齊秀萍，李小榮，張國如，喻學(xué)海

(海南省第三人民醫(yī)院:1.臨床藥學(xué)室;2.骨科;3.麻醉科，海南三亞 572099)

圍術(shù)期抗菌藥物合理使用的目的是確保整個(gè)手術(shù)過程中血液、組織中有足夠濃度的抗菌藥物以預(yù)防切口可能存在的細(xì)菌感染[1]。圍術(shù)期感染的防控除預(yù)防性抗菌藥物的使用外，還包括手衛(wèi)生以及涉及醫(yī)療、護(hù)理甚至保潔工作的感染防控措施[2-3]。我國與歐美國家在圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用上有較大的差距，我國圍術(shù)期抗菌藥物用藥率和用藥強(qiáng)度居高不下，不合理使用主要表現(xiàn)在無指征用藥、用藥品種選擇不合理、用藥時(shí)機(jī)不合理，而歐美國家圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用則具有使用頻率低、給藥時(shí)機(jī)把握準(zhǔn)、總體合理率高的特點(diǎn)[1，4]。為規(guī)范本院圍術(shù)期抗菌藥物的使用，依據(jù)2015年版衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、2009年《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》以及2006年版中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會《圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》[5]，結(jié)合本院實(shí)際情況制訂了手術(shù)抗菌藥物使用核查表。2016年5月開始在本院骨科、婦產(chǎn)科、普外科使用，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院骨科、婦產(chǎn)科、普外科2016年1-4月住院手術(shù)患者1 199例為使用手術(shù)核查表前的干預(yù)前組。選擇上述3個(gè)科室2016年5-7月住院手術(shù)患者1 039例為干預(yù)后組。兩組患者年齡、性別、科室來源、切口類別和手術(shù)種類等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2方法

1.2.1手術(shù)抗菌藥物使用核查表的建立 醫(yī)院醫(yī)務(wù)科牽頭，由骨科、婦產(chǎn)科、普外科主任以及臨床藥師、抗感染治療專家組成圍術(shù)期抗菌藥物合理使用專家組。參照衛(wèi)生行政部門及行業(yè)相關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)[5]，依據(jù)上述3個(gè)科室的疾病特點(diǎn)、開展的手術(shù)方式、醫(yī)院常見病菌耐藥譜，結(jié)合本院現(xiàn)有抗菌藥物品種制訂手術(shù)抗菌藥物使用核查表，對患者是否需要使用抗菌藥物以及選用的品種、溶媒劑量、用藥時(shí)機(jī)和維持用藥時(shí)間等給出了推薦選項(xiàng)。

1.2.2手術(shù)抗菌藥物使用核查表的使用 手術(shù)醫(yī)師在術(shù)前填寫手術(shù)抗菌藥物使用核查表，根據(jù)手術(shù)方式及患者是否合并高危因素等情況，確定患者是否需要預(yù)防性使用抗菌藥物。對需使用抗菌藥物者，依據(jù)核查表的推薦選用抗菌藥物品種、溶媒劑量、用藥時(shí)機(jī)及維持用藥時(shí)間?？咕幬镄柙谛g(shù)前1、2 h給藥者，給藥由病房護(hù)士完成；抗菌藥物需在皮膚、黏膜切開前0.5 h或麻醉開始時(shí)給藥者，給藥則由手術(shù)室護(hù)士完成。核查表由手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士、臨床藥師三方完成并簽字，留存在病歷中作為臨床藥學(xué)考核抗菌藥物使用合理性的依據(jù)。

1.2.3手術(shù)抗菌藥物合理使用評價(jià)指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.3.1Ⅰ類手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防性使用率 Ⅰ類切口手術(shù)部位無污染，通常不需預(yù)防性使用抗菌藥物，僅在以下情況考慮用藥：(1)手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長、污染機(jī)會增加；(2)手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者；(3)異物植入手術(shù)；(4)合并感染的高危因素者。

1.2.3.2抗菌藥物品種選用合理率 抗菌藥物品種應(yīng)根據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染菌種類及其對抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達(dá)到有效濃度等進(jìn)行選擇。Ⅰ、Ⅱ類切口多選擇針對金黃色葡萄球菌的抗菌藥物，如第1、2代頭孢菌類。Ⅲ類切口多選擇針對革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

1.2.3.3選用抗菌藥物的溶媒劑量合理率 為保證手術(shù)暴露時(shí)局部組織中抗菌藥物達(dá)到有效血藥濃度，溶媒劑量無特殊要求時(shí)選用100 mL以內(nèi)。

1.2.3.4抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)合理率 圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物合理的用藥時(shí)機(jī)一般為皮膚、黏膜切開前0.5 h或麻醉開始時(shí)，氨基糖苷類、喹諾酮類藥物應(yīng)在術(shù)前1 h輸注，萬古霉素應(yīng)在術(shù)前2 h輸注。剖宮產(chǎn)手術(shù)應(yīng)在鉗夾臍帶后立即靜脈使用抗菌藥物。感染患者術(shù)前2 h內(nèi)應(yīng)使用1次抗菌藥物。手術(shù)時(shí)間超過3 h(或所用抗菌藥物2倍半衰期)及成人出血量超過1 500 mL者，術(shù)中應(yīng)追加使用一次抗菌藥物。

