魏 凱,楊萬杰,馮慶國,王 偉,張茹梅,李 昶

(天津市第五中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 300450)

臨床危重患者常處于不同的容量狀態(tài)，如何準(zhǔn)確判斷是決定治療成功與否的重要因素。中心靜脈壓(CVP)是臨床上搶救危重癥患者可選擇的監(jiān)測手段之一，它能夠較為準(zhǔn)確的反映機(jī)體容量及心功能變化，在諸如休克、心力衰竭等需要精確容量管理患者的救治中具有重要的指導(dǎo)意義[1]。然而實(shí)施過程中需要行深靜脈置管，技術(shù)要求較高操作相對繁瑣且存在包括血管損傷、心律失常、血?dú)庑?、?dǎo)管相關(guān)感染等風(fēng)險[2-3]。目前臨床大多數(shù)由麻醉師或經(jīng)過專門培訓(xùn)的醫(yī)師進(jìn)行，大大限制了該技術(shù)的臨床應(yīng)用，在臨床急救過程中并不能作為常規(guī)監(jiān)測手段予以普及。作為CVP的上游壓力外周靜脈壓(PVP)，由于解剖上的延續(xù)性及操作上的微創(chuàng)性同時兼具維護(hù)簡單及費(fèi)用低廉等特點(diǎn)，逐漸成為人們研究的熱點(diǎn)。既往的研究對PVP能否替代CVP存在不同甚至相反的觀點(diǎn)。本研究試圖在各種不同臨床條件下全面觀察二者的關(guān)系，為PVP在臨床危重患者應(yīng)用的實(shí)際意義提供佐證。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年6月至2016年6月本科收治的患者35例，其中低血容量休克患者13例納入休克組(休克及分期標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[4])。心功能不全伴高容量負(fù)荷(臨床表現(xiàn)符合心功能不全特征、心臟超聲提示射血分?jǐn)?shù)降低、心腔擴(kuò)大、下腔靜脈管徑增粗、胸片示肺淤血)患者12例納入心衰組，其他原因入科但無顯著容量異常患者10例納入正常組。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)且家屬知情同意。由于中途拒絕及疾病因素原因2例患者被迫中止，故實(shí)際納入研究患者33例，正常組12例，休克組11例，心衰組10例。其中男19例，女14例，年齡26～71歲，平均(48.12±22.31)歲。3組患者在性別、年齡、身高、體質(zhì)量等方面資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：心臟瓣膜性疾病、因透析存在人工動靜脈瘺、存在中心靜脈解剖異常、置管部位感染、靜脈曲張、靜脈炎或靜脈血栓形成。

1.2方法

1.2.1CVP的監(jiān)測 所有患者均取仰臥位，三腔中心靜脈導(dǎo)管(7F，Sungwon，韓國)置入右鎖骨下靜脈，內(nèi)置深度15～17 cm，縫線固定于皮膚，選擇中心靜脈導(dǎo)管的主腔與測壓管及壓力傳感器連接，測壓管路內(nèi)充滿肝素生理鹽水，壓力傳感器再與監(jiān)護(hù)儀模塊相連接，在監(jiān)護(hù)儀上定義為CVP1(CVP)并實(shí)時顯示波形及壓力數(shù)值。調(diào)零點(diǎn)設(shè)置為右心房水平，即腋中線與第四肋間相交處，于該處做一標(biāo)記，如遇患者體位調(diào)整，調(diào)零點(diǎn)始終對應(yīng)該點(diǎn)。

1.2.2PVP的監(jiān)測 同側(cè)肢體外展45～60°，經(jīng)肘正中靜脈置入18G外周靜脈導(dǎo)管(30 mm，B-D，美國)，選擇外周靜脈時盡可能選用粗且直的血管。連接方法及調(diào)零點(diǎn)的設(shè)置與CVP監(jiān)測方法相同，且壓力傳感器與相同監(jiān)護(hù)儀模塊相連接，在監(jiān)護(hù)儀上設(shè)定為CVP2(PVP)，同樣實(shí)時顯示波形及壓力數(shù)值。

