張宗祥 張鴻坤 金 弢 方迪龍

(浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科，浙江 杭州 310000)

下肢深靜脈血栓(DVT)是指血液在下肢深靜脈腔內(nèi)凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，引起相應(yīng)臨床癥狀的一類血管外科疾病。如果DVT診斷及處理不及時(shí)，可因血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞(PE)及其他嚴(yán)重并發(fā)癥〔1，2〕，極大影響患者的生存和生活質(zhì)量。老年患者是發(fā)生DVT的高危人群，目前診斷DVT的金標(biāo)準(zhǔn)是血管造影，但因其為有創(chuàng)操作，費(fèi)用高，臨床應(yīng)用受到一定限制。近年來(lái)，雖然彩色多普勒超聲已逐漸成為診斷DVT的首選和主要方法，但超聲檢查易受技術(shù)人員水平差異影響，陽(yáng)性率誤差較大〔3，4〕。作為反映體內(nèi)高凝和纖溶亢進(jìn)的生物標(biāo)記物〔5〕，將D-二聚體作為診斷DVT和PE潛在篩選指標(biāo)的研究越來(lái)越多〔6，7〕，但其能否早期快速判斷老年患者DVT合并PE，在不同的DVT形成部位表達(dá)有無(wú)差異，變化趨勢(shì)能否準(zhǔn)確反映DVT溶栓抗凝效果，目前尚無(wú)定論。本研究以老年DVT患者為研究對(duì)象，分析應(yīng)用尿激酶聯(lián)合低分子肝素鈉溶栓抗凝治療前后血漿D-二聚體的表達(dá)水平及臨床意義。

1 材料與方法

1.1研究對(duì)象

1.1.1對(duì)象來(lái)源 納入2011年1月至2016年12月浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科收治，經(jīng)靜脈造影確診的98例老年DVT患者。年齡均>65歲，平均年齡(70.5±4.5)歲，排除合并腫瘤、高血脂、糖尿病、肝硬化、粥樣硬化等可能影響D-二聚體表達(dá)的患者〔8，9〕。本研究通過(guò)該倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，受檢者或直系親屬簽署研究知情同意書。

1.1.2研究分組 依據(jù)有無(wú)合并PE，分為合并PE組(24例)，無(wú)PE組(74例)；依據(jù)血栓發(fā)生部位不同，分為周圍型組(20例)，中央型組(48例)和混合型組(30例)。給予尿激酶100萬(wàn)U靜滴聯(lián)合低分子肝素鈉5 000 U皮下注射 2次/d溶栓抗凝治療。血栓分類標(biāo)準(zhǔn)：周圍型為發(fā)生于小腿肌間的血栓；中央型為發(fā)生于骼股靜脈的血栓；混合型為肌間靜脈及骼股靜脈混合血栓。

1.2D-二聚體檢測(cè) 檢測(cè)溶栓抗凝前、抗凝后7 d時(shí)血漿D-二聚體含量患者清晨空腹采血，檸檬酸鈉抗凝，2 500 r/min 離心15 min，收集血漿待檢。應(yīng)用免疫比濁法測(cè)定血漿D-二聚體含量。試劑購(gòu)自美國(guó)西門子醫(yī)院有限公司；檢測(cè)儀器為全自動(dòng)血凝分析儀(SysmesCA-7000)。由檢驗(yàn)科專業(yè)檢測(cè)人員嚴(yán)格按說(shuō)明書操作，D-二聚體含量>0.25 mg/L為陽(yáng)性。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件，應(yīng)用Levene方差齊性檢驗(yàn)，計(jì)量資料組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1合并PE組與無(wú)PE組患者D-二聚體含量及陽(yáng)性率比較 無(wú)PE組DVT患者D-二聚體含量為(0.688±0.02)mg/L，陽(yáng)性率74.32%；合并PE組D-二聚體含量為(2.832±0.01)mg/L，陽(yáng)性率100.00%，明顯高于無(wú)PE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。溶栓后各組D-二聚體含量均明顯下降(P<0.05)，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2不同血栓分類患者D-二聚體含量及陽(yáng)性率比較 周圍型、中央型和混合型組患者溶栓抗凝前D-二聚體含量及陽(yáng)性率逐漸升高，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.3DVT患者溶栓療效分析 溶栓抗凝治療后，D-二聚體含量未轉(zhuǎn)陰者9例，包括中央型4例、混合型5例，經(jīng)血管造影證實(shí)血管未通。4例中央型血栓均為深靜脈瓣膜處附壁血栓，伴瓣膜功能不全；3例混合型血栓合并PE，延長(zhǎng)溶栓抗凝1 w后再通，D-二聚體陰轉(zhuǎn)；2例混合型血栓為Cockett綜合征，經(jīng)支架植入后血管再通，D-二聚體陰轉(zhuǎn)。

