劉 洪 馮小蘭 袁曉玲 黃贊維 秦 清 陳一汶

1.四川省科學(xué)城醫(yī)院內(nèi)分泌科，四川綿陽 621900；2.四川省科學(xué)城醫(yī)院腎病科，四川綿陽 621900

甲狀腺功能減退屬于臨床常見疾病，主要是指由各種不同原因造成體內(nèi)甲狀腺素水平降低，導(dǎo)致機(jī)體代謝障礙，各系統(tǒng)功能出現(xiàn)不同程度減退，臨床表現(xiàn)為乏疲倦、體重增加等[1]。亞臨床甲狀腺功能減退（subclinical hypothyroidism，SCH）主要是指將其他疾病完全排除情況下，患者血清促甲狀腺激素（thy roid stimulating hormone，TSH）水平較正常值更高，但游離甲狀腺水平（free Thyroxinelndex，F(xiàn)T4）仍處于正常范圍。妊娠期合并SCH若未得到及時有效的治療則對胎兒宮內(nèi)發(fā)育及妊娠結(jié)局造成不良影響，是當(dāng)前圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)鄰域重點關(guān)注問題之一[2-3]。當(dāng)前對是否對妊娠合并SCH孕婦進(jìn)行早期替代治療仍有較大爭議，為改善妊娠結(jié)局、保障母嬰健康，本研究探討探討左旋甲狀腺激素替代治療妊娠期合并SCH對胎兒宮內(nèi)發(fā)育及妊娠結(jié)局的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1～12月期間收治的400例妊娠期合并SCH患者作為研究對象，將其中進(jìn)行左旋甲狀腺激素替代治療的孕產(chǎn)婦設(shè)為研究組，其余未給予左旋甲狀腺激素進(jìn)行替代治療孕產(chǎn)婦設(shè)為對照組，均為200例。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，全部患者均自愿參與并簽署知情同意書。全部患者均符合《中國甲狀腺疾病診治指南》制定診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：促甲狀腺激素（TSH）水平高于2.5 mIU/L；甲狀腺激素水平位于最低標(biāo)準(zhǔn)線；經(jīng)實驗室相關(guān)檢查明確確診。排除有甲狀腺手術(shù)史、甲狀腺放射性治療史，因甲狀腺腫瘤、腎上腺功能減退、其他內(nèi)分泌病變及藥物因素導(dǎo)致的甲狀腺功能減退者。研究組年齡23～36歲，平均（29.53±0.28）歲，孕周 36～41 w，平均（39.75±0.06）w；對照組年齡 24～37 歲，平均（29.46±0.17）歲，孕周 37～42 w，平均（39.82±0.14）w，兩組孕產(chǎn)婦在年齡、孕周等一般資料方面無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

研究組孕婦孕早期開始給予25～100 μg/d由德國默克公司生產(chǎn)的左旋甲狀腺激素（國藥準(zhǔn)字H20100523，規(guī)格：50 μg×100 片）進(jìn)行治療，每隔 1～2個月對孕婦甲狀腺功能進(jìn)行1次檢查。根據(jù)檢測結(jié)果對藥物劑量進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，確保孕婦產(chǎn)前TSH水平維持在正常范圍內(nèi)。對照組孕婦不給予左旋甲狀腺激素進(jìn)行治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組孕37w TSH水平及胎兒雙頂徑，同時對比兩組孕產(chǎn)婦、新生兒并發(fā)癥發(fā)生率，觀察兩組妊娠結(jié)局。定期采用化學(xué)發(fā)光法對兩組孕產(chǎn)婦甲狀腺功能進(jìn)行檢測，經(jīng)彩超對胎兒雙頂徑進(jìn)行測量，對新生兒發(fā)育情況及孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局進(jìn)行觀察評估。妊娠早期TSH 參考值：（0.1～2.5） mIU/mL，妊娠晚期 TSH 參考值：（0.2～3.0） mIU/mL；FT4 參考值 （7.64～16.03）pmol/L。若孕產(chǎn)婦 TSH （2.5～10.0）mIU/mL，F(xiàn)T4處于正常水平范圍內(nèi)則診斷為SCH[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用 χ2檢驗；計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕37w TSH水平、胎兒雙頂徑比較

研究組孕37w TSH水平明顯低于對照組；而胎兒雙頂徑明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組孕37w TSH水平、胎兒雙頂徑比較（±s）

表1 兩組孕37w TSH水平、胎兒雙頂徑比較（±s）

組別 n 孕37wTSH（mIU/mL） 孕37w胎兒雙頂徑（cm）研究組對照組t值P值200 200 1.23±0.41 3.65±0.59-47.634 0.000 9.04±0.53 8.67±0.54 6.916 0.000

2.2 兩組孕產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生情況對比

研究組共8例孕產(chǎn)婦出現(xiàn)并發(fā)癥，其中妊娠期貧血2例、妊娠期高血壓4例、早產(chǎn)2例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%；對照組共29例孕產(chǎn)婦出現(xiàn)并發(fā)癥，其中妊娠期貧血7例、妊娠期高血壓13例、胎盤早剝5例、早產(chǎn)4例，并發(fā)癥發(fā)生率為14.50%。研究組孕產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組孕產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組新生兒并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組共5例新生兒出現(xiàn)并發(fā)癥，其中胎兒宮內(nèi)窘迫2例、低出生體質(zhì)量兒3例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.50%；對照組共27例新生兒發(fā)生并發(fā)癥，其中胎兒宮內(nèi)窘迫7例、低出生體質(zhì)量兒20例，并發(fā)癥發(fā)生率為13.50%。研究組新生兒并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05），見表 3。

