熊小敏 王能勇 吳 鵬

(廣元市中心醫(yī)院呼吸科，四川 廣元 628000)

下呼吸道感染是老年人群常見的感染性疾病，但隨著抗生素的不規(guī)范使用，明顯增加耐藥性〔1〕。莫西沙星是一種氟喹諾酮類的新型抗菌藥，其抗菌譜比較廣泛且活性較強，同時半衰期長，生物利用度較高，現(xiàn)已廣泛開展于下呼吸道感染的治療。序貫療法作為一種新型的治療理念，其效果顯著，臨床鮮有關(guān)于莫西沙星序貫療法的報道〔2〕。有研究指出，炎癥因子可于呼吸道感染發(fā)病中起著主導作用，通過測定其濃度可客觀反映疾病的進展程度〔3〕。本研究觀察老年下呼吸道感染患者應(yīng)用莫西沙星序貫療法的效果，并分析對血清相關(guān)炎癥因子的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 廣元市中心醫(yī)院2016年6月至2017年6月80例老年下呼吸道感染患者均知情同意，且經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準。隨機分為對照組男21例，女19例；年齡60～74歲，平均(68.77±1.58)歲；病程3～7 d，平均(5.25±0.73)d；疾病類型：支氣管哮喘合并感染21例，急性支氣管炎12例，肺炎7例。實驗組男23例，女17例；年齡60～73歲，平均(68.54±1.63)歲；病程3～7 d，平均(5.25±0.73)d；疾病類型：支氣管哮喘合并感染20例，急性支氣管炎14例，肺炎6例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2納入與排除標準 納入標準：①均與下呼吸感染診斷標準相符〔4〕：病程在21 d以下，主要癥狀為咳嗽，其次可見喘息、呼吸困難、胸痛等癥狀(排除支氣管哮喘、鼻炎等所致)，胸部平片提示肺部可見新發(fā)陰影，并排除肺水腫、肺結(jié)核等其他肺部疾病所致，并經(jīng)病原學、實驗室檢查明確診斷為下呼吸道感染；②經(jīng)正規(guī)抗生素治療無效后細菌培養(yǎng)呈陽性，且病原菌數(shù)目為2～4個；③非過敏性體質(zhì)。排除標準：①心、肝腎等主要器官顯著病變；②近期急性創(chuàng)傷；③惡性腫瘤；④病情危重。

1.3治療方法 對照組給予左氧氟沙星序貫治療，左氧氟沙星注射液200 mg(安徽恒星制藥有限公司，2 ml∶0.1 g，批號160523)溶于250 ml 5%葡萄糖注射液，靜脈滴注，早晚各1次，于3～5 d后替換為口服鹽酸左氧氟沙星片200 mg(武漢瑞爾醫(yī)藥有限公司，0.1 g/片，批號160521)，早晚各1次。實驗組給予莫西沙星序貫治療，莫西沙星注射液0.4 g(迪沙藥業(yè)集團有限公司，20 ml∶400 mg，批號160527)溶于250 ml 5%葡萄糖注射液，靜脈滴注，1次/d，于3～5 d后替換為口服鹽酸莫西沙星片400 mg(湖北華鴻醫(yī)藥有限公司，0.2 g/片，批號160520)，1次/d。兩組均持續(xù)治療10～14 d，期間配合祛痰、平喘、保持水電介質(zhì)平衡等對癥基礎(chǔ)治療。結(jié)束時評估療效，并統(tǒng)計不良反應(yīng)。

1.4臨床療效觀察 治愈：體征、癥狀與實驗室檢查均恢復正常，細菌清除；顯效：病情顯著緩解，但上述4項中可見一項異常；好轉(zhuǎn)：病情有一定緩解，上述4項中可見2項異常；無效：病情未見減輕〔5〕。

1.5細菌清除觀察 ①細菌培養(yǎng)：均實施常規(guī)羊血平板、麥康凱平板、巧克力平板接種，并依據(jù)相應(yīng)要求進行配置，再分別放置在普通溫箱、35℃環(huán)境孵育、CO2孵箱，取得單個純菌落。②清除判定：清除：用藥第1天結(jié)束后血液、痰液等標本中未見病原菌；部分清除：僅清除一種病原菌；未清除：原有病原菌均未清除；替換：可查出新病原菌，但未引起臨床表現(xiàn)，無須治療。清除及部分清除即總清除〔6〕。

