劉林麗 傅秀華 齊碧如 黃 勉

福建醫(yī)科大學(xué)附屬福州市第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建福州 350004

輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology，ART）應(yīng)用于臨床30余年，成為治療不孕不育主要方法，ART操作在受精和胚胎早期發(fā)育關(guān)鍵階段對生命形成過程進行體外干預(yù)，可能對配子、胚胎發(fā)育和細胞增殖過程造成損傷，從而影響異常妊娠及子代的健康。孕期肝內(nèi)膽汁淤積（intrahepatic cholestasis during pregnancy，ICP）對妊娠最大的危害就是發(fā)生難以預(yù)測的胎兒突然死亡。目前報道較熱的ART子代不良影響包括神經(jīng)系統(tǒng)疾病[1]、新生兒出生缺陷[2]、印記紊亂性疾病[3，4]、和低出生體重[5，6]等方面，尚無 ART 獲得妊娠并患ICP的人群的相關(guān)報道，本研究旨在初步摸索外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo-transfer，IVF-ET）/卵細胞漿內(nèi)單精子注射（intracytoplasm sperm injection，ICSI）的ICP孕婦圍產(chǎn)兒不良結(jié)局的危險因子預(yù)測，為盡可能減少ART子代不良結(jié)局的發(fā)生提供依據(jù)。但這部分患者少，剔除資料不完整的病例，近5年來僅收集79例患者臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年1月～2017年1月在我院住院分娩、并借助IVF/ICSI妊娠的ICP 79例病例數(shù)據(jù)完整的患者，記錄患者一般基本資料、家庭年收入、ART相關(guān)背景、本次發(fā)病臨床表現(xiàn)、既往ICP病史、生化指標(biāo)（記錄分娩前最高的一次數(shù)值）、分娩孕周、分娩方式、新生兒性別、體重及Apgar評分、出生后即刻血糖、羊水性狀及孕婦及新生兒并發(fā)癥等。

1.2 診斷

ICP的診斷依據(jù)是根據(jù)2015年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組制定的妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南[7]：①出現(xiàn)其他原因無法解釋的皮膚瘙癢；②瘙癢多在產(chǎn)后24～48 h消退，肝功能在分娩后4～6周恢復(fù)正常；③空腹查血總膽汁酸≥10 μmol/L；④即使膽汁酸水平正常，但有其他原因無法解釋的肝功能異常，血清 ALT和 AST水平輕、中度升高，可伴血清膽紅素水平升高。其中②、③為必備條件。新生兒窒息診斷依據(jù)是根據(jù)2013年中國醫(yī)師協(xié)會新生兒分會提出：出生時1 min Apgar評分≤7；臍動脈血氣 pH＜7.15；除外其他引起低 Apgar評分的病因[8]。

1.3 研究方法

對影響圍產(chǎn)兒不良結(jié)局的各因素進行單因素分析，有統(tǒng)計學(xué)意義高危因素納入多因素Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)高危因子。評估的預(yù)測因子包括：年齡、居住地、孕前體重指數(shù)（body mass index，BMI）、產(chǎn)次、流產(chǎn)史、月經(jīng)史、不孕類別、不孕年限、不孕因素、IVF/ICSI、Gn總量、促排卵天數(shù)、刺激方案、瘙癢持續(xù)天數(shù)、受教育程度、分娩方式、新生兒性別、家庭年收入、既往ICP病史、診斷ICP時孕齡、早產(chǎn)、熊去氧膽酸的應(yīng)用、瘙癢癥狀、羊水情況、新生兒體重及出生時即刻血糖、妊娠期糖尿?。╠iabetes mellitus in pregnancy，GDM）、妊娠合并乙肝、妊高癥、肝臟轉(zhuǎn)氨酶及總膽紅素的水平、總膽汁酸（total bile acid，TBA）水平等（有效二分類變量單因素賦值結(jié)果見表1），綜合圍產(chǎn)兒結(jié)局包括：收入新生兒重癥監(jiān)護室、新生兒窒息、呼吸窘迫綜合征、是否上呼吸機、鼻導(dǎo)管吸氧、死胎、死產(chǎn)，如出現(xiàn)上訴情況之一者，即納入圍產(chǎn)兒不良結(jié)局組，未出現(xiàn)上訴情況者納入圍產(chǎn)兒結(jié)局良好組。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件處理，計量資料服從正態(tài)性分布的用（x±s）表達采用獨立樣本 t檢驗。計數(shù)資料采用率表示，采用χ2檢驗。多因素分析采用多因素Logistic回歸分析，檢驗水準(zhǔn) α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般資料