1.2.3.5抗菌藥物維持用藥時(shí)間合理率 合理的維持用藥時(shí)間為Ⅰ類切口小于或等于24 h(心臟手術(shù)可視情況延長至48 h)，Ⅱ類切口小于或等于24 h，Ⅲ類切口小于或等于48 h，Ⅳ類切口按抗菌藥物治療療程。

2 結(jié) 果

手術(shù)抗菌藥物核查表使用前后圍術(shù)期抗菌藥物合理使用評價(jià)指標(biāo)和手術(shù)切口感染率的比較見表2。干預(yù)前組抗菌藥物選用不合理主要表現(xiàn)為剖宮產(chǎn)術(shù)選用了抑菌劑阿奇霉素；骨科Ⅰ類切口選用了廣譜抗菌藥物氟喹諾酮類；闌尾手術(shù)聯(lián)用了抗菌譜重復(fù)的頭霉素類和硝基咪唑類等。干預(yù)后組抗菌藥物選用不合理主要表現(xiàn)為骨科Ⅰ類切口無理由選用了特殊級別的萬古霉素。干預(yù)前組溶媒劑量不合理主要表現(xiàn)為頭孢類抗菌藥物溶媒劑量選用了250 mL。干預(yù)前組用藥時(shí)機(jī)不合理主要表現(xiàn)為頭孢類術(shù)前超過1 h在病房給藥和急診手術(shù)在術(shù)前未用藥而在術(shù)后使用抗菌藥物。干預(yù)后組用藥時(shí)機(jī)不合理則主要表現(xiàn)為部分急診手術(shù)在術(shù)前未用抗菌藥物而在術(shù)后使用。

表2 手術(shù)抗菌藥物核查表使用前后圍術(shù)期抗菌藥物合理使用評價(jià)指標(biāo)和手術(shù)切口感染率的比較[n(%)]

-:此項(xiàng)無數(shù)據(jù)

3 討 論

3.1圍術(shù)期抗菌藥物的合理使用 衛(wèi)生部規(guī)范要求Ⅰ類切口預(yù)防性使用抗菌藥物比例不應(yīng)超過30%。無原則濫用，不論手術(shù)大小和性質(zhì)、切口有無細(xì)菌均給予抗菌藥物治療勢必產(chǎn)生耐藥菌和二重感染[4]。文獻(xiàn)顯示國內(nèi)清潔手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物比例很高，這與臨床醫(yī)師對Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的目的不明確，認(rèn)為大量應(yīng)用抗菌藥物才能達(dá)到預(yù)防感染的目的有關(guān)，而圍術(shù)期大量應(yīng)用抗菌藥物并不能有效降低術(shù)后切口感染率，應(yīng)在加強(qiáng)手術(shù)室消毒隔離、無菌操作技術(shù)等預(yù)防措施的基礎(chǔ)上，改變過分依賴抗菌藥物的觀念[6]。本研究通過手術(shù)抗菌藥物使用核查表，規(guī)范了抗菌藥物的使用，使得Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防性使用率明顯降低到17.9%。

國內(nèi)指南對于預(yù)防抗菌藥物品種的推薦無特異性，傾向于使用第1、2代頭孢菌素，對β-內(nèi)酰胺過敏時(shí)籠統(tǒng)地推薦克林霉素、氨曲南。2013年美國醫(yī)院藥師學(xué)會發(fā)布的外科手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用臨床實(shí)踐指南則按手術(shù)部位或方式推薦首選或備選的抗菌藥物，值得國內(nèi)借鑒[7]。本研究針對各手術(shù)科室臨床特點(diǎn)、切口類別，結(jié)合本院藥劑科所備有的抗菌藥物品種，給出了首選和備選的抗菌藥物品種。結(jié)果顯示手術(shù)抗菌藥物核查表的使用減少了臨床醫(yī)師選用抗菌藥物的隨意性，增加了抗菌藥物使用的科學(xué)性和針對性。

