張煜程 袁玉青 吳顯光 張益明 朱仁武

浙江省溫州市中西醫(yī)結合醫(yī)院普外科，浙江溫州 325000

隨著精準醫(yī)學時代的到來，膽總管結石的治療也需要選擇合適的個體化策略[1]。但是由于技術水平的差距、醫(yī)療發(fā)展的不平衡，選擇策略常常不恰當[2]，在取石困難時常易致Oddi括約?。╯phincter of Oddi，SO）功能破壞、膽道出血、穿孔、并發(fā)胰腺炎等[3，4]。 在當今外科學界，SO功能的保護越來越受重視[5]。本文通過研究區(qū)域用藥對膽總管結石取石術中及術后膽道壓力的影響，來探討區(qū)域用藥對SO的保護作用及膽道動力的改善。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院普外科2013年1月～2016年12月收治的行開腹膽總管切開取石術的病例，按隨機數(shù)字表隨機分為去甲腎上腺素組（N組）、阿托品組（A組）、生理鹽水對照組（C組）。

納入標準：①術前經(jīng)B超、CT或MRCP明確診斷為膽總管結石者；②心肺腎等器官功能良好；③無膽道以外其他系統(tǒng)感染者；④術中膽道鏡或膽道造影證實為膽總管結石，術后無膽管內殘留結石。所有病例均簽署知情同意書并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意。

排除標準：①膽道鏡確認膽總管下端關閉不全；②合并肝內膽管結石；③壺腹部腫瘤或膽道下段炎性狹窄；④術中因病情需要計劃外應用對SO起顯著作用的藥物。

共97例納入本研究，基本情況下：N組（n=32）平均年齡（66.75±15.31）歲，男 20 例，女 12 例；A 組（n=34）平均年齡（60.32±19.57）歲，男 13 例，女 21 例；C組（n=31）平均年齡（59.58±17.72）歲，男 11 例，女 20 例。三組年齡與性別構成的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

所有病例均為氣管插管全麻下行開腹膽總管切開取石、T管引流術，常規(guī)術中行膽道鏡探查。于取盡結石后，行膽道鏡探查，經(jīng)膽道鏡側孔置入低順應性三通道測壓導管（美國Wilson-Cook Medical公司），采用灌注式測壓（瑞典CTD Synectics Medical公司的PC polygram HR高分辨、多通道胃腸功能測定儀），流量0.5 mL/min，直視下到達十二指腸后取十二指腸內壓力為零，當曲線穩(wěn)定后開始定點外拉導管測壓，分別記錄SO基礎壓 （SOBP），膽總管內壓（CBDP），測量完畢后開始分別灌入濃度8%的去甲腎上腺素 10 mL （N組）、2 mg阿托品稀釋到 10 mL（A組）、生理鹽水 10 mL（C 組），等待 5 min，再次經(jīng)膽道鏡測壓，方法同前，最后再予放置T管，關腹。測壓過程中需暫停膽道鏡沖水。

術后第1、2、3天每天上午7點～8點，均從T管分別灌入濃度8%去甲腎上腺素10 mL（N組）、2 mg阿托品稀釋到 10 mL（A 組）、生理鹽水 10 mL（C 組），夾管半小時后將T管接在無菌U型水柱管上，取平臥位腋中線為零點，進行膽道測壓，記錄術后灌洗后膽道壓力。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，三組壓力差值的比較采用單因素方差分析，組間差異用Tukey-Kramer方法分析比較。術后組間差異采用單因素方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組術中壓力測定及變化

見表1。表明N組和A組用藥前后SOBP差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。各組差值行單因素方差分析顯示，三組之間用藥后5 min SOBP的差值差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而CBDP的差值差異無統(tǒng)計學意義（P=0.628）。

進一步用Tukey-Kramer方法分析發(fā)現(xiàn)N組與C組之間、A組與C組之間用藥后5 min的SOBP差值的差異有統(tǒng)計學意義（P=0.000），兩組之間的SOBP的差值差異無統(tǒng)計學意義（P=0.290）。

表 1 各組用藥前后 SOBP、CBDP 壓力變化（±s，mmHg）

表 1 各組用藥前后 SOBP、CBDP 壓力變化（±s，mmHg）

組別 n 指標 用藥前 用藥后5 min t值 P值N組 32 A組 34 C組 31 SOBP CBDP SOBP CBDP SOBP CBDP 9.60±3.20 5.53±1.03 10.12±2.97 6.30±1.91 8.84±2.48 5.31±1.24 6.17±2.34 5.41±1.21 6.41±2.23 5.69±1.91 8.53±2.59 4.52±1.28 21.036 0.254 25.226 1.168 1.903 1.339 0.000 0.801 0.000 0.251 0.067 0.191

