朱 峰 侯亞峰

(銅陵市人民醫(yī)院肝膽胰外科，安徽 銅陵 244000)

肝硬化引起的門脈高壓性脾功能亢進(jìn)伴脾腫大的主要治療方法是脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)(斷流術(shù))或行脾切除加脾腎靜脈吻合(分流術(shù))〔1，2〕。脾切除后能降低門靜脈血流量從而使門靜脈壓力顯著下降，并延緩肝硬化的進(jìn)程。但脾切除術(shù)后易出現(xiàn)門靜脈血栓(PVT)，且PVT會(huì)減少門靜脈流向肝的血流，進(jìn)一步加重肝臟損傷，而且還會(huì)加大食道胃底靜脈曲張破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)。一旦出現(xiàn)PVT，將使病人的預(yù)后變差。本研究探討可能導(dǎo)致老年門脈高壓性脾功能亢進(jìn)患者脾切除術(shù)后PVT危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 2010年1月至2015年12月銅陵市人民醫(yī)院行脾切除術(shù)的老年肝硬化后門脈高壓性脾功能亢進(jìn)病例46例，其中男24例，女22例，年齡61～76歲，平均(67.45±4.52)歲。按術(shù)后門靜脈系統(tǒng)是否出現(xiàn)血栓分為PVT組6例和非PVT組40例。兩組年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)與高血壓史差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)臨床、B超、CT或磁共振成像(MRI)等檢查確診為肝硬化門靜脈高壓伴脾功能亢進(jìn)而行脾切除術(shù)，且術(shù)前經(jīng)胃鏡檢查具有中、重度食管、胃底靜脈曲張。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝硬化合并肝癌，胃癌、胰腺癌等其他惡性腫瘤；術(shù)后使用抗血小板聚集或抗凝藥物；既往有腹部手術(shù)史；肝硬化合并血液系統(tǒng)疾?。桓斡不喜⑾到y(tǒng)性紅斑狼瘡、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病等炎性疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理評(píng)審委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.3研究方法 病人均由同一組手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)。病人術(shù)前與術(shù)后第7天行彩色多普勒超聲對(duì)門靜脈系統(tǒng)血流進(jìn)行檢測(cè)，測(cè)量門靜脈及脾靜脈的直徑、流速、流量，并觀察門靜脈主干內(nèi)有無血栓形成。術(shù)中經(jīng)胃網(wǎng)膜右靜脈穿刺將單腔深靜脈導(dǎo)管置入測(cè)定動(dòng)態(tài)游離門靜脈壓(FPP)，測(cè)定時(shí)間分別為進(jìn)腹后與斷流或分流后。采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表收集資料，主要包括：病人性別、年齡、體重、身高、高血壓史、乙肝病毒(HBV)感染、有無腹水、肝功能Child-Pugh評(píng)分，術(shù)前血常規(guī)、凝血功能、血膽固醇、肝功能等及術(shù)后復(fù)查情況，術(shù)中情況如手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)，單因素分析，Logisitc回歸分析，Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)評(píng)價(jià)回歸模型的擬合優(yōu)度。

2 結(jié) 果

2.1PVT危險(xiǎn)因素的單因素分析 兩組術(shù)中出血量、D-二聚體、術(shù)后血小板計(jì)數(shù)、門靜脈直徑、脾靜脈直徑、術(shù)后門靜脈血流速及術(shù)前術(shù)后門靜脈壓力差差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組其他因素差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.2多因素Logistic回歸分析 將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量擬合向后逐步回歸Logistic模型，經(jīng)控制潛在的混雜因素，最終有門靜脈直徑、脾靜脈直徑、術(shù)后血小板計(jì)數(shù)和術(shù)后門靜脈血流速等4個(gè)因素進(jìn)入了Logistic模型。門靜脈直徑與脾靜脈直徑越大、術(shù)后血小板計(jì)數(shù)越高、術(shù)后門靜脈血流越慢，術(shù)后越易出現(xiàn)PVT。采用Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)評(píng)價(jià)回歸模型的擬合優(yōu)度，顯示本模型有較好的擬合優(yōu)度(χ2=0.206，P=0.689)，見表3。

