汪文娟 周 霞 孫中武

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230022)

腦卒中分為缺血性和出血性腦卒中〔1〕，常發(fā)病于老年群體，具有較高致殘率和死亡率。研究表明，首次腦卒中患者中有10%出現(xiàn)腦卒中后認(rèn)知損害，而在短期治愈后再次腦卒中者出現(xiàn)認(rèn)知損害的概率會上升到30%，如腦卒中前就有癡呆癥狀，這一概率將會更高〔2〕。本研究擬分析引發(fā)腦卒中前癡呆和腦卒中后認(rèn)知損害的因素及其對患者3個月短期預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月至2016年1月在六安市第二人民醫(yī)院治療的腦卒中患者260例，其中男172例，女88例。根據(jù)住院時對患者進(jìn)行的老年人認(rèn)知功能下降知情者問卷評測，將患者分為腦卒中前癡呆組36例和腦卒中前無癡呆組224例。依據(jù)簡易智能狀態(tài)量表和臨床癡呆評定表分為腦卒中后認(rèn)知損害組80例和腦卒中后無認(rèn)知損害組180例。出院3個月后通過電話、家訪進(jìn)行隨訪觀察，統(tǒng)計患者有無出現(xiàn)復(fù)發(fā)、殘疾或死亡等情況，依據(jù)改良Rankin 量表(mRS)評分結(jié)果分為預(yù)后良好組和預(yù)后不良組。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)〔3〕：2 w內(nèi)發(fā)病的急性腦卒中者，年齡40周歲以上，局灶性神經(jīng)功能缺失，甚至伴發(fā)意識障礙，癥狀持續(xù)24 h以上，經(jīng)家屬同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重的顱(腦)外傷；(2)腫瘤，如原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤(惡性或良性)；(3)代謝障礙或體液與電解質(zhì)紊亂所致的昏迷，如糖尿病、低血糖、癲癇、低血容量、中毒、藥物過量、尿毒癥或肝臟疾病所致者；(4)顱神經(jīng)炎，如面神經(jīng)炎致周圍性面癱等；(5)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：腦膿腫、肉芽腫、腦膜炎、腦炎及其他任何累及腦與腦膜的感染。

1.3研究方法

1.3.1基本情況 患者入院后登記姓名、性別、年齡、有無家族精神病史、有無吸煙飲酒史，記錄患者是否患有高血壓、糖尿病、冠心病等血管危險因素。根據(jù)簡易智力狀況檢查法對患者文化水平進(jìn)行測試〔4〕，文盲17～20分，小學(xué)21～24分，初中及以上>24分。

1.3.2血液檢查 住院當(dāng)天收集患者的白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容、平均紅細(xì)胞血紅蛋白量、平均血紅蛋白濃度、血小板計數(shù)、血小板壓積、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、總膽固醇(TC)和三酰甘油(TC)。

1.3.3磁共振成像(MRI)和CT檢查 根據(jù)影像資料，記錄患者顱內(nèi)病灶梗死區(qū)域，顱血容量、顱內(nèi)側(cè)面橫徑、額葉萎縮情況等，在頭顱MRI上進(jìn)行線性測量，分別測得患者的前兩角間最大橫徑、前兩角最小橫徑、三腦室寬度、側(cè)腦室脈絡(luò)叢間距離、頭顱最大內(nèi)橫徑，算出腦室哈氏值、前角指數(shù)、腦室指數(shù)，以判斷額葉的萎縮情況。

1.3.4預(yù)后隨訪 患者出院3個月后通過電話、家訪進(jìn)行預(yù)后隨訪，記錄患者預(yù)后情況，根據(jù)mRS衡量腦卒中后患者的神經(jīng)功能恢復(fù)狀況〔5〕。mRS得分≥4分為預(yù)后良好，≤3分為預(yù)后不良。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS23.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1患者基本情況單因素分析 腦卒中前癡呆組平均年齡和腦卒中史均明顯高于腦卒中前無癡呆組(P<0.05)，兩組飲酒/吸煙、性別和文化水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2血液檢查單因素分析 腦卒中前癡呆組和腦卒中前無癡呆組血小板計數(shù)、LDL-C、TC水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但腦卒中后認(rèn)知損害組和腦卒中后無認(rèn)知損害組血液檢查數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3CT影像單因素分析 腦卒中前癡呆組和腦卒中前無癡呆組梗死部位、梗死病灶數(shù)量、哈氏值、前角指數(shù)、三腦室寬度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；腦卒中后認(rèn)知損害組和腦卒中后無認(rèn)知損害組梗死部位、梗死病灶數(shù)量、哈氏值、前角指數(shù)、三腦室寬度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表1 患者基本情況單因素分析(n)

表2 腦卒中前有無癡呆組和腦卒中后有無認(rèn)知損害組血液檢查分析

表3 CT影像單因素分析

2.4多因素Logistic回歸分析 腦卒中史、LDL-C是腦卒中前癡呆的獨(dú)立影響因素，腦卒中史、LDL-C、前角指數(shù)是腦卒中后認(rèn)知損害的獨(dú)立影響因素。見表4。