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》要求圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物應(yīng)該在術(shù)前0.5～2 h或麻醉開始時(shí)，用藥時(shí)機(jī)的選擇極為關(guān)鍵，其重要性超過藥物品種的選擇，過早給藥對手術(shù)無益，屬于無的放矢。研究顯示，圍術(shù)期抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)的錯(cuò)誤在一些醫(yī)院極為突出，一項(xiàng)對兩個(gè)省會城市6所三級綜合醫(yī)院Ⅰ類切口預(yù)防性使用抗菌藥物的研究發(fā)現(xiàn)，其中1所醫(yī)院在術(shù)前1～2 d就開始使用抗菌藥物，在術(shù)前30 min和術(shù)中不給予抗菌藥物，而在術(shù)后給藥；另外2所醫(yī)院術(shù)前30 min和術(shù)中均不給予抗菌藥物，而只在術(shù)后給藥[2]。有許多醫(yī)院術(shù)前抗菌藥物的預(yù)防性使用在病房完成，然后再進(jìn)入手術(shù)室，導(dǎo)致術(shù)前使用抗菌藥物時(shí)間過早[8]。本研究在手術(shù)抗菌藥物使用核查表中規(guī)范，除氨基糖苷、喹諾酮類需在術(shù)前1 h，萬古霉素需在術(shù)前2 h使用，抗菌藥物的靜脈滴注需在病房內(nèi)完成外，其他需要在皮膚、黏膜切開前0.5 h或麻醉開始時(shí)給予抗菌藥物，其術(shù)前用藥均在手術(shù)室進(jìn)行。干預(yù)前組抗菌藥物使用時(shí)機(jī)不合理的451例患者中，280例(62.1%)是因?yàn)樾g(shù)前頭孢類抗菌藥物在病房使用導(dǎo)致其使用時(shí)間超過術(shù)前1 h。干預(yù)后組全部需要在皮膚、黏膜切開前0.5 h或麻醉開始時(shí)給予的抗菌藥物，其用藥均在手術(shù)室完成，保證了這部分患者用藥時(shí)機(jī)的合理。

研究顯示圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物時(shí)間過長不僅不能達(dá)到預(yù)防性用藥的目的，而且還可能增加耐藥株的產(chǎn)生、不良反應(yīng)的發(fā)生和二重感染[6,9]。衛(wèi)生部規(guī)范[6]規(guī)定圍術(shù)期抗菌藥物有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4 h，總的預(yù)防時(shí)間不超過24 h，個(gè)別情況可延長至48 h。外科指南[5]指出連續(xù)用藥數(shù)日甚至使用至拆線無必要，并不能進(jìn)一步降低切口感染發(fā)生率。本院通過使用手術(shù)抗菌藥物核查表后Ⅰ、Ⅱ類切口維持用藥時(shí)間合理率明顯提高，分別達(dá)到了85.0%、74.0%，而Ⅲ類切口抗菌藥物維持用藥時(shí)間超過48 h者仍較多，Ⅲ類切口維持用藥時(shí)間合理率僅為25.9%。這與臨床醫(yī)師過于顧慮Ⅲ類污染切口可能發(fā)生術(shù)后感染，而延長了術(shù)后抗菌藥物的使用時(shí)間有關(guān)。

3.2藥學(xué)介入前后手術(shù)切口的感染率 手術(shù)切口感染率的控制是醫(yī)院感染管理的一個(gè)重要指標(biāo)，2011年衛(wèi)生部要求三級醫(yī)院Ⅰ類切口感染率力爭控制在小于或等于1.5%。本研究結(jié)果顯示，圍術(shù)期抗菌藥物核查表的使用在顯著提高了圍術(shù)期抗菌藥物使用合理率的同時(shí)，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類切口感染率在干預(yù)后組較干預(yù)前組均呈下降的趨勢，尤其是Ⅰ類切口感染率下降到0.89%，達(dá)到了衛(wèi)生部的規(guī)范要求。

3.3藥學(xué)介入方法的評價(jià) 抗菌藥物的管理一般以技術(shù)干預(yù)為主，新近美國感染病學(xué)會和美國醫(yī)療保健流行病學(xué)會提出帶有干預(yù)、反饋的用藥后審核以及用藥前限制是技術(shù)干預(yù)的兩項(xiàng)核心策略，其中限制策略更加直接、有效[10]。我國抗菌藥物的濫用經(jīng)過幾年的綜合治理仍未得到完全改善，國內(nèi)許多醫(yī)院對抗菌藥物的干預(yù)措施均包含了臨床藥師的參與，但這種管理大多數(shù)為事后評價(jià)和兌現(xiàn)獎懲，而在事前把關(guān)和過程監(jiān)督中則較少[11]。最近徐長妍等[12]對甲狀腺、乳腺和疝氣3種Ⅰ類切口圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物制訂了管理細(xì)則，陶敏等[11]認(rèn)為應(yīng)加強(qiáng)臨床藥師管理權(quán)限，在手術(shù)前一日臨床藥師對抗菌藥物的使用醫(yī)囑進(jìn)行審核，這樣的藥學(xué)干預(yù)將事后處罰變?yōu)槭虑案深A(yù)，對規(guī)范圍術(shù)期抗菌藥物合理使用取得了較好效果。本研究創(chuàng)新性使用了手術(shù)抗菌藥物使用核查表，結(jié)果顯示這種用藥前臨床藥學(xué)限制性干預(yù)方法，具有很好的針對性、可操作性和有效性。

綜上所述，圍術(shù)期抗菌藥物使用核查表規(guī)范了圍術(shù)期預(yù)防抗菌藥物的使用，明顯提高了圍術(shù)期預(yù)防抗菌藥物使用的合理率，取得了良好的臨床效果，使本院抗菌藥物管理工作更加規(guī)范化、科學(xué)化和制度化。

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