陶正德 楊曉曉 林永強(qiáng) 饒高峰

浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院康復(fù)科，浙江溫嶺 317500

大腦前循環(huán)大面積腦梗死的主要發(fā)病原因是腦動(dòng)脈主干發(fā)生全部閉塞，導(dǎo)致腦組織內(nèi)數(shù)量龐大的腦半球細(xì)胞因缺血大面積死亡[1]。大腦前循環(huán)大面積腦梗死患者發(fā)病時(shí)，具有病程發(fā)展快、程度重、病情復(fù)雜、并發(fā)癥狀多等特點(diǎn)，臨床干預(yù)效果并不理想，患者致殘及死亡率一直居高不下。綜合康復(fù)干預(yù)可保證患者肢體功能快速恢復(fù)，腦反射治療則是當(dāng)前臨床物理干預(yù)新型干預(yù)方式，借用儀器所發(fā)出的特殊頻率、采取特殊電波形式及強(qiáng)弱不一的電波振幅，對(duì)患者腦中特定位置形成一定電子導(dǎo)入，腦組織內(nèi)部形成一個(gè)廣泛的反射波動(dòng)，以刺激休眠神經(jīng)細(xì)胞及腦細(xì)胞的恢復(fù)，因該方式無創(chuàng)且安全，效果極為理想[2]。我院在大腦前循環(huán)大面積腦梗死患者臨床治療中使用綜合康復(fù)聯(lián)合腦反射治療方法，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2017年1月我院收治的大腦前循環(huán)大面積腦梗死患者110例，隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者經(jīng)腦CT診斷或MRI診斷確診為大腦前循環(huán)大面積腦梗死，所有臨床癥狀符合國(guó)內(nèi)最近腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷要求[3]，患者均為單側(cè)病變，無肢體畸形，首次入院接受治療且入院時(shí)間不超過7 d；排除標(biāo)準(zhǔn)：如短暫性腦部出血患者，同時(shí)伴隨出現(xiàn)血液性疾病，80歲以上高齡患者或存在失語、意識(shí)不清等癥狀的患者，具備腦梗死治療史且合并嚴(yán)重后遺癥，哺乳期或妊娠期婦女，合并心臟、腎臟、肝臟等器質(zhì)性病變患者，另外入院前接受過康復(fù)干預(yù)患者，對(duì)照組中患者55例，其中男31例，女24 例，年齡 45～78 歲，平均（67.3±4.3）歲，研究組中患者55例，其中男30例，女25例，年齡46～79歲，平均（67.5±4.7）歲。患者均知情同意本研究，同時(shí)經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 該組患者應(yīng)用腦反射治療。腦反射治療儀為深圳天崡腦反射醫(yī)學(xué)器械有限公司生產(chǎn)，患者頭部探測(cè)裝置應(yīng)使用強(qiáng)度為100伏左右的刺激強(qiáng)度，患肢則應(yīng)該使用強(qiáng)度為200～260伏刺激，患者患肢及頭部每天1次，30 min/次，7 d為1個(gè)療程。

1.2.2 研究組 該組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合綜合康復(fù)治療。使用河北君德醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的華星康泰HX-C型rTMS經(jīng)顱磁腦病康復(fù)治療儀，具體內(nèi)容如下，首先應(yīng)對(duì)患者體位進(jìn)行調(diào)整，將患者向上，保持前伸，在上肢位置加高枕，保持健側(cè)臥位。其次給予患者患部機(jī)能康復(fù)治療，指導(dǎo)患者進(jìn)行腦功能鍛煉，按照先健側(cè)后患側(cè)的順序，一般按照3 d/次的鍛煉強(qiáng)度，患者相關(guān)功能恢復(fù)后，可進(jìn)行下一步康復(fù)鍛煉，期間應(yīng)密切關(guān)注患者情緒等變化，循序進(jìn)漸的行進(jìn)康復(fù)鍛煉，并采取語言鼓勵(lì)方式，提高患者康復(fù)依從性及康復(fù)治療信心。然后對(duì)患者進(jìn)行語言等方面認(rèn)知能力鍛煉，可以適當(dāng)以音樂、電視節(jié)目等形式刺激患者腦神經(jīng)，提高期語言能力和感覺，另外還應(yīng)多與患者進(jìn)行語言交流。最后應(yīng)該注重患者日常生活活動(dòng)能力的康復(fù)鍛煉，對(duì)其穿衣、洗漱、如廁等基本生活技能進(jìn)行康復(fù)鍛煉，另外依照患者病情及恢復(fù)情況給予站立康復(fù)鍛煉[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)分析患者年齡、梗死部位、感染及基線NIHSS評(píng)分等指標(biāo)。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

