龍 謙 羅 猛 許 川 劉 迪 金 星 劉 波 胡 劍

(貴州省人民醫(yī)院胸外科，貴州 貴陽 550002)

既往研究證實〔1,2〕，腫瘤患者的免疫功能受到明顯的抑制，而手術(shù)治療中，麻醉劑可通過激素影響患者的免疫系統(tǒng)，從而抑制機體的免疫功能，患者的免疫功能受到抑制是引起認知功能障礙的重要危險因素。老年人由于身體功能下降，普遍存在免疫力低下的情況，因而胸腔鏡輔助肺葉切除術(shù)中保護老年患者的免疫功能尤為重要，其在一定程度上決定了手術(shù)的成敗。烏司他丁可有效減輕手術(shù)引起的組織損傷，其在減輕手術(shù)對器官功能及實質(zhì)性損傷方面的功效已被臨床所證實〔3〕。但有關(guān)烏司他丁用于胸腔鏡輔助肺葉切除術(shù)的報告較少，而關(guān)于對老年患者免疫功能及認知功能的影響的研究更為罕見。本研究采用隨機試驗探討烏司他丁對老年胸腔鏡輔助肺葉切除患者免疫功能及認知功能的影響，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年1月至2017年8月在貴州省人民醫(yī)院擬行胸腔鏡輔助肺葉切除術(shù)的肺癌患者66例為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為烏司他丁組和對照組，每組33例。納入標準：(1)術(shù)前明確診斷為肺癌，術(shù)中留取組織標本術(shù)后病理證實；(2)經(jīng)胸腦CT、腹部B超及骨掃描等檢查證實無病灶轉(zhuǎn)移及無轉(zhuǎn)移跡象，腫瘤僅存在于一側(cè)肺葉；(3)一般資料完整，年齡≥60歲，術(shù)前卡氏(KPS)評分≥80分；(4)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級，術(shù)中需單肺通氣。排除標準：(1)有嚴重視力障礙、腦外傷、腦血管意外、肺氣腫及慢性支氣管炎病史者；(2)有精神疾病、房顫病史及存在溝通障礙者；(3)長期服用鎮(zhèn)靜劑及抗抑郁藥物者；(4)未完成本研究中所有調(diào)查項目者。烏司他丁組：男20例，女13例；年齡60～84歲，平均(70.62±3.78)歲；體質(zhì)指數(shù)(BMI)(22.53±1.04)kg/m2；ASA分級：Ⅰ級15例，Ⅱ級18例；病理分型：腺癌9例，鱗癌16例，肺泡癌5例，其他3例；TNM分期：Ia期3例，Ⅰb期9例，Ⅱa期6例，Ⅱb期15例；腫瘤最大徑(3.43±1.06)cm；基礎疾病：高血壓11例，糖尿病9例。對照組：男22例，女11例；年齡60～82歲，平均(69.76±3.71)歲；BMI(22.64±1.01)kg/m2；ASA分級：Ⅰ級17例，Ⅱ級16例；病理分型：腺癌8例，鱗癌15例，肺泡癌6例，其他4例；TNM分期：Ⅰa期5例，Ⅰb期7例，Ⅱa期7例，Ⅱb期14例；腫瘤最大徑(3.36±1.08)cm；基礎疾?。焊哐獕?0例，糖尿病10例。兩組患者的性別、年齡、BMI、ASA分級、病理類型、TNM分期、腫瘤最大徑、基礎疾病等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。所有患者簽署知情同意書，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1麻醉及手術(shù)方法 兩組患者術(shù)前均做常規(guī)準備，入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、腦電雙頻指數(shù)、血氧飽和度和心率等，建立上肢靜脈通道，均行雙腔氣管內(nèi)插管全身麻醉，術(shù)中單肺通氣。依次注射枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054171，規(guī)格50 μg：1 ml)0.1～0.5 μg/kg、苯磺順阿曲庫銨(上海恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20061298，規(guī)格25 mg)0.3～0.6 mg/kg、依托咪酯注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H32022379，規(guī)格10 ml：20 mg)0.3 mg/kg進行麻醉誘導，3 min后在胸腔鏡下插管，調(diào)整導管于適合的位置，誘導完成后行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管。所有患者均行胸腔鏡肺葉切除術(shù)〔4〕，于腋中線第7肋間做1 cm左右的切口為觀察孔，于腋前線第4肋間(上葉切除者)或第4、第5肋間(下葉切除者)做4～5 cm的切口為操作孔，常規(guī)處理肺靜脈、葉間裂、肺動脈、支氣管及縱隔淋巴結(jié)。術(shù)中每分鐘吸入吸入用七氟烷(Ltd，注冊證號H20150020)使七氟烷濃度維持在1%～3%，注射用鹽酸瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030197，規(guī)格2 mg)用0.9%氯化鈉注射液稀釋為25 μg/ml后以每分鐘0.3 μg/kg的速率靜脈泵注射維持麻醉，縫皮時停用七氟烷和瑞芬太尼，靜脈注射氟比洛芬酯(北京泰德制藥股份有限公司，國藥準字H20041508，規(guī)格5 ml：50 mg)50 mg和芬太尼0.1 mg，術(shù)后常規(guī)鼻導管吸氧48 h。烏司他丁組麻醉誘導前給予烏司他丁(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20040506，規(guī)格2 ml：10萬單位)20萬U溶于50 ml生理鹽水靜脈泵注射，術(shù)中以10萬U/h的速度靜脈泵注射直至患者離開手術(shù)室，對照組給予等劑量的0.9%氯化鈉注射液。