2.5預(yù)后隨訪結(jié)果 預(yù)后不良組84例，預(yù)后良好組176例，預(yù)后不良組平均年齡〔(71.35±8.23)歲〕明顯高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔(63.80±7.86)歲，t=13.384，P=0.000〕，文化水平(小學(xué)+文盲48例)明顯低于預(yù)后良好組(75例，χ2=4.815,P=0.028);腦卒中前癡呆和腦卒中后認(rèn)知損害的比例(21、58例)明顯高于預(yù)后良好組(15、22例，χ2=12.942、85.355,均P=0.000)，多因素分析顯示，文化水平、腦卒中前癡呆與腦卒中后認(rèn)知損害是短期預(yù)后的獨(dú)立影響因素。見表5。

表4 多因素回歸分析

表5 短期預(yù)后的獨(dú)立影響因素多因素回歸分析

3 討 論

腦卒中前癡呆和腦卒中后認(rèn)知損害的患病率與相關(guān)研究〔6〕數(shù)據(jù)基本一致，少量出入可能與納入患者的年齡偏低有關(guān)。目前，對腦卒中患者短期預(yù)后影響因素的研究均是排除腦卒中前癡呆或腦卒中后認(rèn)知損害其中一項(xiàng)。本研究首次明確兩者對腦卒中患者短期預(yù)后的影響，對預(yù)防腦卒中后出現(xiàn)認(rèn)知損害、加強(qiáng)二級防護(hù)具有重要的作用〔7〕。

反復(fù)腦卒中會對患者神經(jīng)造成多次損傷，破壞神經(jīng)傳輸通道，影響大腦皮層神經(jīng)信號，造成認(rèn)知損害。不僅如此，有腦卒中史的患者還會出現(xiàn)腦萎縮，造成整體認(rèn)知能力的下降。而LDL-C會引起血液黏稠，形成血栓，影響腦部供血，造成腦部血流動力學(xué)改變，影響患者的認(rèn)知能力，引起腦卒中前癡呆的出現(xiàn)。

在影響腦卒中后認(rèn)知損害的因素中，除了腦卒中史外，還有腦白質(zhì)萎縮和患者的文化水平〔8〕。腦白質(zhì)萎縮主要通過哈氏值、前角指數(shù)和三腦室寬度數(shù)值體現(xiàn)，本文通過MRI/CT掃描獲得的影像資料也顯示，出現(xiàn)認(rèn)知損害的患者額葉出現(xiàn)萎縮，而額葉控制語言、情感、抽象思維，額葉萎縮會影響腦皮層和皮層下的神經(jīng)信號傳輸，造成腦卒中患者的認(rèn)知損害。文化水平對腦卒中患者影響的研究較少，但是數(shù)據(jù)顯示其確實(shí)是影響腦卒中患者的獨(dú)立因素之一，主要是文化水平高的人大腦皮層更活躍，開發(fā)的程度也較一般人深，出現(xiàn)皮層受損影響神經(jīng)信號傳輸時可以找到代用資源。文化水平高的人一般知識面比較廣，對疾病的預(yù)防較為重視，可以及早預(yù)防腦卒中的出現(xiàn)。特別是在短期預(yù)后的隨訪中，文化水平高的患者經(jīng)濟(jì)條件更好，可以采用更專業(yè)的護(hù)理。綜上，腦卒中史、LDL-C是腦卒中前癡呆的獨(dú)立影響因素，腦卒中史、額葉萎縮、文化水平是造成腦卒中后認(rèn)知損害的獨(dú)立影響因素，而腦卒中前癡呆和腦卒中后認(rèn)知損害是患者3個月短期預(yù)后的獨(dú)立影響因素。

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3Bugarski IV，Semnic M，Gebauer BK，etal.Cognitive impairment and functional ability in the acute phase of ischemic stroke〔J〕.Eur Rev Med Pharmacol Sci，2015；19(7)：3251-6.

4Mellon L，Brewer L，Hall P，etal.Cognitive impairment six months after ischaemic stroke：a profile from the ASPIRE-S study〔J〕.BMC Neurol，2015；15(1)：31.

5Wei D，Lv C，Zhang J，etal.The therapeutic effect of Xueshuan Xinmai tablets on memory injury and brain activity in post-stroke patients：a pilot placebo controlled fMRI study〔J〕.Int J Clin Exp Med，2015；8(5)：7507-16.

6Jagielski AC，Jiang CQ，Xu L，etal.Glycaemia is associated with cognitive impairment in older adults：the Guangzhou Biobank Cohort Study〔J〕.Age Ageing，2015；44(1)：65-71.

7Cui B，Cui L，Gao J，etal.Cognitive impairment in Chinese patients with sporadic amyotrophic lateral sclerosis〔J〕.PLoS One，2015；10(9)：e0137921.

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