李 麗 謝 娜 陳 旦 賈 杰

(上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海 200040)

乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙是乳腺癌根治術(shù)后及輔助綜合治療后的并發(fā)癥〔1〕。Lee 等〔2〕調(diào)查發(fā)現(xiàn)存在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的患者達(dá)67%，手臂無(wú)力的患者達(dá)28%。據(jù)統(tǒng)計(jì)，術(shù)后5年內(nèi)有15%～30%的患者存在不同形式的肩損傷〔3，4〕。老年患者通常伴有各種基礎(chǔ)疾病，術(shù)后易發(fā)生更長(zhǎng)時(shí)間的臥床休息和肢體制動(dòng)，老年人康復(fù)知識(shí)少于年輕人，康復(fù)主動(dòng)性較低，更易發(fā)生肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。本研究觀察早期系統(tǒng)康復(fù)介入對(duì)老年乳腺癌患者術(shù)后患側(cè)上肢功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年5月至2017年12月上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院行乳腺癌根治術(shù)的女性患者66例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1997年國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)制定的乳腺癌TNM國(guó)際分期標(biāo)準(zhǔn)，診斷為Ⅱ期與Ⅲ期的患者，且經(jīng)病理診斷確診；②年齡≥60歲，乳腺癌為初次、單側(cè)發(fā)?。虎坌腥橄侔└涡g(shù)；④生命體征穩(wěn)定，意識(shí)清晰；⑤本研究經(jīng)華山醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重認(rèn)知、情感障礙無(wú)法配合調(diào)查與康復(fù)評(píng)定；②合并有心、腦、肺、肝、腎等重要器官衰竭；③既往有神經(jīng)、肌肉、骨骼疾病或其他疾病導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限和上肢無(wú)力。入選患者均給予肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定、肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范圍測(cè)量和生活質(zhì)量評(píng)價(jià)。隨機(jī)分為治療組(32例)和對(duì)照組(34例)，兩組一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況及病情比較(n)

1.2早期康復(fù)干預(yù)方法 兩組患者均行乳腺癌根治術(shù)。對(duì)照組患者由經(jīng)過(guò)康復(fù)培訓(xùn)的護(hù)士負(fù)責(zé)指導(dǎo)進(jìn)行患側(cè)上肢訓(xùn)練，拔除引流管之前限制肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)(前屈、外展不超過(guò)45°)，以后進(jìn)行手指爬墻的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練。同時(shí)要求患者在耐受范圍內(nèi)有意識(shí)使用患側(cè)上肢，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以患側(cè)肩關(guān)節(jié)不發(fā)生疼痛、上肢不疲勞為標(biāo)準(zhǔn)。治療組患者由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的康復(fù)治療師負(fù)責(zé)，給予術(shù)后早期康復(fù)治療干預(yù)，術(shù)后24 h內(nèi)肩關(guān)節(jié)制動(dòng)，腕關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)的全關(guān)節(jié)范圍主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；24 h后開(kāi)始每天進(jìn)行15～30 min治療師指導(dǎo)下的系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練〔5〕，并將相同內(nèi)容自行練習(xí)，每天≥2次，每次10～15 min。包括5個(gè)階段，第一階段(術(shù)后24 h至3 d)，進(jìn)行肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)(不抗阻)；第二階段(術(shù)后4～7 d)，在肘、腕、指關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，增加抗阻運(yùn)動(dòng)；第三階段(術(shù)后8～10 d)，一般術(shù)后1 w可拔除引流管，此時(shí)可進(jìn)行循序漸進(jìn)的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，逐漸增加至正常范圍(治療師給予肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度被動(dòng)訓(xùn)練+患者爬墻訓(xùn)練：患者面對(duì)墻壁或側(cè)方站立，手指觸摸墻壁，逐漸向上，達(dá)到訓(xùn)練肩前屈或外展活動(dòng)度的目的)；第四階段(11～14 d)，除以上肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，增加漸進(jìn)式抗阻肌力訓(xùn)練(形式為啞鈴、推墻：患者面對(duì)墻站立，雙手平舉支撐墻壁，緩慢屈曲肘關(guān)節(jié)，同時(shí)身體前傾，伸直肘關(guān)節(jié)，身體恢復(fù)原位)，以及簡(jiǎn)化版八段錦訓(xùn)練；第五階段(術(shù)后14 d后，患者出院)，繼續(xù)爬墻訓(xùn)練、漸進(jìn)式抗阻肌力訓(xùn)練、簡(jiǎn)易八段錦，增加有氧運(yùn)動(dòng)(形式為每周3次以上，每次30～45 min的快走)。兩組患者在整個(gè)治療過(guò)程中，均進(jìn)行常規(guī)康復(fù)護(hù)理及康復(fù)宣教。