查閱我院近5年電腦病例，住院分娩IVF/ICSI助孕的ICP患者共79例，當(dāng)中合并乙型肝炎的12例，合并GDM 21例，合并妊娠期高血壓疾病的10例，胎死宮內(nèi)2例，死產(chǎn)1例。孕婦年齡17～41歲，平均（29.37±6.198）歲，孕前 BMI 18.9～32 kg/m2，平均（21.217±3.24）kg/m2，診斷 ICP 時孕周 28.6～42 周，平均（35.52±2.91）歲，產(chǎn)次 1～5 次，平均（1.878±0.81）次。 不良結(jié)局發(fā)生情況：進入NICU 25例（31.64%），新生兒窒息18例（22.78%），呼吸窘迫綜合征 15例（18.98%），機械通氣4例（5.06%），鼻導(dǎo)管吸氧12例（15.18%），死胎 2例（2.53%），死產(chǎn) 1例（1.26%）。 見表 1。

2.2 圍產(chǎn)兒不良結(jié)局高危因子Logistic分析

79例患者中發(fā)現(xiàn)不良結(jié)局的共27例，單因素統(tǒng)計分析示既往ICP病史、瘙癢癥狀、熊去氧膽酸的使用、家庭年收入、TBA、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（glutamic-pyruvic transaminase，ALT）、 谷草轉(zhuǎn)氨酶 （glutamic oxalacetic transaminase，AST）、總膽紅素（total bilrubin，TBiL）、新生兒體重、新生兒出生即刻血糖、妊娠合并GDM、診斷ICP時孕周、早產(chǎn)為危險因子（P＜0.05）見表2。以13種高危因素為變量，進行非條件Logistic回歸分析，在控制其他因素影響條件下，可見ALT、AST、TBiL、新生兒出生血糖檢測回歸系數(shù)的Wald檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），可進入圍產(chǎn)兒不良結(jié)局預(yù)測的回歸模型，得出方程式：Logit（P）=2.928+2.098 X1-0.059X2－0.068X3-0.054X4，其中P為發(fā)生圍產(chǎn)兒不良結(jié)局的概率，X1、X2、X3、X4分別代表、 新生兒出生血糖、ALT.、AST、TbiL。在79例數(shù)據(jù)中進行預(yù)測，結(jié)局差預(yù)測正確率81.5%；結(jié)局好的預(yù)測正確率是90.4%?？偟恼_率87.3%。見表3。