患者的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)如下?；颊吒深A(yù)后采取智力與日常生活活動(dòng)能力雙評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，智力方面依照MMSE評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，顯效：干預(yù)后整體功能提升大于7分以上；有效：干預(yù)后整體功能提升1～5分為有效；無效：評(píng)分無明顯變化且存在惡化等情況；日常生活活動(dòng)能力：依照ADL評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，顯效：干預(yù)后量表積分降低60%以上；有效：干預(yù)后量表積分降低30%～50%；無效：干預(yù)后量表積分降低30%以下，以顯效以及有效統(tǒng)計(jì)患者的治療有效率[6]。

分別對(duì)患者治療前及治療后1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月的神經(jīng)功能損傷情況進(jìn)行評(píng)定，依照神經(jīng)功能缺損評(píng)分量表（NIHSS評(píng)分）對(duì)患者進(jìn)行預(yù)估和評(píng)定，該量表由視野、意識(shí)、注意能力、運(yùn)動(dòng)能力及感官能力等5個(gè)大項(xiàng)構(gòu)成，總分為100分，分?jǐn)?shù)越低表示神經(jīng)缺損越低。

統(tǒng)計(jì)分析患者年齡、梗死部位、感染及基線NIHSS評(píng)分等指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用 χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

研究組患者治療顯效及有效患者例數(shù)明顯高于對(duì)照組患者，治療有效率較對(duì)照組顯著提高（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者NIHSS評(píng)分比較

干預(yù)前兩組患者NIHSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后各時(shí)間段兩組患者全部有好轉(zhuǎn)現(xiàn)象（P＜0.05），研究組患者NIHSS評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。 見表 2。

表1 兩組患者治療效果比較[n（%）]

表2 干預(yù)前后不同時(shí)間段NIHSS評(píng)分比較（±s，分）

表2 干預(yù)前后不同時(shí)間段NIHSS評(píng)分比較（±s，分）

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后1個(gè)月干預(yù)后3個(gè)月干預(yù)后6個(gè)月研究組對(duì)照組t值P 55 55 27.2±1.3 26.8±1.4 1.294＞0.05 20.2±0.8 22.6±1.3 15.391＜0.05 18.1±0.6 20.2±1.6 15.125＜0.05 13.7±0.5 18.1±1.2 16.935＜0.05

2.3 大腦前循環(huán)大面積腦梗死預(yù)后影響因素分析

將NIHSS評(píng)分作為因變量，將各因素進(jìn)行分析可以看出，患者腦梗發(fā)生病變位置、感染、基線NIHSS評(píng)分與患者預(yù)后存在關(guān)聯(lián)性（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者預(yù)后影響因素對(duì)比

