鄒 燕 吳憲鳴 徐 蘭 徐亞沛 崔東峰

(鄭州市第三人民醫(yī)院腎病風(fēng)濕免疫科，河南 鄭州 450000)

膝關(guān)節(jié)是人體最大、最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，也是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)好發(fā)部位，當(dāng)發(fā)生RA時滑膜會變厚、軟骨及其下面的骨頭開始出現(xiàn)碎裂及關(guān)節(jié)遭受破壞，進而產(chǎn)生關(guān)節(jié)功能障礙〔1〕。由于膝關(guān)節(jié)及其周圍軟骨結(jié)構(gòu)復(fù)雜，僅根據(jù)病史和體格檢查難以做出準(zhǔn)確診斷，而常規(guī)X線檢查不能顯示軟骨結(jié)構(gòu)，增加了類風(fēng)濕膝關(guān)節(jié)炎的診斷難度〔2〕。高頻超聲具有操作簡單、無創(chuàng)的特點，能夠清晰顯示膝關(guān)節(jié)軟骨和骨質(zhì)情況，對RA膝關(guān)節(jié)病變具有很好的診斷價值〔3〕。而抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(Anti-CCP)、類風(fēng)濕因子(RF)、紅細胞沉降率(ESR)和C-反應(yīng)蛋白(CRP)是反映RA病情的重要指標(biāo)〔4〕。白細胞介素(IL)-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α是人體重要的炎癥因子，其水平可以反映RA嚴(yán)重程度。本研究主要分析RA膝關(guān)節(jié)病變患者高頻超聲與實驗室檢查結(jié)果的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2013年12月至2016年12月鄭州市第三人民醫(yī)院收治的RA膝關(guān)節(jié)病變患者41例為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均符合2009歐洲血管炎學(xué)會(EUVAS)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)〔5〕，且伴有膝關(guān)節(jié)損害；(2)均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有其他類型骨關(guān)節(jié)炎病史造成膝關(guān)節(jié)損傷患者；(2)膝關(guān)節(jié)外傷或手術(shù)史患者；(3)近期應(yīng)用抗感染藥物治療者。觀察組男24例，女17例，年齡17～66歲，平均(38.5±10.5)歲；病程3個月至30年，平均(12.4±4.3)年。另取同期健康體檢者41例為對照組，均無發(fā)育異常及關(guān)節(jié)腫痛病史，男22例，女19例，年齡20～68歲，平均(38.9±10.6)歲。兩組受試者在性別、年齡等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，存在可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2研究方法

1.2.1高頻超聲檢查 受檢者均行高頻超聲檢測，采用Philips iU22型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為12～18 MHz，選擇骨骼肌肉低速血流條件，以SonoVue為超聲造影劑，采用5 ml生理鹽水進行稀釋備用。檢查時要求受檢者取仰臥位，將膝關(guān)節(jié)充分暴露出來，并屈曲至90°～100°，用探頭在膝關(guān)節(jié)上方和側(cè)方行縱向及橫向多個切面探測，先記錄滑膜厚度的邊界和位置，觀察縱切面上髕上囊面滑膜厚度作為滑膜厚度，觀察總起面上髕上囊外側(cè)最深處液體厚度作為髕上囊液體厚度。應(yīng)用彩色多普勒血流顯像測定滑膜動脈血流指數(shù)(RI)，每一個關(guān)節(jié)在3個不同部位測定后取平均值。

1.2.2實驗室檢查 受試者均抽取清晨空腹肘靜脈血8 ml，3 500 r/min離心10 min，分離血清，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法測定Anti-CCP、IL-6、TNF-α。具體操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進行，試劑盒購自上海榮盛生物藥業(yè)有限公司。RF與CRP均采用速率散射比濁法進行檢測，使用儀器為HITACHI7600-020自動生化分析儀。ESR則采用魏氏法進行檢測。

1.3觀察指標(biāo) 記錄兩組受試者髕上囊液體厚度、滑膜厚度、滑膜動脈RI，對比兩組患者血清Anti-CCP、RF、ESR、CRP、IL-6、TNF-α水平，并分別分析髕上囊液體厚度、滑膜厚度、滑膜動脈RI與血清Anti-CCP、RF、ESR、CRP、IL-6、TNF-α的相關(guān)性。

