柴胡注射液是我國第一個中藥注射劑。在將近80年的使用過程中，它一直被當(dāng)作感冒退燒的特效藥。此次修訂柴胡注射液藥品說明書，是因?yàn)椴窈⑸湟旱牟涣挤磻?yīng)報告數(shù)量呈增長趨勢。其中，有關(guān)兒童的嚴(yán)重報告較多。

2018年5月29日，中國國家藥品監(jiān)督管理局發(fā)布了《關(guān)于修訂柴胡注射液說明書的公告（2018年第26號）》，要求柴胡注射液說明書增加警示語，修訂增加“不良反應(yīng)”“禁忌”“注意事項(xiàng)”等項(xiàng)目中的內(nèi)容。新加上的文字包括“禁止超功能主治用藥”和“本品不良反應(yīng)包括過敏性休克，應(yīng)在有搶救條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用”等。

其中最重要的四個字是“兒童禁用”。

柴胡注射液是我國第一個中藥注射劑。在將近80年的使用過程中，它一直被當(dāng)作感冒退燒的特效藥。

傳統(tǒng)中藥沒有注射劑

在針對柴胡注射液的公告發(fā)出之前，知名藥師冀連梅就已經(jīng)察覺到一些跡象。

去年11月，藥監(jiān)局要求對生脈注射液說明書增加“新生兒、嬰幼兒禁用”“孕婦禁用”等警示語。今年4月，參麥注射液的說明書也被要求標(biāo)注“新生兒、嬰幼兒禁用”。

今年5月29日到6月12日，兩周的時間里，三種中藥注射劑的說明書修改公告相繼發(fā)布。柴胡注射液兒童禁用，雙黃連注射劑不能再給4歲以下兒童使用，丹參注射劑的“不良反應(yīng)”“禁忌”和“注意事項(xiàng)”里，則加入了“新生兒、嬰幼兒、孕婦禁用”等內(nèi)容。

“這說明，國家越來越重視對中藥注射劑的監(jiān)管了?！奔竭B梅說。

冀連梅解釋，中藥注射劑往往來源復(fù)雜，又不要求提純到單一成分，比如柴胡注射液中的糠醛、正己醛、辛烯醛、檸檬烯等多種揮發(fā)油成分容易產(chǎn)生熱原，“這是中藥注射液先天的缺陷”。

國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報告數(shù)據(jù)顯示，2017年中藥不良反應(yīng)/事件報告中，注射劑所占的比例是54.6%。柴胡注射液的不良反應(yīng)大多是即發(fā)型或速發(fā)型，臨床主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、心悸、胸悶、呼吸困難、呼吸急促、惡心、嘔吐、過敏（樣）反應(yīng)、皮疹、瘙癢等。嚴(yán)重時，患者甚至?xí)霈F(xiàn)過敏性休克。

這次修訂柴胡注射液藥品說明書，是因?yàn)椴窈⑸湟旱牟涣挤磻?yīng)報告數(shù)量呈增長趨勢。其中，有關(guān)兒童的嚴(yán)重報告較多。

“事實(shí)上，傳統(tǒng)的中醫(yī)概念里，從來都沒有注射劑。”入行33年的老中醫(yī)張效霞說。

“既危險又不負(fù)責(zé)任”

在張效霞看來，給藥途徑的原則是能口服就不要肌肉注射，能肌肉注射就不要靜脈注射，需要根據(jù)適應(yīng)癥嚴(yán)格掌握，按照病情的嚴(yán)重和緊急程度遞進(jìn)。尤其是靜脈注射，藥物會直接進(jìn)入血管。而中藥注射劑往往成分復(fù)雜，“純度不夠”，臨床上的濫用“既危險又不負(fù)責(zé)任”。

在冀連梅創(chuàng)建的用藥咨詢平臺上，也有許多家長提交了關(guān)于柴胡注射液過敏反應(yīng)的咨詢案例。她注意到，這些案例一半以上都發(fā)生在鄉(xiāng)、鎮(zhèn)一級的衛(wèi)生所，或偏遠(yuǎn)的小城市。有個1歲的男孩發(fā)燒，醫(yī)生開出來的藥單里包括熱毒寧、利巴韋林和柴胡注射劑。冀連梅認(rèn)為這都是“不該給兒童使用的藥”。

據(jù)冀連梅所知，北京兒童醫(yī)院等幾家公立三甲醫(yī)院藥房里，幾乎沒有中藥注射劑，醫(yī)務(wù)人員通常不會開中藥注射劑給患者。去年，人力資源和社會保障部最新公布的醫(yī)保藥品目錄中，清開靈、喜炎平、雙黃連、魚腥草等26種常見的中藥注射劑，被限定為只能在2級以上醫(yī)院使用才能報銷。

冀連梅推測，“目錄”中的“限制”或許是考慮到大醫(yī)院的醫(yī)生更專業(yè)，不容易出現(xiàn)藥物濫用的情況。即便是在用藥過程中出現(xiàn)過敏反應(yīng)，大醫(yī)院“搶救能力強(qiáng)”。

“這同樣是為了限制中藥注射劑在基層醫(yī)院、診所的濫用?！奔竭B梅說。

“尚不明確”的東西需要搞清楚

一般而言，兒童處于特殊生理發(fā)育階段，對注射劑耐受程度低，更容易發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。當(dāng)孩子患病時，家長“治病心切”，也更傾向于要求醫(yī)生“打針”。然而，這背離了“注射劑用于搶救危重病人的初衷”。

《中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報》2010年12月發(fā)表的一篇論文中，收錄了83篇相關(guān)文獻(xiàn)中203個柴胡注射液的不良反應(yīng)或不良事件。其中，患者年齡最大的65歲，最小的只有3個月。其他中藥注射劑也曾出現(xiàn)過致死的例子。2006年，武漢一名3歲女孩在靜脈滴注魚腥草注射液時產(chǎn)生過敏性休克并死亡。

青霉素等抗生素注射前需要先進(jìn)行皮試，中藥注射劑在使用前，除了患者自述，并沒有其他已經(jīng)形成程序的、確認(rèn)是否過敏的機(jī)制。

為了監(jiān)測中藥注射劑的不良反應(yīng)/事件，相關(guān)部門建立了日監(jiān)測、周匯總、季度匯總與年度匯總制度，“強(qiáng)化中藥注射劑不良反應(yīng)監(jiān)測，基于監(jiān)測數(shù)據(jù)及時開展分析評價工作”。

近5年來，針對不良反應(yīng)報告數(shù)量較多的中藥注射劑，相關(guān)部門采取的措施是“要求完善說明書”等措施以“控制風(fēng)險”。

在張效霞看來，藥監(jiān)局對中藥注射液嚴(yán)格管理，反而可以規(guī)范中醫(yī)藥的發(fā)展，把很多“尚不明確”的東西搞清楚。

冀連梅也抱著同樣的想法，她舉了青蒿素的例子。這種藥品的研發(fā)源自東晉葛洪《肘后備急方》。用冀連梅的話說，從青蒿中提取青蒿素所使用的提純、制藥手段并非專屬于西醫(yī)，而是“現(xiàn)代醫(yī)學(xué)”，無須將中西醫(yī)劃成涇渭分明的兩端。這樣的藥品，才是真正“療效確切、質(zhì)量可控的現(xiàn)代藥品”。

“這是中藥注射液的唯一出路?！奔竭B梅說。

（《中國青年報》2018.6.13）