1.2.3壓力監(jiān)測數(shù)據(jù)采集 所有患者均自主呼吸并在呼氣末進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，每隔1小時記錄1次，每例患者總共采集10組配對數(shù)據(jù)。為了盡可能減少外來因素對PVP測量的影響，對于低體溫患者通過升溫毯達(dá)到正常體溫后才進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，遇外部環(huán)境低溫時液體進(jìn)行適當(dāng)加熱，所有患者均使用右側(cè)肢體進(jìn)行壓力測量，左側(cè)肢體進(jìn)行輸液，如休克患者需快速輸液時通過側(cè)孔進(jìn)行且確保測壓時輸液速度小于200 mL/h以避免對壓力測量帶來誤差[5]。輸液時避免對測壓側(cè)外周靜脈輸入收縮及舒張血管藥物。讀取壓力值時確定患者肢體不受外來壓力壓迫，無寒戰(zhàn)及抽搐等情況發(fā)生。為了盡可能減少個人主觀因素對研究帶來誤差，所有數(shù)據(jù)均有相同的兩人讀取后共同確定。

2 結(jié) 果

2.1CVP與PVP的相關(guān)性 相關(guān)性分析顯示，綜合3組數(shù)據(jù)分析PVP與CVP存在顯著正相關(guān)(r=0.974，P<0.01)，見圖1。對各組數(shù)據(jù)分別進(jìn)行分析顯示休克組相關(guān)性(r=0.791)低于心衰組(r=0.944)。

圖1 總體數(shù)據(jù)中CVP與PVP的相關(guān)性

2.2不同容量狀態(tài)下CVP與PVP比較 對于不同容量狀態(tài)下測量的PVP值而言，休克組低于正常組(P<0.05)，心衰組高于正常組(P<0.01)；3組中 PVP均高于配對的CVP，其中休克組差異顯著(P<0.05)；對于壓力偏移度(Bias)，休克組較心衰組或正常組偏移顯著(P<0.05)，心衰組與正常組相比較其偏移度更低，但二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.3PVP與CVP同一性比較 綜合3組所有數(shù)據(jù)Bland-Altman分析顯示其同一性限定范圍(limit of agreement,LOA)幅度大且不在LOA范圍內(nèi)數(shù)據(jù)比例高。對3組數(shù)據(jù)獨(dú)立分析顯示心衰組中大部分?jǐn)?shù)據(jù)在LOA范圍內(nèi)且波動幅度臨床可接受，而正常組中數(shù)據(jù)有相當(dāng)比例處于LOA范圍外，休克組中除相當(dāng)多數(shù)據(jù)在LOA范圍外，LOA幅度波動大臨床不可接受，見圖2。

表1 不同容量狀態(tài)下兩種壓力比較

※：P<0.05，▲：P<0.01，◆：P<0.05，與正常組比較；*：P<0.05，與心衰組比較

A:正常組;B:休克組;C:心衰組;D：總數(shù)據(jù)

圖2兩種壓力測量數(shù)據(jù)的Bland-Altman分析

3 討 論

CVP由于能夠較為準(zhǔn)確地判斷機(jī)體容量，常用于危重癥患者的臨床監(jiān)測，然而由于可能面臨的各種風(fēng)險讓該項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用受到限制?，F(xiàn)今人們開始從更加微創(chuàng)、安全的角度尋求替代方法，其中經(jīng)上肢PVP監(jiān)測是目前研究的熱點(diǎn)。既往為數(shù)不多的研究中人們發(fā)現(xiàn)PVP與CVP存在關(guān)聯(lián)。結(jié)直腸癌患者手術(shù)過程中二者存高度一致性，偏移僅為0.9 mm Hg[6]。MASUTANI等[7]觀察到圍術(shù)期患者兩種壓力高度相關(guān)，燒傷患者中觀察到低的偏移值[8]，重癥機(jī)械通氣患者中同樣發(fā)現(xiàn)相關(guān)性顯著[9]。相似的研究結(jié)果并不僅僅局限于成人患者，AMOOZGAR等[10]在對先天性心臟病患兒的研究中發(fā)現(xiàn)二者高度一致。一段時間內(nèi)PVP等同并替代CVP的呼聲很高。然而另一些學(xué)者得出相反的結(jié)論，脊柱手術(shù)患者中二者差值可以到達(dá)7 mm Hg[11]。在一些危重患者當(dāng)中PVP甚至可以高于CVP 10.6 mm Hg[12]。PISSOT等[13]綜合既往研究分析后得出結(jié)論P(yáng)VP與CVP的相關(guān)性差，LEIPOLDT等[14]在各種年齡段兒童并擴(kuò)大病種的情況下分析表明兩種壓力同一性范圍甚至達(dá)到了8.8 mm Hg，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過臨床接納程度。因此學(xué)者們又認(rèn)為PVP并不能替代CVP進(jìn)行精確評估。仔細(xì)梳理文獻(xiàn)筆者發(fā)現(xiàn)上述研究納入觀察對象時各?？聘哌x擇性突出且大多數(shù)并沒有涉及研究時機(jī)體的容量狀態(tài)，而壓力與容量本身就關(guān)系密切，故全面審視二者關(guān)系有必要在更大范圍且更嚴(yán)格的條件下進(jìn)行深入探索。

