吳春曦，徐小敏，張 強(qiáng)，吳正云

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院：1.輸血科；2.門診部，重慶 400038)

脊柱外科手術(shù)操作程序復(fù)雜，手術(shù)時(shí)程較長，突發(fā)事件多，導(dǎo)致手術(shù)期間失血量大，嚴(yán)重危及患者生命，輸血成為挽救患者生命的重要手段。然而輸血是一把雙刃劍，在挽救患者生命的同時(shí)也增加了感染、凝血功能障礙、電解質(zhì)紊亂、體溫下降等一系列風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。尤其在血液資源緊缺的今天，如何科學(xué)的開展輸血治療是醫(yī)務(wù)人員面臨的重要問題。本文針對脊柱外科手術(shù)中影響輸血的多種因素及輸血療效進(jìn)行回顧性分析，為進(jìn)一步提高輸血的科學(xué)性、合理性奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1一般資料 本文收集了2014年1月至2016年6月，66例因腫瘤、結(jié)核等疾病而需要進(jìn)行脊柱外科手術(shù)的病例，輸血組33例(輸注懸浮紅細(xì)胞和血漿)，未輸血組33例。其中輸血組全部為術(shù)中輸血病例，排除了術(shù)前、術(shù)后輸血病例和自體輸血的病例。

1.2方法 收集每例患者的性別、年齡、疾病診斷結(jié)果等基本資料以及輸血前及輸血后24 h血紅蛋白(Hb)、血小板(PLT)計(jì)數(shù)、白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)等血液檢測指標(biāo)，同時(shí)收集住院時(shí)間等指標(biāo)，分析影響脊柱外科手術(shù)患者療效的因素。

2 結(jié) 果

本研究納入的輸血組患者平均年齡為(36.7±17.3)歲，未輸血組平均年齡(49.18±10.73)歲，輸注的血液制品包括紅細(xì)胞及血漿，懸浮紅細(xì)胞平均輸注量為(2 187.9±896.8)mL，血漿平均輸注量(1 315.6±475.1)mL。通過單變量分析(表1)，發(fā)現(xiàn)脊柱外科手術(shù)中，男性患者與女性患者的風(fēng)險(xiǎn)程度相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000)；40歲及以上的患者的輸血風(fēng)險(xiǎn)約為40歲以下人群的15%(P=0.001)；腫瘤患者的輸血風(fēng)險(xiǎn)約為非腫瘤患者的12%(P<0.01)；術(shù)中失血在2 U及以上的患者的輸血風(fēng)險(xiǎn)約為失血量小于2 U患者的37.14倍(P<0.01)；Hb水平在120 g/L以下的患者為140 g/L以上患者的11.67倍,120～140 g/L的患者為140 g/L以上患者的2.17倍(P=0.009)；WBC異?；颊吲cWBC正常人群差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.882)；不同血小板水平人群間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.682)；APTT更小的人群(<25 s)輸血的潛在風(fēng)險(xiǎn)更小，約為一般人群的(≥25 s)的21%(P=0.004)，但PT長短不是輸血的顯著潛在風(fēng)險(xiǎn)(P=0.131)。多因素回歸分析顯示，年齡、疾病類型及Hb水平是輸血顯著的潛在風(fēng)險(xiǎn)(表2)。

表1 影響輸血的單因素分析

續(xù)表1 影響輸血的單因素分析

-：此項(xiàng)無數(shù)據(jù)

表2 影響輸血的多因素分析

比較手術(shù)前后指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，WBC水平較手術(shù)前顯著上升(P<0.01)；Hb較手術(shù)前顯著下降(P<0.01)，PLT較手術(shù)前顯著下降(P<0.01)，PT及APTT較手術(shù)前有明顯延長(P<0.05)，見表3。輸血組的平均住院時(shí)間[(31.61±13.11)d]顯著長于未輸血組(21.21±6.31，P<0.01)。

表3 輸血前后指標(biāo)的比較

3 討 論

腫瘤、病原體感染、意外創(chuàng)傷、畸形等多種原因均可對脊柱造成損傷而進(jìn)行脊柱外科手術(shù)治療[3]。脊柱外科手術(shù)具有操作程序復(fù)雜，耗時(shí)長，風(fēng)險(xiǎn)大等特點(diǎn)，術(shù)中通常需要進(jìn)行輸血治療來保證手術(shù)順利開展。輸血?jiǎng)┝颗c手術(shù)種類、手術(shù)方法相關(guān)[4-5]，同時(shí)患者的年齡、身體狀況、并發(fā)癥等也是影響輸血治療的重要因素[6]。本研究中單因素分析發(fā)現(xiàn)，患者的年齡、疾病類型、術(shù)中失血量、血紅蛋白水平以及APTT等多項(xiàng)指標(biāo)是導(dǎo)致輸血的顯著因素。值得注意的是高年齡段的腫瘤患者的輸血風(fēng)險(xiǎn)反而較低，這與現(xiàn)有的認(rèn)識相背。其中的原因之一可能是更高齡患者更愿意選擇保守治療，選擇手術(shù)治療的患者病情相對簡單，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對較低，從而降低了輸血風(fēng)險(xiǎn)；另一方面可能是由于高齡患者有更高的腫瘤患病概率，而腫瘤患者較結(jié)核或其他感染患者的手術(shù)創(chuàng)面可能相對較小，手術(shù)時(shí)程可能相對更短，從而降低了輸血的風(fēng)險(xiǎn)。在單因素分析中，血小板水平是導(dǎo)致輸血的潛在風(fēng)險(xiǎn)之一，但多因素分析中血小板計(jì)數(shù)的影響并不顯著，同時(shí)多因素分析未發(fā)現(xiàn)凝血象指標(biāo)在輸血預(yù)測方面的顯著性意義。另外，許多研究都表明失血量是導(dǎo)致輸血的直接因素，這與實(shí)際臨床經(jīng)驗(yàn)相符，但術(shù)中失血量不能完全術(shù)前預(yù)測，因此將其用于術(shù)前預(yù)測的意義有限，只能根據(jù)手術(shù)實(shí)際情況采取相應(yīng)措施。