表1 二分類變量單因素賦值結(jié)果

表3 影響圍產(chǎn)兒預(yù)后危險Logistic多因素回歸分析

3 討論

現(xiàn)代輔助生育技術(shù)的開展為不孕不育的治療作出莫大貢獻，但因夫妻雙方的不孕背景，跨越自然的受精過程，以及藥物促排卵、不成熟卵子體外成熟、配子和胚胎顯微操作及冷凍后再解凍、體外培養(yǎng)、胚胎移植等大量非生理性操作的侵入，或多或少留下了值得思考和探索的妊娠相關(guān)并發(fā)癥及子代安危的問題。ICP是妊娠期特有的疾病，主要危害圍產(chǎn)兒的健康，其發(fā)生機制尚不明確。然而對如何預(yù)測ART獲得妊娠的ICP孕婦圍產(chǎn)兒的不良結(jié)局鮮有報道。本文通過回顧性研究，選擇我院行住院分娩的ART助孕的ICP孕婦，對入組的對象進行包括不孕狀態(tài)、輔助生育方式以及一般人口學(xué)特征在內(nèi)的等 33項因素分析，研究結(jié)果顯示：79例 ART新生兒中發(fā)生不良結(jié)局27例，所占比例為34.18%，單因素分析發(fā)現(xiàn)家庭年收入、既往ICP病史、瘙癢癥狀、熊去氧膽酸的使用、TBA、ALT、AST、TBiL、新生兒體重、新生兒出生即刻血糖、妊娠合并GDM、診斷ICP時孕周、早產(chǎn)等13個危險因子對圍產(chǎn)兒不良結(jié)局的發(fā)生上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。這與以往的自然受孕ICP患者 發(fā)生不良結(jié)局影響因素分析結(jié)果大致一致[10]?？偰懼嵘呤荌CP診斷重要指標(biāo)，有數(shù)據(jù)顯示血清膽汁酸每升高1 mmol/L，羊水糞染、胎兒窘迫、新生兒窒息的發(fā)生率增加1%～2%[11]。分析原因發(fā)現(xiàn)高膽汁酸可破壞胎盤結(jié)構(gòu)，阻礙了營養(yǎng)物質(zhì)和氧氣的交換及吸收，胎盤功能減退；另一方面刺激胎兒胃腸蠕動增強，肛門括約肌松弛，增加羊水污染率；也可造成肺表面活性物質(zhì)失活，綜合影響了圍產(chǎn)兒不良結(jié)局的發(fā)生[12]。TBA可促進前列腺素釋放，誘發(fā)早產(chǎn)，早產(chǎn)兒器官發(fā)育不健全，出生體重低，早產(chǎn)兒病情變化快、病情復(fù)雜，當(dāng)早產(chǎn)兒母親不能對這些復(fù)雜多變的臨床癥狀產(chǎn)生正確認知時就會產(chǎn)生疾病不確定感，早產(chǎn)兒需連續(xù)性照顧，致使圍產(chǎn)兒進入NICU率明顯提高。早產(chǎn)兒、低出生體質(zhì)量兒由于肝糖原儲存不足，糖原合成酶系統(tǒng)活性低，糖原形成障礙，加上出生后生活能力低下，熱卡攝入不足，皮下脂肪少，而代謝所需的能量相對高，因而更易發(fā)生低血糖。另外妊娠期糖尿病孕婦，經(jīng)母體胎盤傳輸給胎兒的血糖量升高，導(dǎo)致胎兒胰島素的分泌量升高，當(dāng)胎兒不但脫離母體，就會發(fā)生低血糖。而面對出生后即刻低血糖，大部分采取的是取暖、勤喂養(yǎng)等方式，對新生兒而言，低血糖直接影響腦損傷，或許是新生兒自我調(diào)節(jié)能力差，出生后血糖低，容易出現(xiàn)代謝、呼吸、循環(huán)異常，增加了胎兒進入NICU的發(fā)生率。

表2 影響圍產(chǎn)兒預(yù)后危險因素單因素分析

但是足月兒、正常體質(zhì)量兒也有一定的低血糖發(fā)生率，說明低血糖的發(fā)生除與新生兒糖代謝有關(guān)外還與其本身的原發(fā)疾病如感染、酸中毒、高膽紅素血癥等有關(guān)。目前轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素等指標(biāo)總膽汁酸的變化與是否存在相關(guān)性仍有爭議。有研究顯示ALT、AST、Tbil的升高與膽汁酸的變化無平行關(guān)系[13]，本研究顯示轉(zhuǎn)氨酶越高，圍產(chǎn)兒預(yù)后越差，提示肝功能水平可能對于ICP預(yù)后估計有一定指導(dǎo)。Laifer SA等[14]認為ICP 發(fā)病時間越早，TBA、AST、ALT、TBIL 水平越高，不良結(jié)局發(fā)生率越高。筆者還發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)家庭年收入高，圍產(chǎn)兒發(fā)生不良結(jié)局機率低，我們分析，可能是條件好的孕婦，不會吝嗇產(chǎn)檢及孕期保健費用，對于產(chǎn)前檢查、孕期體重增加、孕期保健知識的學(xué)習(xí)更加注重，能做到及時發(fā)現(xiàn)問題及時處理，經(jīng)濟能力差，營養(yǎng)相對缺乏，對疾病認識不足，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

然而單因素分析中不孕因素、不孕年限、GN總刺激量、受精方式等ART背景對圍產(chǎn)兒結(jié)局的影響無統(tǒng)計學(xué)意義，分析可能的原因是ART直接淘汰了低質(zhì)量的配子和胚胎，避免了優(yōu)勢劣汰的殘酷自然競爭，從某種意義上提高了子代質(zhì)量，就目前各中心隨訪的數(shù)據(jù)分析，認為IVF、，ICSI、FET等技術(shù)是安全的，并沒有增加不良妊娠及圍產(chǎn)兒結(jié)局的風(fēng)險。另外可能是病例數(shù)太少，人群覆蓋面不足，存在一定的信息偏移，今后需要擴大樣本量和擴展研究人群進一步分析。