本研究通過對各種容量狀態(tài)下進(jìn)行的兩種壓力關(guān)系的全面綜合分析表明，總體而言 PVP與CVP存在顯著相關(guān)性，即便是在休克狀態(tài)壓差較大情況下相關(guān)性仍較高。那么高相關(guān)性是否可以認(rèn)為具備高同一性呢？分析顯示，就PVP值而言低容量及高容量狀態(tài)下分別低于和高于正常容量，其趨勢特點(diǎn)與CVP所代表的容量特征相似。但對于所有的配對壓力PVP始終高于CVP，這與大多數(shù)現(xiàn)有研究類似。筆者認(rèn)為在連續(xù)性血流狀態(tài)下PVP作為上游壓力在促使靜脈回流過程中高于CVP并不足為奇，然而這種壓力偏移在本研究中表現(xiàn)為在不同情況下并不恒定。3組中心衰狀態(tài)下偏移度最小與既往研究類似[15]，而休克狀態(tài)下二者偏移度最大。究其原因筆者認(rèn)為可能處于心衰高容量狀態(tài)下患者的靜脈充盈度更佳，由于受靜脈瓣及血管癟陷等因素干擾小，由外周到中心的壓力傳遞性更加順暢導(dǎo)致壓力下降的幅度減少故偏移度下降。研究中觀察到二者非常接近。相反，低容量休克狀態(tài)下有效循環(huán)血量顯著減少，交感-腎上腺軸興奮后釋放大量兒茶酚胺導(dǎo)致包括小動脈、小靜脈在內(nèi)的外周及內(nèi)臟血管強(qiáng)烈收縮，循環(huán)血容量重新分布以達(dá)到維持心、腦等重要臟器有效灌注的目的[16]。上述變化可導(dǎo)致外周血管阻力顯著升高，PVP升高明顯故偏移增大，研究中觀察到大的壓力跨度。在綜合3組數(shù)據(jù)進(jìn)一步行Bland-Altman分析，并結(jié)合臨床同時參考相關(guān)文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)[17]，其偏移的幅度超過了目前臨床可接受的程度，相當(dāng)比例的數(shù)據(jù)不在LOA范圍內(nèi)，也就是說放在所有容量狀態(tài)這個大環(huán)境下進(jìn)行考量的話，筆者認(rèn)為PVP與CVP的同一性差，以PVP替代CVP使用可靠性不高。然而在接下來對各組細(xì)分下進(jìn)行的分析中顯示，在心衰高容量狀態(tài)這個小環(huán)境下絕大多數(shù)數(shù)據(jù)卻在一致性范圍內(nèi)且波動幅度臨床可接受，二者的同一性較好，提示在心衰高容量條件下應(yīng)用PVP替代CVP進(jìn)行監(jiān)測的可靠性較高。

綜上所述，本研究表明盡管PVP與CVP存在很好的相關(guān)性，但并不能簡單地認(rèn)為所有情況下PVP可等同于CVP，僅在高血容量狀態(tài)下二者的可替代性較好。在臨床救治心力衰竭并高血容量狀態(tài)患者過程中，PVP監(jiān)測對治療具有重要的指導(dǎo)意義。

當(dāng)然本研究尚存在不足之處，盡管使用的是配對研究但都是處于靜態(tài)的壓力觀察中，缺乏二者對液體負(fù)荷試驗(yàn)或利尿后動態(tài)變化趨勢特點(diǎn)，其他外周置管部位在不同容量狀態(tài)下的壓力特點(diǎn)并未涉及，對于低容量組中嚴(yán)重休克患者沒有納入研究，且樣本量小有待于今后擴(kuò)大研究范圍及增大樣本量深入研究。

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