黃 慶 韋彩城 楊大偉 何明杰 劉虹兵 郭星榮

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣西 百色 533000)

2型糖尿病(T2DM)是糖尿病最常見的一種類型，隨著病程增加，T2DM可能會(huì)誘發(fā)多種嚴(yán)重并發(fā)癥。糖尿病腎病(DN)是T2DM的一種最主要的慢性微血管并發(fā)癥，最終可發(fā)展為終末期腎病甚至慢性腎衰竭。研究表明〔1〕，早期的腎臟損傷在一定程度上具有可逆性，因此早期發(fā)現(xiàn)糖尿病的腎臟損傷并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)和治療，對(duì)延緩腎損傷的發(fā)展具有重要意義。血清胱抑素C (Cys-C)可在早期準(zhǔn)確地反映T2DM患者腎功能變化，且不受炎癥反應(yīng)、感染、肝功能等影響，敏感性較高；糖化血紅蛋白(HbA1c)能反映T2DM患者的糖代謝情況，HbA1c增高可加速患者慢性腎功能損傷，是T2DM治療過(guò)程中較好的療效監(jiān)測(cè)指標(biāo)；尿微量白蛋白(U-mAlb)可反映腎臟對(duì)蛋白質(zhì)的過(guò)濾功能，DN早期即可檢出U-mAlb。而有研究表明，同時(shí)監(jiān)測(cè)并計(jì)算U-mAlb與尿肌酐(Cr)的比值能有效排除其他因素的干擾，對(duì)腎臟損傷的反映更加精確〔2，3〕。本研究旨在探討血清Cys-C、HbA1c及U-mAlb/Cr在T2DM患者早期腎損傷診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年6月至2016年8月在右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院進(jìn)行治療的T2DM患者84例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷均符合世界衛(wèi)生組織/國(guó)際高血壓聯(lián)盟制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非糖尿病腎病患者；②腫瘤患者；③肝臟及血管病變的患者；④泌尿系統(tǒng)感染的患者?；颊哌M(jìn)行常規(guī)尿蛋白定性檢測(cè)后，根據(jù)其檢測(cè)結(jié)果分為陽(yáng)性組(48例)和陰性組(36例)。選擇同期在該院體檢的健康體檢者42例作為對(duì)照組，對(duì)照組經(jīng)健康檢查均無(wú)高血壓、糖尿病，無(wú)內(nèi)分泌及代謝病史，且肝腎功能正常。三組受試者的年齡、性別、病程差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組受試者一般資料的比較

1.2方法 所有受試者均禁食12 h，于次日清晨空腹采集靜脈血5 ml，其中3 ml血液注入有促凝分離膠的真空采血管中，以3 000 r/min離心10 min，檢測(cè)Cys-C；另取2 ml血液注入含有ED·TA-K2抗凝的真空采血管，2 000 r/min離心2 min，混勻后檢測(cè)HbA1c。取受試者隨機(jī)新鮮尿液3 ml，室溫下3 000 r/min離心10 min，用于檢測(cè)U-mAlb和Cr。以上所有標(biāo)本均在采集后2 h內(nèi)完成。其中Cys-C的檢測(cè)采用乳膠免疫比濁法，參考范圍:0.51～1.09 mg/L，試劑由四川邁克生物科技股份有限公司提供；HbA1c的檢測(cè)采用高效液相色譜法，參考范圍:4%～6%，試劑由伯樂(lè)生命醫(yī)學(xué)產(chǎn)品(上海)有限公司提供；U-mAlb的檢測(cè)采用免疫比濁法，參考范圍為0～20 mg/L，試劑由上海生物工程股份有限公司提供；Cr的檢測(cè)采用肌氨酸氧化酶法，參考范圍為5.3～17.7 mmol/24 h尿，試劑由英科新創(chuàng)科技股份有限公司提供。Cys-C、U-mAlb和Cr采用日立7600生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)，HbA1c應(yīng)用BIO-RAD VARIANT Ⅱ TURBO 層析站(VCS)測(cè)定。所有操作均按醫(yī)院檢驗(yàn)科標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料若符合正態(tài)分布，采用方差分析(F檢驗(yàn))或t檢驗(yàn)，多樣本均值的兩兩比較采用LSD法，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，各指標(biāo)之間的關(guān)系采用Spearman相關(guān)系數(shù)進(jìn)行分析，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1三組Cys-C、HbA1c及U-mAlb/Cr比較 三組的Cys-C、HbA1c及U-mAlb/Cr整體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。三組間進(jìn)行兩兩比較，陰性組Cys-C、HbA1c及U-mAlb/Cr明顯高于對(duì)照組，而陽(yáng)性組Cys-C、HbA1c及U-mAlb/Cr明顯高于陰性組和對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

2.2三組Cys-C、HbA1c及U-mAlb/Cr異常檢出情況比較 對(duì)照組的Cys-C、HbA1c和U-mAlb/Cr水平均在正常范圍之內(nèi)；相比各單項(xiàng)指標(biāo)異常檢出率，陰性組三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合異常檢出率明顯較高(P<0.05)，而陽(yáng)性組Cys-C、HbA1c、U-mAlb/Cr的單項(xiàng)異常檢出率及三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合異常檢出率均明顯高于陰性組(P<0.05)。見表3。

表2 三組Cys-C、HbA1c及U-mAlb/Cr比較

與陰性組比較：1)P<0.05；與對(duì)照組比較：2)P<0.05

表3 三組Cys-C、HbA1c及U-mAlb/Cr異常檢出率比較〔n(%)〕

與陰性組比較：1)P<0.05；與三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合診斷比較：2)P<0.05