表2 兩組術(shù)后門靜脈血栓危險(xiǎn)因素的單因素分析

表3 脾切除術(shù)后并發(fā)門靜脈血栓的多因素Logistic回歸模型擬合結(jié)果

3 討 論

PVT是指發(fā)生于門靜脈主干及其左、右支或脾靜脈、腸系膜靜脈內(nèi)的血栓。臨床PVT的診斷主要依靠彩色多普勒超聲等影像學(xué)檢查，如彩超顯示門靜脈血管內(nèi)大小不一、呈條索狀異常回聲可明確診斷。肝硬化門靜脈高壓性脾功能亢進(jìn)患者術(shù)后并發(fā)PVT是臨床較為常見的并發(fā)癥，老年人由于機(jī)體器官功能衰退，對(duì)手術(shù)的耐受性較差，相對(duì)更易發(fā)生PVT。PVT會(huì)增大門靜脈阻力，降低回肝血流量，使肝功能的損傷更嚴(yán)重。同時(shí)還會(huì)加大上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，甚至發(fā)生難以控制的反復(fù)發(fā)作性上消化道出血與頑固性腹水〔3〕。術(shù)后發(fā)生PVT若未獲得及時(shí)有效的治療，血栓機(jī)化后會(huì)加速硬化門靜脈血管壁，使患者失去肝移植的機(jī)會(huì)，最終喪失生存機(jī)會(huì)，因此早期診斷對(duì)PVT的治療預(yù)后非常重要〔4〕。研究顯示，門體斷流術(shù)后PVT發(fā)生率可為13%～30%〔5～7〕，本研究中行脾切除術(shù)后PVT發(fā)生率為13.04%，與上述文獻(xiàn)報(bào)道相似。

門靜脈高壓性脾功能亢進(jìn)患者術(shù)后并發(fā)PVT受多種因素綜合影響，目前多認(rèn)為與門靜脈系統(tǒng)局部血管病理性改變、機(jī)體凝血狀態(tài)、術(shù)后門靜脈血液流速緩慢、門靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)改變或手術(shù)對(duì)血管內(nèi)膜的機(jī)械性損傷有關(guān)。門靜脈壓力升高可降低血液流速，使血液黏稠度上升、血液流動(dòng)緩慢，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)瘀滯反流。脾切除加斷流術(shù)會(huì)使門靜脈系統(tǒng)的正常解剖結(jié)構(gòu)得到破壞，并改變門靜脈系統(tǒng)的血流走向，同時(shí)還會(huì)引起門靜脈血管壁損傷，暴露膠原纖維，激活凝血系統(tǒng)，并使肝硬化患者肝臟蛋白合成的能力進(jìn)一步下降，抗凝血酶分泌不足，血液維持于高凝狀態(tài)，都能促使PVT形成〔8〕。

本研究顯示，門靜脈直徑大或脾靜脈直徑大的病人術(shù)后出現(xiàn)PVT的風(fēng)險(xiǎn)增大，與匡潔等〔9〕研究一致，門靜脈直徑是反映門靜脈壓力高低的較敏感的指標(biāo)，門靜脈壓力隨直徑變大而變高，血流速度則相應(yīng)變慢。門靜脈高壓性脾功能亢進(jìn)病人由于門靜脈壓力升高會(huì)導(dǎo)致門靜脈及脾靜脈不同程度的增大，血流速度則相應(yīng)變慢。脾切除術(shù)后雖然門靜脈壓力顯著下降，但門靜脈血流速度進(jìn)一步減慢，術(shù)后門靜脈產(chǎn)生新的病理變化，使直徑大、流速低的門靜脈更易形成血栓。Kinjo等〔10〕研究顯示，脾臟質(zhì)量與脾靜脈直徑呈線性相關(guān)，因此可以用脾靜脈直徑作為脾臟質(zhì)量的替代對(duì)脾切除術(shù)后PVT的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估。本研究顯示，術(shù)后門靜脈血流速也是形成PVT的危險(xiǎn)因素，說明門靜脈流速越低，PVT越易形成，與武國(guó)等〔6〕研究一致。脾切除后門靜脈的血流量可減少約20%，從而使門靜脈系統(tǒng)血流速度降低、血液淤滯而易發(fā)生PVT。本研究還顯示，術(shù)后血小板計(jì)數(shù)高是PVT的危險(xiǎn)因素，說明術(shù)后血小板計(jì)數(shù)越高，越易形成PVT。有同類研究認(rèn)為，脾切除后血小板上升與血液高凝狀態(tài)是PVT生成的影響因素〔11，12〕，因此脾切除術(shù)后應(yīng)對(duì)病人的血小板進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)，必要時(shí)可行藥物治療〔13〕，防止PVT的形成。也有研究認(rèn)為術(shù)后血小板上升并不是PVT生成的原因〔14〕，而與血小板活化增多有關(guān)。

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