3 討論

大腦前循環(huán)大面積腦梗死患者因腦內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重水腫，從而致使腦內(nèi)出現(xiàn)較為明顯的占位效應(yīng)，其致殘率及死亡率一直居高不下[7]。臨床治療主要是以梗塞位置來區(qū)分，分為小腦梗死及大腦梗死。部分患者在發(fā)病初期，病情并不嚴(yán)重，臨床治療過程中逐漸惡化發(fā)展到大范圍腦梗死[8]。基于此點(diǎn)，臨床治療重點(diǎn)應(yīng)放在如何將腦血流量恢復(fù)正常。目前臨床治療方式復(fù)雜多樣，主要有手術(shù)干預(yù)、介入溶栓治療及內(nèi)科綜合干預(yù)幾種方式[9]。現(xiàn)階段，臨床治療還是以內(nèi)科治療為主，疾病初期將患者腦血流進(jìn)行恢復(fù)、預(yù)防腦水腫，對(duì)微循環(huán)進(jìn)行有效調(diào)節(jié)，對(duì)腦組織結(jié)構(gòu)實(shí)施保護(hù)，控制并防止病情惡化，對(duì)患者造成更為嚴(yán)重的影響。臨床遵循預(yù)防與治療并重的治療原則。介入溶栓治療雖能及時(shí)疏通患者血管，效果理想，但會(huì)伴隨出血等并發(fā)癥狀，患者可能面臨更為嚴(yán)重的損傷。

近年來，國(guó)內(nèi)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展速度突飛猛進(jìn)，很多新型醫(yī)療器材應(yīng)運(yùn)而生，其中腦反射治療儀就是新型的腦部疾病治療儀器，是將生物反饋法與電流刺激法二者結(jié)合，作為當(dāng)前臨床治療中較為新穎的方法，根據(jù)電子學(xué)、腦電生物學(xué)、臨床藥理學(xué)及醫(yī)學(xué)等研究理論研制[10]?？蓪?duì)機(jī)體無主動(dòng)運(yùn)動(dòng)能力的肌肉實(shí)施電流刺激，從而刺激其產(chǎn)生較為微弱的肌肉電流信號(hào)，患者可主動(dòng)或者有意識(shí)的調(diào)動(dòng)肌肉，引發(fā)肌肉電流信號(hào)轉(zhuǎn)換成反饋電流，在返回對(duì)肌肉產(chǎn)生刺激引發(fā)其收縮，如此患者相關(guān)肢體運(yùn)動(dòng)幅度將會(huì)有所增加，對(duì)其它肌肉組織群產(chǎn)生多種刺激，患者肢體正常模擬肢體運(yùn)作，并重復(fù)進(jìn)行多次不同程度刺激，持續(xù)對(duì)大腦信息進(jìn)行反饋，提高大腦可塑性，最大程度上完成正確合理的功能重建，縮短恢復(fù)到正常水平的時(shí)間。

該病干預(yù)中，只有掌握好治療時(shí)機(jī)，使用綜合康復(fù)聯(lián)合腦反射治療方法，才可以將患者神經(jīng)功能最大限度的保護(hù)和康復(fù)。綜合康復(fù)干預(yù)設(shè)計(jì)到多反面內(nèi)容，不單單是針對(duì)患者體位、關(guān)節(jié)及語言功能、正常生活活動(dòng)能力、工作功能方面，還深入牽涉到患者心肺功能等的康復(fù)干預(yù)[11]。綜合康復(fù)干預(yù)臨床應(yīng)用到大腦前循環(huán)大面積腦梗死患者治療中，可對(duì)患者肢體功能和日常工作生活能力進(jìn)行有效提升。我院通過此次研究以證明，兩組患者NIHSS評(píng)分對(duì)比方面，干預(yù)前兩組患者NIHSS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后各時(shí)間段兩組患者全部有好轉(zhuǎn)現(xiàn)象（P＜0.05），研究組患者NIHSS評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。研究組大腦前循環(huán)大面積腦梗死患者使用綜合康復(fù)聯(lián)合腦反射治療，能夠體有效的提升患者肢體功能及神經(jīng)功能的康復(fù)情況[12-13]。另外，此次研究還證明，研究組患者治療顯效及有效患者例數(shù)明顯高于對(duì)照組患者，治療有效率較對(duì)照組顯著提高（P＜0.05），這就證明了對(duì)患者肌肉能力改善有較好影響，從而將患者的生活工作質(zhì)量有效提升[14]。