越來越多的研究表明輸血治療在挽救患者生命的同時(shí)還具有無法避免的風(fēng)險(xiǎn)，給患者帶來多種并發(fā)癥[1,7-8]。因?yàn)檠秃Y查的全面開展，輸血引起的溶血反應(yīng)得到有效的控制，發(fā)生率很低。然而，降低輸血引起的病原體傳播風(fēng)險(xiǎn)仍然是輸血科工作需要努力的方向。目前的血液成分在輸注前僅對人類免疫缺陷病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒及梅毒等少數(shù)幾種重要的病原體進(jìn)行篩查，并不能特別有效地預(yù)防成百上千種病原體感染的風(fēng)險(xiǎn)，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐等輕微但影響患者預(yù)后的并發(fā)癥。

在本研究中，筆者比較了輸血前后患者白細(xì)胞水平的變化，發(fā)現(xiàn)血液輸注后白細(xì)胞水平顯著高于輸血前，且超過了白細(xì)胞正常水平，提示輸血治療具有增加患者感染的潛在風(fēng)險(xiǎn)。從血常規(guī)變化水平來看，輸血治療后血紅蛋白、血小板等指標(biāo)雖然仍有顯著下降，但整體保持在了正常或接近正常的水平。這提示輸血治療有助于維持血容量、紅細(xì)胞、血小板等的正常水平。結(jié)合凝血象指標(biāo)，可以看到PT和APTT均有顯著的延長，提示輸血可能帶來更大的出血風(fēng)險(xiǎn)。這一方面因?yàn)槭中g(shù)中的大量出血極易誘發(fā)消耗性凝血功能障礙[9]；另一方面輸注的血液成分中含有抗凝劑，尤其在大劑量輸血的時(shí)候其潛在的出血風(fēng)險(xiǎn)會(huì)有非常顯著的提高。另外，從住院時(shí)間這一指標(biāo)可以看出，輸血組的住院時(shí)間顯著長于非輸血組患者，這與患者的手術(shù)類型、創(chuàng)傷面積等相關(guān)，但同時(shí)也可能受到輸血治療的影響。輸血治療導(dǎo)致的更高感染率及凝血功能的下降都可能延長創(chuàng)傷恢復(fù)時(shí)間。

為減少輸血并發(fā)癥的發(fā)生，更多的研究者建議不采用異體輸血的治療手段或減少輸血的劑量，推薦自體血預(yù)存或回收方式的治療手段，這一方面有助于緩解血源緊張的壓力，另一方面也降低了異體血輸注引起的并發(fā)癥發(fā)生率。然而，這一觀點(diǎn)也受到一些研究者的質(zhì)疑[10]，指出自體輸血增加了患者圍術(shù)期貧血的風(fēng)險(xiǎn)，加大了患者術(shù)中出血量，進(jìn)而增加了異體血輸注的概率。更重要的是，對于一些年老、貧血或昏迷等特殊情況的患者，自體輸血治療很難開展。此外，更多的方法也被研究者所推薦，如腹部減壓、低壓麻醉、腎上腺素及抗纖溶酶試劑的使用等，都在一定程度上減少了輸血的劑量，降低了輸血的風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。

關(guān)于引起輸血的潛在風(fēng)險(xiǎn)以及輸血引起的臨床預(yù)后改變有著較多的混雜因素和復(fù)雜的評價(jià)指標(biāo)，在現(xiàn)有的研究基礎(chǔ)上需要更全面的前瞻性研究進(jìn)行更深入分析討論。本研究發(fā)現(xiàn)，患者的年齡、疾病類型、血紅蛋白水平等指標(biāo)對患者輸血的術(shù)前預(yù)測有顯著意義。輸血治療在維持患者血容量、維持血壓、保證供氧等方面有重要意義，但同時(shí)也增加了病原體感染、凝血功能障礙等風(fēng)險(xiǎn)，對患者的預(yù)后有一定的負(fù)面作用。輸血治療中需要結(jié)合患者的多種因素對輸血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估，加強(qiáng)輸血管理，更深入地提高個(gè)性化治療服務(wù)水平，降低并發(fā)癥發(fā)生的概率。

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