張慧東

(唐山市工人醫(yī)院骨二科，河北 唐山 063000)

手術(shù)是治療胸腰椎骨折最直接有效的方式，而對(duì)于老年胸腰椎骨折患者這一特殊群體，手術(shù)方案選擇應(yīng)針對(duì)性給予優(yōu)化。目前臨床治療中多選用后路椎弓根釘復(fù)位和內(nèi)固定，同時(shí)聯(lián)合植骨融合來(lái)提升脊椎前、后柱的強(qiáng)度，抑制術(shù)后矯正效果的消失〔1〕。但在增加強(qiáng)度的同時(shí)植骨融合會(huì)導(dǎo)致椎體活動(dòng)喪失和相鄰應(yīng)力改變，探索不融合的治療方案有助于改善老年患者預(yù)后〔2〕。老年胸腰椎骨折患者因機(jī)體免疫系統(tǒng)功能減退，術(shù)后切口感染的發(fā)生率明顯高于其他患者。目前對(duì)術(shù)后切口感染的研究多集中在治療方案的選擇，關(guān)于早期切口感染引發(fā)機(jī)體免疫指標(biāo)改變的研究較少，而免疫和炎性反應(yīng)是感染發(fā)生的主要影響因素〔3〕。本次研究選取老年胸腰椎骨折患者200例，行椎弓根內(nèi)固定不植骨治療，觀察術(shù)后即刻和術(shù)后1年患者恢復(fù)情況；同時(shí)檢測(cè)術(shù)后早期切口感染患者的免疫學(xué)指標(biāo)水平，探討其變化規(guī)律。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月至2016年5月在唐山市工人醫(yī)院行手術(shù)治療的老年胸腰椎骨折患者200例，男120例，女80例，年齡60～75歲，平均(66.52±4.70)歲；其中摔傷104例、車(chē)禍意外傷72例、砸傷24例。入選患者均無(wú)神經(jīng)損傷癥狀。Denis分類(lèi)：壓縮型56例、爆裂型144例；行Uss釘棒固定96例、行CD Horizonm8內(nèi)固定80例、行Pangea患者24例。

1.2治療方法 患者辦理住院后4～6 d行手術(shù)治療，方法如下：全身麻醉后取俯臥位，透視預(yù)定位病椎，采用正中切口，由最長(zhǎng)肌與多裂肌肌間隙入路，顯露進(jìn)針點(diǎn)，在傷椎體的上椎和下椎置入椎弓根釘，依據(jù)傷椎生理位置和弧度，連接棒預(yù)彎、放置連接桿，透視后確認(rèn)并恢復(fù)傷椎體高度，矯正完成后沖洗傷口、縫合。術(shù)后給予預(yù)防感染治療，3 d后X線片顯示固定良好后支具保護(hù)下地行走，3個(gè)月后去除支具，6個(gè)月內(nèi)避免負(fù)重、彎腰等活動(dòng)。

1.3療效評(píng)價(jià)指標(biāo) 術(shù)后對(duì)患者行為期1年隨訪，分別于術(shù)前和末次隨訪時(shí)使用OSWESTRY功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)定療效。原始評(píng)定表格共10項(xiàng)內(nèi)容，國(guó)內(nèi)刪除性生活項(xiàng)，共9項(xiàng)，每項(xiàng)評(píng)分0～5分，0分為無(wú)功能障礙，5分為障礙明顯，計(jì)算9項(xiàng)總分與滿分45分的比值為ODI，比值越高說(shuō)明運(yùn)動(dòng)障礙越嚴(yán)重。影像學(xué)評(píng)價(jià)：分別于術(shù)前、術(shù)后1 w、術(shù)后1年行X線檢查并測(cè)定受傷脊椎Cobb角和椎體高度。