1.2.2評價方法 于麻醉誘導前(T0)、術(shù)后1 d(T1)、術(shù)后3 d(T2)和術(shù)后5 d(T3)進行評價：采用簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評估認知功能，MMSE包括18個條目共30個評條，答對一個評條計1分，錯或不答0分，總分0～30分，MMSE總分≥27分為正常，≤26分表示有認知功能障礙〔5〕。用一次性注射器抽取2 ml空腹靜脈血，乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝并6 h內(nèi)完成處理，采用SemiBio?CD系列細胞檢測玻片(由上海匯中生物科技有限公司研制，規(guī)格20人份/盒)測定外周血T淋巴細胞亞群(包括CD3+、CD4+和CD8+)細胞數(shù)量，取20 μl EDTA抗凝全血，加入磷酸鹽緩沖液(PBS)380 μl稀釋，吸取稀釋后的血樣本5 μl滴入玻片區(qū)域中央，于20～30℃下孵育40 min，其余步驟嚴格按照玻片說明書進行操作，采用SemiBio?系列細胞自動計數(shù)儀自動計數(shù)抗體包被區(qū)所有CD3+、CD4+和CD8+細胞數(shù)量。

1.3觀察指標 (1)一般情況：比較兩組手術(shù)時間、麻醉時間、術(shù)中出血量、輸液量及術(shù)后住院時間等手術(shù)一般情況。(2)免疫功能：比較兩組T0、T1、T2和T3時間點的CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+比值水平。(3)認知功能：比較兩組T0、T1、T2和T3時間點MMSE評分情況。(4)不良反應：記錄兩組術(shù)中及術(shù)后(住院期間)低氧血癥、低血壓、心動過緩、術(shù)后鎮(zhèn)痛不全等不良反應的發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行t及t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)一般情況比較 兩組手術(shù)時間、麻醉時間、術(shù)中出血量、輸液量及術(shù)后住院時間等手術(shù)一般情況比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)一般情況比較