表3 兩組新生兒并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平不斷提升，人們對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求也更高。在胎兒自身甲狀腺功能發(fā)育尚未完善前，主要依靠母體甲狀腺激素促進(jìn)大腦發(fā)育，因此，妊娠期無論是母體還是胎兒對甲狀腺激素的需求均顯著增加，而健康孕婦通過自行調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)來滿足機(jī)體及胎兒需求[6-8]。妊娠期合并SCH可對孕產(chǎn)婦內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)造成干擾，同時對內(nèi)源性甲狀腺激素分泌造成直接影響，不利于胎兒大腦發(fā)育及成熟，研究表明[9]，TSH水平與胎兒發(fā)育呈正相關(guān)，TSH水平越高對胎兒正常生長發(fā)育造成的影響就越大。此外，臨床上反映胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況的指標(biāo)較多，其中胎兒雙頂徑可直接反映胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況，是一項重要的評價指標(biāo)。若胎兒雙頂徑未達(dá)到相同孕周胎兒雙頂徑平均值，則提示胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩[10]。

妊娠期合并SCH不僅對胎兒宮內(nèi)發(fā)育造成影響，同時也易引發(fā)各類孕期及分娩期并發(fā)癥，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)妊娠期合并SCH孕婦出現(xiàn)早產(chǎn)及胎盤早剝的機(jī)率是健康孕婦的2～3倍，胎兒早產(chǎn)直接影響新生兒神經(jīng)、智力等方面發(fā)育。此外，甲狀腺激素可促進(jìn)胎盤發(fā)育成熟，由于妊娠合并SCH孕婦甲狀腺激素分泌量明顯減少，易導(dǎo)致胎盤早剝及胎兒早產(chǎn)，對妊娠結(jié)局造成不利影響[11-12]。甲狀腺激素參與機(jī)體造血機(jī)制，由于妊娠合并SCH孕婦造血功能被抑制，導(dǎo)致紅細(xì)胞生成素明顯降低，極易引起妊娠期貧血，通常情況下為輕度、中度貧血。當(dāng)前提倡對妊娠合并SCH孕婦積極進(jìn)行早期治療，以孕期4個月前為最佳治療時間，以免對胎兒首個快速腦發(fā)育期造成不良影響。本文研究結(jié)果顯示，研究組孕37w TSH水平明顯低于對照組；而胎兒雙頂徑明顯高于對照組（P<0.05），提示早期積極進(jìn)行替代治療可明顯降低TSH水平，促進(jìn)胎兒宮內(nèi)發(fā)育，與當(dāng)前研究結(jié)果大致相符[13]。因此，對于妊娠合并SCH孕婦，孕前、孕期可通過應(yīng)用左旋甲狀腺素替代療法進(jìn)行治療，可維持甲狀腺激素正常水平，同時改善孕婦甲狀腺功能。本研究通過對比兩組孕產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率發(fā)現(xiàn)，研究組共8例孕產(chǎn)婦出現(xiàn)并發(fā)癥，其中妊娠期貧血2例、妊娠期高血壓4例、早產(chǎn)2例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%；對照組共29例孕產(chǎn)婦出現(xiàn)并發(fā)癥，其中妊娠期貧血7例、妊娠期高血壓13例、胎盤早剝5例、早產(chǎn)4例，并發(fā)癥發(fā)生率為14.50%，研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05），提示妊娠期合并SCH直接影響妊娠結(jié)局，未合并SCH孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局明顯優(yōu)于妊娠期合并SCH孕產(chǎn)婦。研究表明[14]，早期采用替代療法對妊娠合并SCH孕婦進(jìn)行治療，對改善母嬰妊娠結(jié)局具有積極意義?？偠灾?，妊娠期合并SCH直接影響胎兒宮內(nèi)發(fā)育及孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局，屬于高危因素，通過早期給予左旋甲狀腺激素進(jìn)行替代治療有利于促進(jìn)胎兒宮內(nèi)發(fā)育成熟，同時改善孕婦甲狀腺功能，可明顯改善其妊娠結(jié)局。另外，對比兩組新生兒并發(fā)癥發(fā)生率發(fā)現(xiàn)，研究組共5例新生兒出現(xiàn)并發(fā)癥，其中胎兒宮內(nèi)窘迫2例、低出生體質(zhì)量兒3例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.50%；對照組共27例新生兒發(fā)生并發(fā)癥，其中胎兒宮內(nèi)窘迫7例、低出生體質(zhì)量兒20例，并發(fā)癥發(fā)生率為13.50%，研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組 （P<0.05），提示妊娠期合并SCH直接影響新生兒出生質(zhì)量，早期進(jìn)行替代治療可明顯降低新生兒并發(fā)癥發(fā)生率，保障新生兒健康。因此，在臨床實際工作中，加強孕前、孕早期對孕產(chǎn)婦的甲狀腺功能篩查工作。堅決做到早診斷、早發(fā)現(xiàn)、早治療，一旦發(fā)現(xiàn)妊娠期合并SCH孕婦應(yīng)嚴(yán)密觀察孕婦及胎兒情況，把握好替代治療時機(jī)，早期運用左旋甲狀腺激素積極進(jìn)行替代治療，將對胎兒宮內(nèi)發(fā)育造成的影響降到最低，對促進(jìn)優(yōu)生優(yōu)育、改善妊娠結(jié)局、保障母嬰健康等均產(chǎn)生積極影響[15]。

綜上所述，妊娠期合并SCH與孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局及胎兒宮內(nèi)發(fā)育密切相關(guān)，TSH水平越高對胎兒宮內(nèi)發(fā)育及妊娠結(jié)局造成的影響越大。早期進(jìn)行左旋甲狀腺激素替代治療對促進(jìn)胎兒宮內(nèi)發(fā)育、改善妊娠結(jié)局等具有重要臨床意義。

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