2.2 三組術后膽道壓力測定及變化

見表2。三組術后每天的膽道壓力差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），進一步分析發(fā)現(xiàn)N組和A組膽道壓力低于C組，但差異無統(tǒng)計學意義（P=0.324）。

表2 術后3 d三組膽道壓力的變化（±s，mmHg）

表2 術后3 d三組膽道壓力的變化（±s，mmHg）

組別 n 術后第1天 術后第2天 術后第3天N組 32 A組 34 C組 31 F值P值13.16±1.76 13.26±1.83 13.84±2.12 4.876 0.016 12.46±1.23 12.12±1.02 13.95±1.50 5.635 0.007 11.55±1.03 11.78±1.24 13.05±1.82 8.332 0.006

3 討論

Oddi括約肌為分工精細的肌性結構，被黃志強院士稱為“樞紐站”上的“閘門”[4]。其對膽汁和胰液的排泄精細控制；防止反流進而避免細菌上行感染，維持膽道系統(tǒng)壓力，維護肝、膽、胰腺內部的生理環(huán)境[6]。SO功能被破壞后，會出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，早期可包括膽道動力紊亂、壓力改變、膽道出血、胰腺炎等，遠期可包括結石復發(fā)、膽管癌變、乳頭狹窄、膽道感染等[7，8]。甚至損傷后早期漏診，患者發(fā)生嚴重膿毒血癥和多器官功能衰竭時才發(fā)現(xiàn)，此時已為時過晚[9]。由于SO損傷有著嚴重后果[10]，因此，減少膽胰結合部的損傷，避免SO功能破壞，顯得極其重要與迫切。

保護的主要策略在于盡量減少SO損傷[11]，而通過藥理方法的作用，相對來說最是微創(chuàng)。SO的舒縮功能主要受膽堿能及腎上腺素能神經(jīng)元協(xié)調控制，前者釋放乙酰膽堿來促進SO收縮，后者釋放去甲腎上腺素、腎上腺素來松弛SO[12-13]。在臨床工作中，廣泛應用的是山莨菪堿，而效果更明顯的阿托品等或擬腎上腺素類藥物因對心血管、支氣管平滑肌等其他臟器的顯著藥理作用而未能大劑量或靜脈全身應用。因此，采用區(qū)域用藥能有效發(fā)揮藥理的作用，還能避免藥物副反應。

區(qū)域用藥在膽總管結石取石術中的應用在開腹或腹腔鏡手術中尚未見文獻報道，僅在內鏡下使用。國內胡立華等[14]報道了3例局部注射去甲腎上腺素治療十二指腸乳頭括約肌切開術后遲發(fā)性出血，取得成功。Xu LH等[15]研究納入941例ERCP患者，認為腎上腺素乳頭噴灑可能對預防ERCP術后胰腺炎有效；Matsushita M等[16]研究表明可以通過預防性注射腎上腺素來預防乳頭切開術后出血及術后胰腺炎；Nakaji K等[17]的一項探索性回顧性研究分析報道了日本內鏡中心2003～2007年行ERCP患者，認為灌洗腎上腺素可能對預防胰腺炎有效。究其原因，應當是藥物降低了SO壓力從而預防胰腺炎的發(fā)生。而本研究結果表明，極量的阿托品和去甲腎上腺素能有效降低SO的基礎壓力，從而松弛SO，既減少取石過程中的損傷機率，達到保護SO功能的目的，又能預防胰腺炎的發(fā)生。同時，本研究中未見明顯藥物的副反應，通過區(qū)域用藥有效避免了藥物大劑量應用的全身反應。

本研究中去甲腎上腺素與阿托品對SO的作用差異無統(tǒng)計學意義，但是一項離體試驗[18]顯示，腎上腺素及去甲腎上腺素均能直接松弛SO，其效應比阿托品強100～1000倍。這可能與內外環(huán)境不同相關，另一方面可能與藥物濃度相關，提示今后的研究還要著眼于藥物濃度的變化

膽道術后不少并發(fā)癥與膽道動力紊亂有關[19]，膽道術后SO功能受損，膽道神經(jīng)體液調節(jié)功能失調，可導致系列臨床癥狀，而這些紊亂多屬于功能性改變，有可能通過藥物糾正[20]。本研究表明，術中及術后區(qū)域用藥，有效降低了SO壓力及膽道壓力，與文獻報道相符。

綜上所述，經(jīng)膽總管區(qū)域應用阿托品或去甲腎上腺素能有效降低取石術中SO的壓力，而術后灌洗能解除SO痙攣，使膽汁早期進入腸道，減少細菌移位，利于肛門排氣，達到加快術后康復速度的目的。該方法創(chuàng)傷小，無需復雜技術或條件，應該具有廣泛的臨床應用前景。

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