2.2兩組免疫功能變化情況比較 T0時間點：兩組CD3+、CD4+、CD8+細胞水平及CD4+/CD8+比值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。T1時間點：兩組CD3+、CD4+細胞水平及CD4+/CD8+比值較T0時間點顯著降低(P<0.05)，但烏司他丁組與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。T2時間點：CD3+、CD4+細胞水平及CD4+/CD8+比值對照組較T0時顯著降低(P<0.05)，烏司他丁組與T0時間比較無顯著變化(P>0.05)，烏司他丁組顯著高于對照組(P<0.05)。T3時間點：烏司他丁組CD3+、CD4+細胞水平及CD4+/CD8+比值高于對照組(P<0.05)，兩組與T0時間點比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組CD8+細胞水平術(shù)后各時間點與T0時間點、烏司他丁組與對照組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3兩組各觀測時間點MMSE評分比較 兩組T0時間點MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；烏司他丁組T2、T3時間點MMSE評分與T0時間點比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組T1時間點、對照組T2和T3時間點MMSE評分較T0時間點顯著降低(P<0.05)；烏司他丁組T1、T2、T3時間點MMSE評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4兩組不良反應發(fā)生率比較 兩組術(shù)中及術(shù)后住院期間均未發(fā)生低氧血癥，兩組低血壓、心動過緩、術(shù)后鎮(zhèn)痛不全等不良反應的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。所有發(fā)生不良反應的患者經(jīng)對癥處理后緩解。

表2 兩組T淋巴細胞亞群水平比較

與對照組比較：1)P<0.05；與本組T0時間點比較：2)P<0.05

表3 兩組MMSE評分比較分，n=33)

組內(nèi)與T0時間點比較：1)P<0.05

表4 兩組不良反應發(fā)生比較〔n(%)，n=33〕

3 討 論

肺葉切除術(shù)中通常需要單肺通氣，而單肺通氣可導致機體內(nèi)通氣血流比失調(diào)，引起動脈血氧含量水平降低，使炎癥反應活性增加，增加了認知功能障礙的發(fā)生率〔6〕。較傳統(tǒng)的開胸肺葉切除術(shù)而言，胸腔鏡肺葉切除術(shù)手術(shù)過程中不需要撐開肋骨，所有操作均在腔鏡下完成，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)后疼痛程度低、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復快等優(yōu)勢，被廣泛應用于肺癌的臨床治療中〔7〕。然而手術(shù)麻醉、切口創(chuàng)傷電凝及超聲刀等器械的運用，仍會對機體的生理及免疫功能造成較大的影響。因而在老年患者胸腔鏡肺葉切除術(shù)中，采取有效干預措施降低炎癥反應、維持機體免疫平衡的意義的重大。烏司他丁通過抑制多種炎癥介質(zhì)的釋放而減輕機體炎癥反應，可有效減輕機體免疫抑制程度，臨床應用廣泛〔8〕。

CD3+細胞是外周血中成熟的T細胞，是成熟的T細胞的特征性標志；CD4+細胞即輔助性T淋巴細胞，是免疫反應最重要的樞紐細胞，具有殺傷腫瘤細胞和維持機體免疫狀態(tài)的作用；CD8+細胞即抑制性T細胞，能直接殺傷致病細胞，具有殺傷及免疫抑制功能；CD4+/CD8+比值恒定是免疫反應平衡的標志，其值減低是反映免疫抑制的重要指標之一〔9〕。既往研究證實〔10〕，腔鏡術(shù)后患者外周血T淋巴細胞亞群水平明顯下降，手術(shù)對機體細胞免疫會產(chǎn)生較大的抑制作用。本研究提示烏司他丁組術(shù)后第3天，患者的認知功能即可恢復到麻醉誘導前水平，而對照組則需要約5 d左右才能恢復，烏司他丁可促進老年肺葉切除術(shù)患者術(shù)后認知功能的快速恢復。既往研究表明〔11,12〕，胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者麻醉誘導前給予烏司他丁可顯著改善患者的T淋巴細胞亞群水平，降低手術(shù)所致的認知功能損傷并促進其術(shù)后快速恢復，本研究與其基本一致。烏司他丁之所以能加快術(shù)后患者認知功能及免疫功能的恢復，主要由烏司他丁的藥物功效所決定，烏司他丁對胰蛋白酶、透明質(zhì)酸酶、組織蛋白酶G、糜蛋白酶及彈性蛋白酶等多種水解酶的活性具有較強的抑制性，并且能夠抑制氧自由基的釋放，通過抑制炎性介質(zhì)的釋放減輕機體免疫抑制程度〔13,14〕。本研究說明烏司他丁用于老年胸腔鏡輔助肺葉切除術(shù)的安全性較好。本文未探討不同劑量的烏司他丁的效果差異，但既往研究顯示〔15〕，烏司他丁40萬U組對患者外周血T淋巴細胞亞群的影響效果優(yōu)于20萬U組。然而由于相關(guān)報道數(shù)量有限，還需更充分的臨床證據(jù)加以證實。