大腦前循環(huán)大面積腦梗死發(fā)生是多種因素導(dǎo)致，患者大腦內(nèi)局部組織中的血液供應(yīng)循環(huán)出現(xiàn)障礙，腦組織結(jié)構(gòu)發(fā)生缺氧及缺血，造成患者在臨床上相對(duì)應(yīng)的神經(jīng)功能缺損[15]。臨床研究意義重大，臨床診斷時(shí)需結(jié)合患者影像檢查資料對(duì)其病變部位進(jìn)行初步判斷，判定結(jié)果對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生重要影響[16]。根據(jù)國(guó)外人員研究發(fā)現(xiàn)，大腦動(dòng)脈梗死患者的梗死位置作出地圖，對(duì)其進(jìn)行研究，并與臨床治療1個(gè)月之后腦梗死預(yù)后關(guān)系進(jìn)行分析，證明患者大腦內(nèi)放射冠、內(nèi)囊及島葉發(fā)生缺血遭到損壞關(guān)系緊密[17]。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)大腦前循環(huán)大面積腦梗死的預(yù)后研究發(fā)現(xiàn)，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈發(fā)生梗死后，長(zhǎng)時(shí)間的預(yù)后效果較差，這就證明梗死部位是否是功能區(qū)極為重要，另外大腦前循環(huán)大面積腦梗死患者預(yù)后影響因素中性別存在較大差異，研究證明青年女性患者較男性更容易并發(fā)，且預(yù)后效果更差，這可能是因男女存在生理區(qū)別，且后期康復(fù)鍛煉中女性依賴性及心理素質(zhì)較差[18]?；€NIHSS評(píng)分作為預(yù)測(cè)及評(píng)估神經(jīng)功能缺損的重要指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)其與患者干預(yù)后日常生活活動(dòng)能力存在一定關(guān)聯(lián)性，可將其試做預(yù)后獨(dú)立評(píng)估因素，評(píng)分越高越能反應(yīng)患者預(yù)后治療效果差[19]?？梢娀€NIHSS評(píng)分是一種較為有效理想的指示指標(biāo)。最后對(duì)于大腦前循環(huán)大面積腦梗死患者而言，發(fā)病后機(jī)體出現(xiàn)感染是預(yù)后較為危險(xiǎn)的因素之一，病發(fā)后出現(xiàn)肺部感染患者的死亡率居然提升了3倍甚至還多[20]。本次研究數(shù)據(jù)顯示，大腦前循環(huán)大面積腦梗死預(yù)后影響因素分析發(fā)現(xiàn)，將NIHSS評(píng)分作為因變量，將各因素進(jìn)行分析可以看出，患者腦梗發(fā)生病變位置、感染、基線NIHSS評(píng)分與患者預(yù)后存在關(guān)聯(lián)性（P＜0.05）。

綜上所述，大腦前循環(huán)大面積腦梗死患者治療過程當(dāng)中，綜合康復(fù)聯(lián)合腦反射治療效果理想，聯(lián)合干預(yù)不僅無創(chuàng)便捷，且該方式安全有效，對(duì)患者干預(yù)效果顯著，臨床上應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]鄭衛(wèi)莉，李春麗.腦反射治療儀聯(lián)合針灸對(duì)腦梗死患者康復(fù)期神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)狀況、神經(jīng)細(xì)胞凋亡情況的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，23（14）：190-192.

[2]Kastrup A，Brunner F，Wasser K，et al.Endovascular therapy versus thrombolysis in patients with anterior circulation stroke in everyday clinical practice[J].International Journal of Stroke Official Journal of the International Stroke Society，2016，11（5）：544-555.

[3]王照，游三麗.尤瑞克林對(duì)前循環(huán)急性腦梗死患者側(cè)支循環(huán)的影響[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2015，6（2）：325-327.

