董夢舒 劉鵑鋒 徐慧琳

江西省景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，江西景德鎮(zhèn) 333000

急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome,ACS）是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征，是一種常見的嚴(yán)重的心血管疾病。目前，對本病的治療多采用PCI，但大量研究證實(shí)，PCI術(shù)后會誘導(dǎo)和加重局部炎癥反應(yīng)，也會出現(xiàn)血脂異?，F(xiàn)象，從而增加心肌損傷及心血管事件的發(fā)生[1]。因此，在PCI術(shù)后減輕炎癥反應(yīng)以降低心肌損傷，同時(shí)降脂減少術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)十分關(guān)鍵。研究表明，ACS行PCI術(shù)后給予阿托伐他汀可達(dá)到較好的抗炎及調(diào)脂作用[2，3]。而對劑量臨床仍存在一定的爭議，本研究通過比較大劑量及常規(guī)劑量臨床效果，旨在為臨床提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2016年2月～2017年2月在我院成功進(jìn)行PCI的ACS患者124例，均符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，并排除嚴(yán)重肝腎功能不全、腫瘤、藥物過敏及精神病患者。隨機(jī)分為A組和B組，各62例。A組中男38例，女 24 例，年齡 51～80 歲，平均（62.5±6.8）歲，病程1 h～4 d，平均（2.0±0.3）d。B 組中男 36 例，女 26 例，年齡 50～78 歲，平均（60.2±5.8）歲，病程 1 h～3 d，平均（1.8±0.5）d。 兩組患者一般資料比較無差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組術(shù)前均給予常規(guī)治療，A組術(shù)后給予20 mg/d的阿托伐他汀（輝瑞制藥有限公司，規(guī)格：20 mg×7片，國藥準(zhǔn)字H20051408），口服，1次/d。B組術(shù)前12 h給予80 mg/d的阿托伐他汀，口服，1次/d，術(shù)后阿托伐他汀劑量及用法同于A組。療程均為8周。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組患者給藥后4周、8周血脂[總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度膽固醇（LDL-C）、高密度膽固醇（HDL-C）]與心肌損傷[心肌肌鈣蛋白（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、C 反應(yīng)蛋白 （CRP）]及不良反應(yīng)等情況。

1.4 檢測指標(biāo)

兩組分別于治療前、治療后4周、8周采集空腹肘靜脈血，采用自動生化分析儀檢測血脂及心肌損傷相關(guān)指標(biāo)水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均由SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血脂指標(biāo)比較

兩組經(jīng)過治療后血脂水平均表現(xiàn)為下降趨勢，隨著治療的延續(xù)，B組改善更為明顯，與治療前比較有差異（P<0.05），兩組治療后4周、8周血脂水平比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后心肌損傷指標(biāo)比較

治療前兩組 cTnI、CK-MB、CRP比較無差異（P>0.05），而治療后均表現(xiàn)為升高趨勢，與治療前比較有差異（P<0.05），但A組升幅更明顯，兩組比較有差異（P<0.05），見表 2。

表1 兩組治療前及治療后4周、8周血脂指標(biāo)比較（±s，mmol/L）

表1 兩組治療前及治療后4周、8周血脂指標(biāo)比較（±s，mmol/L）

組別 n 時(shí)間 TC TG LDL-C HDL-C A組62 B組62治療前治療后4周治療后8周治療前治療后4周治療后8周6.1±1.1 5.8±1.2 5.1±0.9 6.2±1.0 5.3±1.1 4.5±1.0 2.3±0.5 2.1±0.4 2.0±0.4 2.3±0.4 2.0±0.3 1.7±0.4 4.0±0.4 3.5±0.6 3.0±0.5 3.8±0.6 3.2±0.5 2.5±0.4 0.8±0.6 0.9±0.6 1.2±0.5 0.8±0.5 1.1±0.5 1.4±0.8

表2 兩組治療前及治療后4周、8周心肌損傷指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組治療前及治療后4周、8周心肌損傷指標(biāo)比較（±s）

組別 n 時(shí)間 cTnI（μg/L） CK-MB（U/L） CRP（mg/L）A組62 B組62治療前治療后4周治療后8周治療前治療后4周治療后8周0.009±0.002 0.031±0.003 0.052±0.015 0.012±0.003 0.022±0.002 0.043±0.012 19.101±0.602 28.520±0.601 32.112±1.203 19.001±0.501 25.301±0.211 28.210±0.502 3.402±0.110 6.311±0.102 6.802±0.202 3.501±0.113 4.512±0.204 4.903±0.201