2.3Cys-C、HbA1c與U-mAlb/Cr的相關(guān)性 采用Spearman相關(guān)系數(shù)分析陰性組Cys-C、HbA1c與U-mAlb/Cr的相關(guān)性，結(jié)果顯示Cys-C、HbA1c均與U-mAlb/Cr呈正相關(guān)(r=0.874、0.816，P<0.05)。

3 討 論

DN早期腎損傷具有一定的可逆性，然而臨床數(shù)據(jù)表明，DN早期并沒(méi)有顯著的癥狀，具有一定的隱匿性〔4〕。隨著疾病的進(jìn)展，DN可導(dǎo)致腎臟出現(xiàn)包括小動(dòng)脈性腎硬化、腎小球硬化癥、腎盂腎炎等腎損害，并最終引發(fā)腎衰竭〔5〕。腎損傷的早期預(yù)測(cè)和發(fā)現(xiàn)可為臨床上及時(shí)干預(yù)和治療創(chuàng)造機(jī)會(huì)。目前臨床上常使用血清尿素氮(BUN)、血尿酸和Cr作為腎功能的檢測(cè)指標(biāo)，然而T2DM患者出現(xiàn)早期腎損傷時(shí)上述指標(biāo)的檢測(cè)結(jié)果往往仍在正常范圍內(nèi)，容易造成漏診。

Cys-C是所有有核細(xì)胞均能產(chǎn)生的一種胱氨酸蛋白酶抑制劑，其相對(duì)分子量較小，能被腎小球自由濾過(guò)，并在腎小管中幾乎全部被降解或重吸收〔6〕。而腎臟作為人體內(nèi)唯一能清除血液中Cys-C的器官，出現(xiàn)輕微損傷時(shí)，血液中的Cys-C迅速升高，且當(dāng)腎損傷加重時(shí)Cys-C水平逐漸增高〔7〕。本研究中陽(yáng)性組與陰性組血液中的Cys-C水平均明顯高于對(duì)照組，且陽(yáng)性組血液中的Cys-C水平明顯高于陰性組，進(jìn)一步證實(shí)了上述觀點(diǎn)。因而Cys-C也被視為是腎功能早期損傷的一種內(nèi)源性標(biāo)志物。HbA1c是人體血液中的血糖與血紅蛋白發(fā)生不可逆反應(yīng)的產(chǎn)物，其濃度與血糖濃度呈正比，且能保持120 d左右，因而測(cè)定HbA1c可反映患者檢測(cè)前2～3個(gè)月的血糖情況〔8〕。研究表明〔9〕，對(duì)HbA1c的檢測(cè)干擾因素少而可靠性高。目前在糖尿病的診斷中常將其作為“金標(biāo)準(zhǔn)”。當(dāng)人體血液內(nèi)HbA1c水平增加時(shí)，可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞缺氧受損，使得基底膜通透性增加并發(fā)生電荷屏障缺陷、蛋白質(zhì)漏出，從而引發(fā)或加速由糖尿病引發(fā)的慢性腎功能損傷，目前糖尿病的治療目標(biāo)是HbA1c水平<6.5%，HbA1c水平>6.5%視為糖尿病診斷的重要依據(jù)〔10〕。本研究中陽(yáng)性組與陰性組血液中的HbA1c水平均明顯高于對(duì)照組，且陽(yáng)性組血液中的HbA1c水平明顯高于陰性組，提示T2DM患者腎臟受損程度與HbA1c水平有直接關(guān)系，受損程度越重，HbA1c水平越高。人體腎臟功能正常的情況下，只有極少量的白蛋白可通過(guò)尿液排出，而DN早期各種癥狀不明顯時(shí)即可檢測(cè)到U-mAlb的增加；Cr由人體肌肉中的磷酸肌酸脫去磷酸后生成，隨尿液排出即為尿Cr。對(duì)于正常人來(lái)說(shuō)，成年男性尿Cr的日排出量為1.0～1.8 g，而女性為0.7～1.0 g，且相當(dāng)穩(wěn)定。當(dāng)糖尿病人腎臟發(fā)生損傷時(shí)，可導(dǎo)致尿Cr升高〔11〕。有研究表明〔12〕，人體中對(duì)U-mAlb和Cr排出有影響的相關(guān)因素基本一致，檢測(cè)U-mAlb/Cr可在盡可能排除其他因素干擾的情況下及早發(fā)現(xiàn)早期腎損傷，并具有較高的準(zhǔn)確性。與對(duì)照組相比，本研究中陽(yáng)性組與陰性組血液中的U-mAlb/Cr均較高，且陽(yáng)性組血液中的U-mAlb/Cr明顯高于陰性組，提示檢測(cè)U-mAlb/Cr能有效反映T2DM患者腎損傷情況。

同時(shí)，本研究對(duì)受試者的Cys-C、HbA1c及U-mAlb/Cr三項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)后發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組的Cys-C、HbA1c和U-mAlb/Cr水平均正常；與陰性組相比較，陽(yáng)性組Cys-C、HbA1c、U-mAlb/Cr水平的單項(xiàng)異常檢出率以及三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合異常檢出率均較高。提示隨著腎損傷程度加重，Cys-C、HbA1c、U-mAlb/Cr異常檢出率增加，且在尿蛋白定性陰性時(shí)，部分T2DM患者就已經(jīng)有早期腎損傷的情況出現(xiàn)。而陰性組三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合異常檢出率與Cys-C、HbA1c、U-mAlb/Cr各指標(biāo)的單項(xiàng)異常檢出率相比明顯較高，同時(shí)Spearman分析顯示，Cys-C、HbA1c均與U-mAlb/Cr呈正相關(guān)，說(shuō)明當(dāng)腎損傷加重時(shí)，T2DM患者的上述指標(biāo)均明顯升高，而采用三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)能顯著提高異常檢出率。

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