表1 各組治療前后D-二聚體含量及陽(yáng)性率比較

與混合型組比較：1)P<0.05；與中央型組比較：2)P<0.05

3 討 論

作為血管外科急癥之一，DVT的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)〔10〕。目前認(rèn)為，形成DVT的原因主要包括靜脈壁損傷、靜脈血液瘀滯和血液高凝狀態(tài)〔11〕，常見臨床表現(xiàn)為單側(cè)肢體突然腫脹，出現(xiàn)靜脈血栓部位壓痛；將足急劇背伸時(shí)，引起小腿肌肉深部疼痛；淺靜脈曲張。DVT的防治原則為早期預(yù)防、早期治療，有效緩解癥狀，防止慢性靜脈功能不全及PE，而早期診斷DVT是有效治療的關(guān)鍵〔12〕。在血栓形成早期，快速鑒別有無(wú)合并PE，并通過(guò)溶栓抗凝或手術(shù)開通閉塞的靜脈，是DVT治療的主要目標(biāo)〔13〕。尋找能夠替代靜脈造影、創(chuàng)傷小或無(wú)創(chuàng)的生物標(biāo)記物對(duì)指導(dǎo)DVT治療具有重要意義。

D-二聚體作為一種由纖維蛋白單體纖溶酶水解產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物，其水平高低可反映機(jī)體高凝狀態(tài)和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，被認(rèn)為可作為血栓性疾病，如彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)、DVT、PE早期診斷的敏感標(biāo)記物之一〔14〕。國(guó)外有文獻(xiàn)證實(shí)正常水平的D-二聚體對(duì)于排除DVT是一個(gè)有用的陰性預(yù)測(cè)指標(biāo)；將D-二聚體檢測(cè)作為疑似DVT或PE患者進(jìn)行金標(biāo)準(zhǔn)檢查前有價(jià)值的篩選指標(biāo)可能有效〔15〕，但D-二聚體異常表達(dá)受手術(shù)、創(chuàng)傷、感染、腫瘤、血糖等多種因素影響，在早期診斷DVT中的作用，目前國(guó)內(nèi)外專家尚無(wú)統(tǒng)一意見。此外，D-二聚體能否早期快速判斷老年患者DVT合并PE，其變化趨勢(shì)能否準(zhǔn)確反映DVT溶栓效果，目前的相關(guān)研究也較少。

本研究提示，對(duì)于經(jīng)血管造影確診的下肢DVT患者，在排除腫瘤、血糖、血脂、粥樣硬化等疾病影響外，若D-二聚體陰性，可基本排除PE，無(wú)須進(jìn)一步檢查；若D-二聚體陽(yáng)性，不能完全排除合并PE，需再行血管造影明確。低分子肝素鈉和尿激酶預(yù)防、治療DVT的效果目前已被國(guó)外學(xué)者所接受。本研究提示，溶栓抗凝治療后D-二聚體陰轉(zhuǎn)的患者，治療效果好，血栓再通，可能無(wú)須再行血管造影明確。

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