1.6血清指標檢測 于用藥前及結(jié)束時抽取2 ml患者晨起靜脈血，常規(guī)處理血清后保存待用。白細胞介素(IL)-6、IL-8、C反應(yīng)蛋白(CRP)按酶聯(lián)免疫吸附法進行檢測。CD3+、CD4+按流式細胞術(shù)進行檢測。

1.7統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行t、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 實驗組總有效率(95.00%，治愈26例，顯效10例、好轉(zhuǎn)和無效各2例)顯著高于對照組(80.00%，治愈19例，顯效7例，好轉(zhuǎn)8例，無效6例;χ2=4.114，P=0.042)。

2.2兩組細菌清除情況比較 實驗組總清除率(92.50%，清除31例、部分清除6例、未清除2例、替換1例)顯著高于對照組(75.00%，清除26例、部分清除4例、未清除7例、替換3例；χ2=4.500，P=0.033)。

2.3兩組治療前后炎癥因子比較 兩組治療前炎癥因子差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組治療后炎癥因子均顯著降低，實驗組顯著低于對照組(P<0.001)，見表1。

表1 兩組治療前后炎癥因子比較

2.4兩組治療前后T淋巴細胞亞群比較 兩組治療前T淋巴細胞亞群差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組治療后T淋巴細胞亞群均顯著改善，實驗組改善更明顯(P<0.01)，見表2。

表2 兩組治療前后T淋巴細胞亞群比較

2.5兩組安全性比較 對照組不良反應(yīng)4例，食欲減退、腹瀉各1例，惡心2例；實驗組不良反應(yīng)2例，食欲減退及惡心各1例，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

下呼吸道感染主要由感染流感嗜血桿菌、肺炎支原體、金黃色葡萄球菌等所致，其發(fā)病率高，且起病急〔7〕。臨床盡早給予低毒、高效、廣譜抗生素治療極為重要。近年來，序貫療法由于能夠使靜脈注射的危險及疼痛減輕，縮短住院時間，降低醫(yī)療費用，現(xiàn)已廣泛開展于臨床〔8〕。氟喹諾酮類抗生素由于抗菌譜廣泛且活性強、生物后效應(yīng)較明顯，經(jīng)口服吸收后的利用度高，且半衰期長，是序貫療法的首選。左氧氟沙星作為一種氟喹諾酮類藥物的第3代藥物，對多種病原菌可起到良好的抗菌活性〔9〕。但臨床研究報道，老年下呼吸道感染者接受左氧氟沙星序貫治療后的效果并不理想，細菌清除率相對較低，本研究也支持此觀點〔10〕。

莫西沙星是氟喹諾酮類藥物的第4代藥物，其化學結(jié)構(gòu)不同于其他氟喹諾酮類藥物，由于增加了甲氧基團，可明顯提高藥物結(jié)合細菌的能力及對細胞膜的破壞力，其抗菌后效應(yīng)可更持久〔11〕。同時莫西沙星對抗厭氧菌及革蘭陽性菌的活性更強，可提高對青霉素等耐藥菌的效果。經(jīng)靜脈或者口服給藥后起效迅速，且穿透力強，可廣泛分布于組織體液中，到達支氣管黏膜、肺泡巨噬細胞中，使細菌相關(guān)酶受到抑制，影響DNA復制，誘導病原菌凋亡、壞死〔12〕。本文結(jié)果表明莫西沙星的療效肯定，更有利于細菌的清除，緩解患者癥狀，可能與莫西沙星的抗菌活性明顯高于左氧氟沙星，且對多種耐藥菌均有良好的抗菌活性有關(guān)〔13〕。

下呼吸道感染可釋放大量炎性因子，IL-6能夠參與機體的炎癥反應(yīng)與病理生理過程，加劇病情〔14〕。IL-8能夠?qū)е陆M織出現(xiàn)損傷，使氣道壁產(chǎn)生增厚，造成氣流阻塞〔15〕。CRP是來自于肝臟的一種急性時相蛋白，機體出現(xiàn)炎癥、創(chuàng)傷時可于短時間內(nèi)明顯上升，同時性別、年齡等對其水平無影響〔16〕。本研究提示莫西沙星更有利于機體炎癥反應(yīng)的緩解，緩解病情〔17〕。