2 結(jié) 果

2.1兩組髕上囊液體厚度、滑膜厚度及滑膜動脈RI對比 觀察組液體厚度、滑膜厚度均顯著高于對照組，滑膜動脈RI顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2兩組實驗室檢查結(jié)果對比 觀察組患者的Anti-CCP、RF、ESR、CRP、IL-6、TNF-α水平均顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組髕上囊液體厚度、滑膜厚度、滑膜動脈RI對比

表2 兩組實驗室檢查結(jié)果對比

2.3觀察組髕上液體厚度、囊滑膜厚度與各項實驗室指標(biāo)的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析顯示觀察組髕上液體厚度、囊滑膜厚度與Anti-CCP、RF、ESR、CRP、IL-6、TNF-α均呈正相關(guān)，滑膜動脈RI與Anti-CCP、RF、ESR、CRP、IL-6、TNF-α均呈負(fù)相關(guān)(均P<0.05)。見表3。

表3 觀察組髕上囊滑膜厚度、液體厚度、滑膜動脈RI與各項實驗室指標(biāo)的相關(guān)性分析

3 討 論

RA屬于全身性疾病，關(guān)節(jié)慢性非化膿性滑膜炎為其主要的病理改變〔6〕。該病患者的病理改變最先發(fā)生于滑膜，而滑膜增生后所形成的由大量纖維組織、炎性細胞及新生血管組成的血管翳是導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞的重要因素〔7，8〕。若不給予有效的診治，隨著病情的不斷加重，可能會導(dǎo)致患者勞動力喪失，病情嚴(yán)重者甚至?xí)埣?。目前，臨床上主要是根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、RF水平檢測及X線檢查診斷RA。但有研究報道顯示〔9〕，RA患者骨關(guān)節(jié)破壞發(fā)生較早，X線檢查無法顯示早期患者滑膜、軟骨的改變。而RF特異性較差，從而使得臨床診斷效果并不十分理想。研究顯示〔10〕，滑膜新生微血管血流灌注的增多和RA活躍程度密切相關(guān)，而超聲造影可有效顯示活動性滑膜炎滑膜的微小新生血管，這為臨床通過超聲檢查來評估滑膜炎活躍性創(chuàng)造了可能。

本研究說明高頻超聲可有效顯示RA患者早期的滑膜增厚、髕上囊積液、血流改變等病理變化，可為臨床早期診斷RA提供參考依據(jù)。其中主要原因在于：高頻超聲具有分辨率較高、重復(fù)性較好等優(yōu)勢，可較為清晰地顯示患者關(guān)節(jié)及其周圍組織的解剖結(jié)構(gòu)及病理形態(tài)變化情況，從而有效反映滑膜增生的厚度、形態(tài)，關(guān)節(jié)軟骨改變情況及滑囊積液情況〔10〕。此外，通過彩色多普勒血流顯像可以測定RI，進而反映膝關(guān)節(jié)病變情況，對RA的診斷提供依據(jù)。本研究符合譚會等〔11〕研究報道，表明了Anti-CCP、ESR及CRP水平可能在RA患者的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮著極其重要的作用，可作為臨床上診斷RA的實驗室指標(biāo)。有研究報道顯示，Anti-CCP診斷RA具有較高的特異性〔12〕；而RF屬于抗人或動物IgG分子FC片段上抗原決定簇的抗體，其在大部分RA患者中均有較高的表達，同時在系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性肺結(jié)核以及惡性腫瘤中均有表達，具有較高的敏感性〔13〕。CRP屬于一種急性時相蛋白，主要表達于各種急性及慢性感染、惡性腫瘤及組織損傷中，且在炎性反應(yīng)發(fā)生時迅速升高，是病情活動的反映指標(biāo)之一〔14〕。ESR則可反映纖維蛋白原及免疫球蛋白的聚積情況，在機體發(fā)生急性炎癥時表達水平迅速升高，屬于RA臨床診斷的非特異性指標(biāo)〔15〕。同時，觀察組患者的IL-6、TNF-α水平均顯著高于對照組。IL-6、TNF-α水平是機體兩種重要的炎癥因子，當(dāng)機體出現(xiàn)急慢性炎癥時其水平將升高。RA是關(guān)節(jié)慢性非化膿性滑膜炎，可以引起機體免疫反應(yīng)，導(dǎo)致IL-6、TNF-α水平升高。本研究Pearson相關(guān)分析結(jié)果也說明了高頻超聲可用于臨床早期診斷RA膝關(guān)節(jié)病變，具有一定的輔助診斷作用。本研究存在樣本量較少等不足之處，從而可能導(dǎo)致結(jié)果發(fā)生一定的偏差。