1.3康復(fù)介入療效評(píng)定 于術(shù)后2、4及12 w，對(duì)所有受試患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定、肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范圍測(cè)量、生活質(zhì)量評(píng)價(jià)。①肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)指標(biāo)：采用Constant-Murley〔6〕肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行上肢功能評(píng)定，滿分為100分，包括疼痛(15分)、日常生活活動(dòng)能力(20分)、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(40分)及力量測(cè)試(25分)4部分，分?jǐn)?shù)越高表明肩關(guān)節(jié)功能越好。②肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范圍測(cè)定：采用通用量角器測(cè)量2組患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度(前屈、后伸、外展、內(nèi)收)。③生活質(zhì)量評(píng)價(jià)：采用乳腺癌患者生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表(QLQ-C30)〔7〕對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定，主要包括一般軀體健康、心理健康、社會(huì)及家庭功能、癥狀與一般不良反應(yīng)、特殊不良反應(yīng)及自我生存質(zhì)量評(píng)價(jià)，共41項(xiàng)調(diào)查條目，每項(xiàng)分值0～10分，其中一般軀體健康、心理健康、社會(huì)及家庭功能評(píng)分越高表示受試者生活質(zhì)量越好；癥狀與一般不良反應(yīng)、特殊不良反應(yīng)評(píng)分越高則表示受試者生活質(zhì)量越差。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行獨(dú)立樣本t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)上肢功能評(píng)分比較 術(shù)后2 w時(shí)，兩組患側(cè)肩關(guān)節(jié)Constant-Muley評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后4 w及12 w時(shí)兩組肩關(guān)節(jié)功能均較2 w時(shí)改善，除治療組術(shù)后4 w肌力及對(duì)照組術(shù)后4 w日常行為能為、肌力差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其余各項(xiàng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。治療組治療后4 w日常行為能力及關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后12 w時(shí)治療組各項(xiàng)評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)上肢功能評(píng)分比較分)

與術(shù)后2 w比較：1)P<0.05；與對(duì)照組同時(shí)間比較：2)P<0.05

2.2兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度比較 術(shù)后2 w時(shí)，治療組與對(duì)照組肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度(前屈、后伸、外展、內(nèi)收)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后4、12 w時(shí)兩組患者肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度(前屈、后伸、外展、內(nèi)收)均較組內(nèi)2 w時(shí)顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與對(duì)照組相比，治療組改善程度更大，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)；見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度比較

與術(shù)后2 w比較：1)P<0.05；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較：2)P<0.05，3)P<0.01

2.3兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較 術(shù)后2 w時(shí)，兩組QLQ-C30各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后12 w時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)均較2 w時(shí)顯著改善(均P<0.05)。術(shù)后12 w時(shí)，治療組各項(xiàng)指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組QLQ-C30評(píng)分比較分)

與對(duì)照組比較：1)P<0.05；與術(shù)后2 w比較：2)P<0.05

3 討 論

乳腺癌根治術(shù)及改良根治術(shù)是國(guó)內(nèi)目前乳腺癌常用的手術(shù)方式，手術(shù)切除整個(gè)乳房，并進(jìn)行皮下脂肪組織、胸部肌肉組織及淋巴組織清掃，術(shù)后皮瓣直接覆于胸壁。胸大肌切除，與肩關(guān)節(jié)活動(dòng)相關(guān)的肌肉形成的肌肉鏈?zhǔn)テ胶?，肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性遭到破壞，直接影響患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能，進(jìn)而導(dǎo)致患側(cè)上肢功能障礙〔8〕。Taira等〔9〕研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌根治術(shù)后1～2年出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限發(fā)病率高達(dá)68%。有研究顯示乳腺癌改良根治術(shù)患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限及疼痛的發(fā)病率明顯高于行保乳術(shù)患者〔10〕。

多項(xiàng)研究證實(shí)乳腺癌術(shù)后進(jìn)行有計(jì)劃的康復(fù)訓(xùn)練可有效預(yù)防上肢并發(fā)癥的發(fā)生〔11～13〕，早期康復(fù)訓(xùn)練可以改善術(shù)后上肢運(yùn)動(dòng)功能〔14，15〕。早期關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練可以避免因長(zhǎng)期制動(dòng)導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬和粘連，而漸進(jìn)式肌肉力量訓(xùn)練可幫助恢復(fù)肌肉肌力，訓(xùn)練代償肌肉的力量，建立正常的運(yùn)動(dòng)模式，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的正常運(yùn)動(dòng)節(jié)律，避免遠(yuǎn)期肩關(guān)節(jié)損傷〔15〕。

老年患者運(yùn)動(dòng)功能及心肺功能低，術(shù)后易發(fā)生臥床和傷口愈合緩慢、上肢制動(dòng)等情況。而老年人學(xué)習(xí)力下降及文化水平較低，對(duì)于康復(fù)知識(shí)的接觸和了解少，康復(fù)訓(xùn)練的主動(dòng)性及欲望更低，導(dǎo)致普通訓(xùn)練指導(dǎo)不能有效幫助老年人在乳腺癌術(shù)后預(yù)防肩關(guān)節(jié)功能喪失，因此需要更加詳細(xì)的訓(xùn)練計(jì)劃及治療師密切指導(dǎo)。對(duì)于乳腺癌患者，通常在手術(shù)完成后需要接受放療、化療、內(nèi)分泌治療等輔助治療，這些治療可能導(dǎo)致患者乏力、心情低落。給予患者有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以提高心肺功能，改善乏力癥狀，而且通過(guò)有氧鍛煉也可以促使患者更多地走出家庭，接觸自然環(huán)境與人群，更有助于改善患者心境，從而改善生活質(zhì)量〔16〕。

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