在多因素Logistic回歸分析中，大部分單因素均被剔除，僅僅分析出 TBA、ALT、AST、TBiL、新生兒出生低血糖為有意義因素，本結(jié)果剔除了膽汁酸這一重要單因素，與大部分自然受孕ICP患者相關(guān)研究顯示膽汁酸是影響新生兒結(jié)局的重要危險因子的這一結(jié)論不一致[15-19]，這可能是與該研究搜集的樣本量不足，變量多有關(guān)，導(dǎo)致Logistic回歸最大似然估計可能有一定的風(fēng)險。另外ART的操作是否會影響膽汁酸對新生兒結(jié)局，我們不得而知，但是本課題組已申請到福建省自然科學(xué)基金資助，接下來我們會做更深入的、多中心的、大樣本的相關(guān)研究。

綜上所述，經(jīng)校正混雜因素后，新生兒出生即刻血糖、ALT、AST、TbiL為圍生兒不良結(jié)局的獨立危險因素，助孕相關(guān)因素不影響圍產(chǎn)兒結(jié)局。

[參考文獻]

[1]Kanaka-Gantenbein C，Sakka S，Chrousos GP.Assisted reproduction and itsneuroendocrine impact on the offspring[J].Prog Brain Res，2010，182（5）： 161-174.

[2]Grace KS，Sinclair KD.Assisted reproductive technology，epigenetics，and long-term health：A developmental time bomb still ticking[J].Semin Reprod Med，2009，27（5）：409-416.

[3]Horsthemke B，Ludwig M.Assisted reproduction：The epigenetic perspective[J].Hum Reprod Update，2005，11（5）：473-482.

[4]Huntriss J，Picton HM.Epigenetic consequences of assisted reproduction and infertility on the human preimplantation embryo[J].Hum Fertil，2008，11（2）：85-94.

[5]Schieve LA，Meikle SF，F(xiàn)erre C，et al.Low and very low birth weight in infants conceived with use of assisted reproductive technology[J].N Engl J Med，2002， 346（10）：731-737.

[6]Savage T，Peek J，Hofman PL，et al.Childhood outcomes of assisted reproductive technology[J].Human Reproduction，2011，26（9）：2392-2400.

[7]中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南[J].臨床肝膽病雜志，2015，31（10）：1575-1578.

[8]中國醫(yī)師協(xié)會新生兒分會.新生兒窒息診斷和分度標(biāo)準(zhǔn)建議[J].中國當(dāng)代兒科雜志，2013，15（1）：1.

[9]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版 .北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：135.

[10]Tetsuya Kawakita MD， Laura I， Parikh MD，et al.Predictors of adverse neonatal outcomes in intrahepatic[J].Am J Obstet Gynecol，2015， 213（4）：570-570.

[11]Glantz A，Marschall HU，Mattsson LA.Intrahepatic cholestasis of pregnancy：Relationships between bile acid levels and fetal complication rates[J].Hepatology，2004，40（2）：467-474.

[12]Costoya AL，Leontic EA，Rosenberg HG，et al.Morphological study of placental terminal villi in intrahepatic cholestasis of pregnancy：Histochemistry， light and electron microscopy[J].Placenta，1980，1（4）：361-368.

[13]Laatikainen T，Hesso A.Determination of serum bile acids by glass capillary gas-liquid chromatography[J].Clin Chim Actd，1975，64（1）：63-68.

[14]Laifer SA，Stiller RJ，Siddiqui DS，et al.Ursodeoxycholic acid for the treatment of intrahepatic cholestasis of pregnancy[J].Matern Fetal Med，2001，10（2）：131-135.

[15]許宏輝，許倩.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥膽汁酸和肝酶水平對圍產(chǎn)結(jié)局的影響[J].江蘇醫(yī)藥，2016，42（6）：1298-1300.

[16]胥銀宇.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥膽汁酸、肝酶指標(biāo)對圍生兒預(yù)后的影響[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2008，24（6）：445-446.

[17]Bacq Y，Sentilhes L，Reyes HB，et al.Efficacy of ursodeoxycholicacid in treating intrahepatic cholestasis of pregnancy：A meta-analysis[J].Gastroenterology，2012，143（6）：1492-1501.

[18]Favre N，Bourdel N，Sapin V，et al.Importance of bile acids forintra-hepatic cholestasis of pregnancy[J].Gynecol Obstet Fertil，2010，38（4）：293-295.