1.4術(shù)后早期切口感染的免疫學(xué)指標(biāo)檢測(cè) 將200例行椎弓根內(nèi)固定不植骨治療的患者中26例術(shù)后早期切口感染者納入感染組，其中淺部感染18例、深部感染8例；從余下的患者中隨機(jī)選取26例納入未感染組，選取同期健康體檢的老年人32例為對(duì)照組。收集3組研究對(duì)象空腹肘靜脈血5 ml，采用郭峰法檢測(cè)紅細(xì)胞免疫指標(biāo)(FEER、ATER、DTER、紅細(xì)胞C3bR)；取離心得到的上層血清，酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)白細(xì)胞介素(IL)-7、9、18、19和其他促炎因子〔一氧化氮(NO)、干擾素(IFN)-γ、腫瘤壞死因子(TNF)-α〕水平。

2 結(jié) 果

2.1治療和隨訪情況 本次研究中患者手術(shù)時(shí)間80～120 min，平均(92.5±5.1)min；術(shù)中出血量130～300 ml，平均(190±25)ml，未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。住院時(shí)間4～30 d，平均(12.5±3.1)d，患者均完成隨訪，最后隨訪時(shí)間為術(shù)后11～12個(gè)月，平均(11.8±0.5)個(gè)月。

2.2治療效果評(píng)定 術(shù)后患者存在腰背部僵硬和酸脹感，移除內(nèi)固定后不良癥狀消失，術(shù)后隨訪1年治療效果理想，ODI指數(shù)為(5.47±0.95)%，明顯低于術(shù)前的〔(36.85±1.40)%，P<0.05〕。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)前和術(shù)后1年OSWESTRY功能障礙指數(shù)比較分，n=200)

與術(shù)前比較：1)P<0.05；表2同

2.3影像學(xué)檢測(cè)情況 術(shù)后即刻和術(shù)后1年時(shí)椎體高度明顯高于術(shù)前，Cobb角度明顯小于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；椎體高度和后凸角度較術(shù)前得到明顯矯正，內(nèi)固定物取出后矯正程度無(wú)明顯改變，術(shù)后1年與術(shù)后即刻椎體高度、Cobb角度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.4紅細(xì)胞免疫指標(biāo)比較 感染組紅細(xì)胞免疫指標(biāo)均明顯低于非感染組和對(duì)照組(P<0.05)；感染組中深部感染患者紅細(xì)胞免疫指標(biāo)明顯低于淺部感染患者(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 手術(shù)前后患者椎體高度和Cobb角度改變

表3 三組受試者紅細(xì)胞免疫指標(biāo)檢測(cè)情況

與淺部感染組比較：1)P<0.05；與感染組合計(jì)比較：2)P<0.05；下表同

2.5ILs及其他促炎因子表達(dá)水平比較 感染組患者血清IL-7、IL-9、IL-18、IL-19、NO、IFN-γ、TNF-α水平明顯高于非感染組和對(duì)照組(均P<0.05)；感染組中深部感染患者上述白細(xì)胞介素促炎因子指標(biāo)明顯高于淺部感染患者(均P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 三組受試者促炎因子水平比較

3 討 論

胸腰椎骨折是常見(jiàn)的脊柱骨折類(lèi)型，目前該病的臨床治療方案仍無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)適應(yīng)證選擇方面存在較大爭(zhēng)議〔4〕。有研究者建議首選保守治療，也能夠獲得良好的效果；但也有研究認(rèn)為應(yīng)盡早行手術(shù)治療來(lái)獲得更好的預(yù)后，手術(shù)經(jīng)椎弓根短節(jié)段固定在前路和后路兩個(gè)方式上療效均超過(guò)保守治療〔5〕。本次研究根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合相關(guān)研究報(bào)道，對(duì)部分椎體高度丟失≥40%的患者給予手術(shù)治療，恢復(fù)椎體高度并糾正生物力學(xué)方面的不良改變，有利于縮短恢復(fù)周期，讓患者盡早下床活動(dòng)，減少長(zhǎng)期臥床所致的并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后患者椎體高度均恢復(fù)，后凸畸形被矯正。