[4]Wei W，Xia Z，Gao H，et al.Correlation of retinopathy with leukoaraiosis in patients with anterior circulation infarcts[J].Journal of Clinical Neuroscience Official Journal of the Neurosurgical Society of Australasia，2016，33（8）：105-110.

[5]李霜梅，蔡娟，石小晶，等.丁苯酞軟膠囊聯(lián)合阿托伐他汀鈣片治療腦梗死的療效及其對(duì)患者側(cè)支循環(huán)建立的影響[J].海南醫(yī)學(xué)，2016，27（17）：2753-2755.

[6]袁慶芳，尤一萍，錢燕群.依達(dá)拉奉聯(lián)合血栓通在腦梗死患者治療中的應(yīng)用及對(duì)神經(jīng)功能影響分析[J].中國(guó)醫(yī)藥，2015，10（12）：1764-1766.

[7]Yang Y，Liang C，Zhang Q，et al.Analysis of prognostic factors of endovascular therapy in 59 patients with acute anterior circulation stroke：A retrospective cohort study–observational[J].International Journal of Surgery，2015，16（2）：36-41.

[8]王龍，趙學(xué)敏，袁肖征，等.連續(xù)氣道正壓通氣對(duì)急性腦梗死合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者氧化應(yīng)激及神經(jīng)功能的影響[J].中國(guó)腦血管病雜志，2016，13（5）：234-239.

[9]鐘穎君，王亮，魏天琪，等.正中神經(jīng)電刺激對(duì)腦外傷后昏迷大鼠前額葉皮質(zhì)及下丘腦Orexin-A及其受體OX1R表達(dá)變化的影響[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2015，30（7）：640-644.

[10]楊志宏，李鑫，楊笑一，等.急性大面積腦梗死血栓的磁敏感加權(quán)成像與臨床相關(guān)性研究[J].臨床放射學(xué)雜志，2015，34（7）：1035-1038.

[11]Zhao Y，Yuan J，University HU.Influence factors analysis of acute anterior circulation stroke in progression[J].Chinese Community Doctors，2015，7（3）：1-6.

[12]賴穗翩.尤瑞克林聯(lián)合依達(dá)拉奉治療大面積腦梗死效果分析[J].河北醫(yī)藥，2015，5（7）：994-996.

[13]Wang L，Yang C，Chen J，et al.Short-term efficacy and safety of deproteinised calf Serum injection in adjuvant therapy of patients with acute anterior circulation cerebral infarction[J].Chinese Journal of Pharmacoepidemiology， 2016，7（8）：34-36.

[14]方曉霞，王云甫，張躍亮，等.依達(dá)拉奉聯(lián)合法舒地爾應(yīng)用于急性腦梗死患者的治療效果觀察[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2015，15（22）：4355-4357.

[15]張立，黃旌，李蒙.急性腦梗死患者康復(fù)期應(yīng)用普羅布考聯(lián)合阿托伐他汀輔助治療對(duì)血清學(xué)指標(biāo)的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，22（11）：1160-1163.

[16]於永婷，李玉堂，張志超，等.谷紅注射液聯(lián)合前列地爾治療急性大面積腦梗死并發(fā)腦心綜合征療效及對(duì)血漿ET-1、NO及8-iso-PGF2α的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2017，26（22）：2440-2443.

[17]李麗英.針灸聯(lián)合康復(fù)理療對(duì)急性腦梗死患者血流動(dòng)力學(xué)及預(yù)后的影響分析[J].遼寧中醫(yī)雜志，2017（5）：1064-1067.

[18]秀媛.影響大面積腦梗死患者預(yù)后的臨床因素分析[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2017，2（4）：508-511.

[19]龐偉，李洪濤，程弘宇，等.阿加曲班聯(lián)合依達(dá)拉奉治療急性腦梗死的效果觀察[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2017，29（4）：70-74.

[20]冼少眉，葉立漢，溫水群，等.綜合護(hù)理干預(yù)聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)的影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2017，32（10）：875-878.