綜上所述，高頻超聲可觀察病情嚴(yán)重程度不同的RA膝關(guān)節(jié)病變患者髕上囊積液、滑膜增厚、血流改變等情況，且與Anti-CCP、RF、ESR、CRP、IL-6、TNF-α均存在顯著相關(guān)性，可為臨床RA膝關(guān)節(jié)病變患者的診斷提供參考依據(jù)，有利于臨床針對性治療干預(yù)措施的制定，改善患者預(yù)后。

1Azuma N,Matsui K,Hashimoto N,etal.Successful switch to golimumab for eosinophilia and skin symptoms related to multiple biologics in a patient with rheumatoid arthritis〔J〕.Intern Med,2017;56(12):1585-90.

2胡 煒,鄒鴻星,楊淮河,等.膝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與骨關(guān)節(jié)炎的臨床異同點及MRI影像學(xué)表現(xiàn)分析〔J〕.中國CT和MRI雜志,2017;15(1):134-6.

3許彩娜,李 麗,王小燕,等.高頻超聲及超聲對比增強造影對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎腕關(guān)節(jié)早期病變診斷價值及與MR的對比研究〔J〕.疑難病雜志,2015;14(6):600-3.

4高金芳,陳 晉,施 丹,等.血清VEGF水平與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)患者炎癥指標(biāo)的相關(guān)性〔J〕.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展,2016;16(29):5648-50.

5王 凱,郝軼群,傅自力,等.單獨腕關(guān)節(jié)受累患者臨床特點分析〔J〕.中國藥物與臨床,2016;16(11):1614-6.

6牟 洋,娜迪熱·鐵列吾汗,迪麗娜·馬合木提,等.高頻超聲在維醫(yī)沙療治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用價值〔J〕.中華實用診斷與治療雜志,2014;28(5):453-4,457.

7Simons G,Lumley S,Falahee M,etal.The pathway to consultation for rheumatoid arthritis:exploring anticipated actions between the onset of symptoms and face-to-face encounter with a healthcare professional〔J〕.BMC Musculoskelet Disord,2017;18(1):258.

8雷志輝,章仕軍,劉 欣,等.高頻超聲在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)病變中的診斷價值〔J〕.武漢大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2015;36(6):956-9.

9Horton SC,Tan AL,Wakefield RJ,etal.Ultrasound-detectable grey scale synovitis predicts future fulfilment of the 2010 ACR/EULAR RA classification criteria in patients with new-onset undifferentiated arthritis〔J〕.RMD Open,2017;3(1):e000394.

10Spinelli FR,Pecani A,Ciciarello F,etal.Association between antibodies to carbamylated proteins and subclinical atherosclerosis in rheumatoid arthritis patients〔J〕.BMC Musculoskelet Disord,2017;18(1):214.

11譚 會,武 平,王 丹,等.高頻超聲在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中的臨床應(yīng)用〔J〕.中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志,2017;15(1):105-8.

12肖雪野.抗CCP抗體、補體及免疫球蛋白在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病理過程中的變化及臨床意義〔J〕.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2017;23(4):514-7.

13楊梅花,王向紅,馮忠軍,等.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者血漿Ghrelin水平變化及其與血清CRP、RF、抗-CCP 的關(guān)系〔J〕.山東醫(yī)藥,2015;55(33):18-20.

14張楊文.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎血清RF與抗-CCP抗體濃度檢測及其意義〔J〕.實用醫(yī)學(xué)雜志,2015;31(1):108-9.

15黃文波,馬占忠,肖鳳金,等.抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、類風(fēng)濕性因子和紅細胞沉降率聯(lián)合檢測對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷意義〔J〕.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2017;11(6):1055-7.