的問題。同時(shí)，隨著生活水平的提高，我們可以反過來將古籍中源于成年人外治法的小兒治法重新用回到成年人身上。例如將藥浴等小兒預(yù)防疾病、治療疾病的方法推廣到一些體弱多病，或是年齡較大的患者、以及對(duì)藥物極其敏感的成年患者身上，以此讓患者更好地接受治療，遠(yuǎn)離疾病。

參考文獻(xiàn)

[1] 梁永宣.中國醫(yī)學(xué)史(第二版)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2016：7- 8.

[2] 靈樞經(jīng)[M].影印本.北京：人民衛(wèi)生出版社，1963：157.

[3] 孫啟勝.《內(nèi)經(jīng)》外治12法探析[N]. 中國中醫(yī)藥報(bào),2017- 02- 09(004).

[4] 張仲景.金匱要略[M].北京：人民衛(wèi)生出版社2009.

[5] 陳延之.小品方[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1983：36- 38.

[6] 皇甫謐.針灸甲乙經(jīng)[M]北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：382.

[7] 孫思邈.備急千金要方[M].沈陽：遼寧科技出版社，1997：66.

[8] 王燾. 外臺(tái)秘要[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2015：1083.