本次研究中入選患者均采取短節(jié)段椎弓根器械復(fù)位內(nèi)固定且未行融合，術(shù)后10個(gè)月取出內(nèi)固定。設(shè)計(jì)該治療方案主要依據(jù)Denis分型中未合并椎間盤(pán)損傷和神經(jīng)癥狀的骨折患者，無(wú)韌帶等非骨性結(jié)構(gòu)的不穩(wěn)定；骨性結(jié)構(gòu)被破壞引發(fā)的不穩(wěn)定，解剖愈合可快速給予修復(fù)；但同時(shí)存在椎間盤(pán)和韌帶損傷的患者，無(wú)法做到解剖愈合，必須進(jìn)行植骨融合以維持脊椎的穩(wěn)定性。因此，對(duì)于無(wú)椎間盤(pán)及神經(jīng)損傷的中屈曲或爆裂型胸腰椎骨折，可采取不植骨僅內(nèi)固定的治療方法。本次研究顯示，患者術(shù)后1年ODI評(píng)分均明顯低于術(shù)前，術(shù)后即刻和術(shù)后1年影像學(xué)檢查椎體高度明顯高于術(shù)前，Cobb角度小于術(shù)前，提示椎弓根內(nèi)固定不植骨治療急性胸腰椎骨折創(chuàng)傷的療效確切。相比植骨融合術(shù)，患者術(shù)后活動(dòng)增加，緩解了椎間盤(pán)退變，減輕了手術(shù)創(chuàng)傷，縮短了手術(shù)時(shí)間，骨折部位愈合后可移除內(nèi)固定，緩解患者術(shù)后腰背僵硬和不適感，最大程度保持脊柱活動(dòng)度，預(yù)防融合術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

椎弓根內(nèi)固定術(shù)后早期切口感染不僅嚴(yán)重影響切口愈合時(shí)間和效果，增加患者疼痛感和心理負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)導(dǎo)致手術(shù)治療失敗。因此，椎弓根內(nèi)固定術(shù)后手術(shù)切口感染的預(yù)防和控制具有重要意義。相關(guān)研究顯示，機(jī)體免疫狀態(tài)與術(shù)后切口感染的發(fā)生存在明顯關(guān)聯(lián)，而紅細(xì)胞免疫指標(biāo)可直接反映機(jī)體免疫系統(tǒng)情況〔6，7〕。本次研究選取紅細(xì)胞免疫中常用指標(biāo)來(lái)反映機(jī)體的免疫功能情況。促炎因子在體內(nèi)炎癥反應(yīng)與感染的發(fā)生、發(fā)展中起到重要作用，當(dāng)感染發(fā)生時(shí)，促炎因子會(huì)隨之異常波動(dòng)，在感染、創(chuàng)傷時(shí)檢測(cè)促炎因子表達(dá)水平具有重要意義。

本次研究顯示，椎弓根內(nèi)固定術(shù)后早期切口感染患者紅細(xì)胞免疫指標(biāo)明顯低于未感染者和健康體檢者，切口感染患者中深部感染者上述指標(biāo)明顯低于淺部感染者。感染組血清白細(xì)胞介素促炎因子和NO、IFN-γ、TNF-α水平均明顯高于非感染組和對(duì)照組，切口感染患者中深部感染者上述指標(biāo)明顯高于淺部感染者。說(shuō)明檢測(cè)椎弓根內(nèi)固定術(shù)后紅細(xì)胞免疫指標(biāo)和血清促炎因子可有效反映切口感染情況及嚴(yán)重程度，對(duì)評(píng)估病情及術(shù)后感染控制具有重要的參考價(jià)值。

1熊永發(fā)，寧 旭，閆 飛，等.經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定與開(kāi)放手術(shù)內(nèi)固定治療老年胸腰椎骨折的療效對(duì)比〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2016；36(4)：916-7.

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