1Walsh MC,Lee J,Choi Y.Tumor necrosis factor receptor-associated factor 6(TRAF6)regulation of development,function,and homeostasis of the immune system〔J〕.Immunol Rev,2015;266(1):72-92.

2徐春華,劉 越,肖利民,等.不同級別腦膠質(zhì)瘤患者手術(shù)前后外周血T淋巴細胞免疫細胞水平變化及意義〔J〕.重慶醫(yī)學,2016;45(2):180-2.

3張繼華,陳晶晶.烏司他丁對體外循環(huán)相關(guān)肺損傷保護作用的臨床分析〔J〕.臨床肺科雜志,2016;21(7):1261-3.

4明 煒,范 濤,徐 瑤,等.單操作孔、單孔全胸腔鏡肺葉切除術(shù)的臨床應用〔J〕.中國醫(yī)師雜志,2015;17(11):1609-12.

5Kennedy RE,Cutter GR,Wang G,etal.Using baseline cognitive severity for enriching Alzheimer's disease clinical trials:how does mini-mental state examination predict rate of change〔J〕?Alzheimers Dement(N Y),2015;1(1):46-52.

6Woods SJ,Waite AA,O'Dea KP,etal.Kinetic profiling of in vivo lung cellular inflammatory responses to mechanical ventilation〔J〕.Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol,2015;308(9):L912-L921.

7牟志民,張 海,毛廣顯,等.胸腔鏡肺葉切除術(shù)與開胸肺葉切除術(shù)治療臨床Ⅰa期非小細胞肺癌對比研究〔J〕.新鄉(xiāng)醫(yī)學院學報,2015;32(2):149-51.

8Kato M,Onishi H,Furugaki K,etal.New approach to complete video-assisted thoracoscopic lobectomy in T2 and T3 non-small cell lung cancer〔J〕.Anticancer Res,2015;35(6):3585-9.

9張忠杰,楊靈波,王學寧,等.烏司他丁對體外循環(huán)下心臟手術(shù)圍術(shù)期炎癥反應的影響〔J〕.中國藥物與臨床,2017;17(3):427-8.

10Hussain T,Kulshreshtha KK,Yadav VS,etal.CD4+,CD8+,CD3+ cell counts and CD4+/CD8+ ratio among patients with mycobacterial diseases(leprosy,tuberculosis),HIV infections,and normal healthy adults:a comparative analysis of studies in different regions of India〔J〕.J Immunoa Immunoch,2015;36(4):420-43.

11林稱意.胸腔鏡輔助肺葉切除術(shù)對早中期肺癌患者免疫功能及心肺功能的影響〔J〕.實用心腦肺血管病雜志,2015;23(12):80-3.

12丁登峰,姜遠旭,王 萍,等.烏司他丁對老年患者胸腔鏡輔助肺葉切除術(shù)后認知功能障礙的影響〔J〕.廣東醫(yī)學,2017;38(3):463-5.

13金紅利,彭明清.烏司他丁器官保護作用的研究進展〔J〕.醫(yī)學綜述,2016;22(19):3832-5.

14樊楚明,楊欣悅,任靖宇,等.烏司他丁對膿毒癥大鼠血管內(nèi)皮細胞損傷保護作用及機制研究〔J〕.中國臨床藥理學雜志,2016;32(8):723-6.

15李景鏵,李前進,錢 鋒.不同劑量烏司他丁對胃癌患者腹腔鏡術(shù)后免疫功能及炎癥反應的影響〔J〕.中國現(xiàn)代普通外科進展,2016;19(7):531-5.