2.3 兩組不良反應(yīng)比較

術(shù)后治療主要不良反應(yīng)為皮疹、胃腸道反應(yīng)、關(guān)節(jié)痛，A組以上不良反應(yīng)分別為 7例、3例、2例（19.35%），B 組分別為 8例、4例、2例（22.58%），兩組比較無明顯差異（P>0.05）。

3 討論

ACS是冠心病患者致殘和死亡的重要因素，而PCI是目前臨床公認(rèn)的較為理想的治療手段。研究表明血脂與冠心病的發(fā)病及病理均有關(guān)，因此術(shù)后降脂治療必不可少。本文認(rèn)為主要有以下幾點(diǎn)原因[4-6]：（1）血脂異常后血管壁便會遭襲，從而造成動脈粥樣硬化。而降脂治療能夠減少斑塊移動，并能縮小斑塊面積，增加其穩(wěn)定性。而穩(wěn)定的斑塊又能降低血脂水平，從而進(jìn)入良性循環(huán)。（2）內(nèi)皮功能失衡是導(dǎo)致動脈粥樣硬化的重要原因，而致使內(nèi)皮功能失調(diào)的重要原因是NO生成減少，其活性也降低。高膽固醇血癥會產(chǎn)生大量氧自由基，并與NO結(jié)合。而NO生成減少或失活使得血管收縮加強(qiáng)、血小板聚集更明顯，同時(shí)炎癥反應(yīng)也表現(xiàn)突出。（3）高膽固醇血癥會增加血小板聚集，也能促進(jìn)血栓烷B2的產(chǎn)生，從而導(dǎo)致血栓形成。阿托伐他汀是臨床應(yīng)用最為廣泛的調(diào)脂藥物，主要是通過抑制HMG-CoA還原酶及膽固醇的合成而降低膽固醇及脂蛋白水平。大量研究表明阿托伐他汀能夠快速改善內(nèi)皮功能，促使NO合成酶產(chǎn)生，增加NO的釋放。另有動物實(shí)驗(yàn)表明給予阿托伐他汀后可減少血管壁血小板的沉積[7-10]。

以往冠心病二級預(yù)防調(diào)脂治療主要是在急性心肌梗死3個(gè)月以后開始服用，而近年來有不少臨床結(jié)果顯示早期應(yīng)用阿托伐他汀能夠更好發(fā)揮其降脂作用[11-12]。另有研究證明阿托伐他汀具有劑量依賴性，增加劑量能夠更有效減少sICAM和E-選擇素的濃度以達(dá)到更有效改善內(nèi)皮功能的效果[13]。其研究基礎(chǔ)是術(shù)后給予常規(guī)劑量至少需要28～56 d才能達(dá)到改善效果，而大劑量14 d后患者內(nèi)皮功能、血脂及炎癥因子均顯著改善。本研究中，我們在ACS行PCI前給予大劑量阿托伐他汀，血脂改善更為明顯。

PCI術(shù)后的心血管事件嚴(yán)重影響其療效，而炎癥及心肌損傷與此密不可分[14-15]。分析原因可能是術(shù)中球囊擴(kuò)張導(dǎo)致內(nèi)皮功能損傷，從而促使中性粒細(xì)胞、單核-巨噬細(xì)胞等炎癥細(xì)胞聚集，最終促使CQP的釋放；斑塊脫落導(dǎo)致心肌微梗使心肌酶增加，脫落的碎片進(jìn)入微循環(huán)，增加了血小板活性，促使炎癥反應(yīng)的發(fā)生。阿托伐他汀能夠抑制血管平滑肌增加及血小板活性，從而增加纖溶，穩(wěn)定斑塊。本研究中，兩組術(shù)后的cTnI、CK-MB、CRP均較術(shù)前有所上升，說明兩組均存在一定損傷。單B組升幅明顯低于A組，說明術(shù)前大劑量阿托伐他汀能夠減少心肌損傷，也能減少炎癥反應(yīng)。本研究中兩組均出現(xiàn)一定的不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為皮疹、胃腸道反應(yīng)及關(guān)節(jié)痛，而大劑量的B組不良反應(yīng)率未明顯高于A組。

綜上所述，ACS患者早期給予大劑量阿托伐他汀能夠減輕術(shù)后心肌損傷，并能達(dá)到較好的降脂作用，同時(shí)不增加不良反應(yīng)，值得推廣。

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