臨床研究發(fā)現(xiàn)〔18〕，老年下呼吸道感染因起病較為迅速，可誘導機體出現(xiàn)系列應(yīng)激反應(yīng)，且爆發(fā)的炎癥瀑布反應(yīng)可進一步加劇機體創(chuàng)傷，引起免疫功能紊亂，表現(xiàn)為CD4+、CD4+/CD8+降低，CD8+上升。本研究表明莫西沙星序貫治療對機體免疫功能改善方面有明顯優(yōu)勢，可能是由于其更能有效清除病原菌，緩解機體的炎癥反應(yīng)，從而促進免疫的改善。本研究表明莫西沙星、左氧氟沙星序貫療法安全性均較高，但本研究樣本觀察量較小，結(jié)果可能存在偏差，有待于進一步考察。

1楊春華,遲永生,沈志鴻,等.血清降鈣素原水平測定對老年患者下呼吸道感染的診斷價值〔J〕.中華醫(yī)院感染學雜志,2016;26(3):679-81.

2朱崢泓,陳 峰,于 超.抗菌藥物序貫治療老年下呼吸道感染的臨床研究〔J〕.中華醫(yī)院感染學雜志,2014;24(15):3698-700.

3Lai K,Lin L,Liu B,etal.Eosinophilic airway inflammation is common in subacute cough following acute upper respiratory tract infection〔J〕.Respirology,2016;21(4):683-8.

4陳閩江,柳 濤,蔡柏薔.解讀2011年成人下呼吸道感染的診治指南(概述)〔J〕.國際呼吸雜志,2012;32(16):1201-6.

5中國醫(yī)學會,中華醫(yī)院管理學會藥事管理專業(yè)委員會,中國藥學會醫(yī)院藥學專業(yè)委員會.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則〔J〕.中華醫(yī)學雜志,2004;84(22):1857-62.

6張靜萍,陳佰義.歐洲呼吸學會和歐洲臨床微生物與感染病學會對成人下呼吸道感染診治指南的修訂〔J〕.中華內(nèi)科雜志,2006;45(12):1030-4.

7Camp JV,Bagci U,Chu YK,etal.Lower respiratory tract infection of the ferret by 2009 H1N1 pandemic influenza a virus triggers biphasic,systemic,and local recruitment of neutrophils〔J〕.J Virol,2015;89(17):8733-48.

8陸鴻雁.抗生素序貫療法治療社區(qū)獲得性肺炎療效觀察及注意事項探討〔J〕.臨床肺科雜志,2011;16(1):120-1.

9李志強,張印剛,邱 方.莫西沙星與左氧氟沙星治療社區(qū)獲得性下呼吸道感染的系統(tǒng)評價〔J〕.中國藥房,2011;22(4):364-7.

10張治然,石 焱,牟小帆.莫西沙星與左氧氟沙星治療下呼吸道感染成本效果分析〔J〕.山東醫(yī)藥,2012;52(7):83-4.

11曾春芳.莫西沙星治療下呼吸道感染臨床療效觀察〔J〕.中華全科醫(yī)學,2012;10(1):36-7.

12鄭詠儀.莫西沙星治療老年下呼吸道感染臨床療效及安全性研究〔J〕.中國醫(yī)藥導報,2012;9(20):62-4.

13崔秀嬌.莫西沙星序貫療法治療下呼吸道感染的療效觀察〔J〕.臨床和實驗醫(yī)學雜志,2013;12(10):782-3.

14周 成,魏簡匯,鄭芝欣,等.莫西沙星序貫療法治療老年下呼吸道感染患者的療效及對白細胞介素表達的影響〔J〕.中華醫(yī)院感染學雜志,2016;26(8):1772-4.

15Watanabe M,Kurai J,Tomita K,etal.Effects on asthma and induction of interleukin-8 caused by Asian dust particles collected in western Japan〔J〕.J Asthma,2014;51(6):595-602.

16Ben Amar J,Zaibi H,Bouzid K,etal.Role of procalcitonin and c-reactive protein levels:a diagnostic tool in lower respiratory tract infections〔J〕.Tunis Med,2016;94(3):176-80.

17劉永文,羅志賢.莫西沙星序貫治療社區(qū)獲得性下呼吸道感染的臨床研究〔J〕.海南醫(yī)學院學報,2011;17(2):214-6.

18杜昆玉,劉漢坤,黃正有,等.加替沙星序貫治療對老年下呼吸道感染患者免疫功能的影響及療效〔J〕.北方藥學,2015;12(8):113-5.