趙 文，林炎水，蔣 濤，賀 軍，向 登

(成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院骨外科一區(qū),成都 610500)

隨著交通工具的不斷增加及工業(yè)的不斷發(fā)展，脛骨多段骨折的發(fā)生率增高。脛骨多段骨折常是由高能量損傷導(dǎo)致，如車禍撞擊、高處墜落、重物砸傷等，致使產(chǎn)生兩個和兩個以上截然不同的骨折線，使脛骨完全失去連續(xù)性，且存在中間游離段；同時可能合并存在嚴重的軟組織損傷及骨膜剝離，導(dǎo)致嚴重骨與軟組織的血液循環(huán)障礙[1-2]；且可能出現(xiàn)骨筋膜室綜合征、傷口感染及術(shù)后骨折延遲愈合等并發(fā)癥[3]。手術(shù)通常是首選的治療方案，手術(shù)方法主要采用髓內(nèi)釘、鋼板、外固定支架[4-5]，但每種手術(shù)方案都存在著各自的缺陷：外固定支架存在失穩(wěn)、感染、松動等相關(guān)并發(fā)癥[6]；鋼板內(nèi)固定對軟組織要求高，在開放性骨折治療時存在軟組織二次損傷、骨膜剝離影響骨折愈合及高感染率的風險[7]。在對多段骨折手術(shù)方式的選擇上，髓內(nèi)釘優(yōu)于鋼板螺釘固定方法[8]；而在對于下肢骨干骨折的手術(shù)器材選擇上，交鎖髓內(nèi)釘被認為是治療的首選[9]。但單純使用帶鎖髓內(nèi)釘固定，無法使近端達到絕對穩(wěn)定，可能發(fā)生斷端移位、髓內(nèi)釘擺動，影響骨折愈合。在這種情況下，有學者提倡脛骨髓內(nèi)釘聯(lián)合使用近端阻擋螺釘治療脛骨多段骨折，以避免脛骨近端骨折斷端術(shù)后發(fā)生移位及髓內(nèi)釘擺動情況，但使用阻擋釘對手術(shù)技術(shù)要求較高，需多次透視定位，對骨質(zhì)疏松的老年患者，存在阻擋釘松動、切割的風險[10]。為了進一步改進手術(shù)方式，鄒士東等[11]提出了帶鎖髓內(nèi)釘聯(lián)合鋼板治療脛骨多段骨折的方法。為了探索帶鎖髓內(nèi)釘聯(lián)合輔助單皮質(zhì)鎖定鋼板治療脛骨多段骨折的療效，本文對2009年9月至2016年6月間使用帶鎖髓內(nèi)釘聯(lián)合輔助單皮質(zhì)鎖定鋼板技術(shù)治療脛骨多段骨折患者進行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2009年9月至2015年6月本科收治的23例脛骨多段骨折患者，其中男15例，女8例，平均43.1歲(25～76歲)。車禍撞擊傷14例，高墜傷及摔傷6例，重物砸傷3例。根據(jù)AO原則分類：C2型骨折15例，C3型骨折8例；閉合性骨折13例，開放性骨折10例(均為GustioⅠ型開放性骨折)。術(shù)前X線片見圖1。本研究獲得本院倫理委員會審查通過且患者知情同意。

圖1 術(shù)前X線片

1.2方法 患者體位均為平臥位，在靜吸復(fù)合全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉下實施手術(shù)：患側(cè)大腿近端捆扎止血帶(原則上不驅(qū)血)，壓力為250 mm Hg。常規(guī)消毒鋪巾，患肢伸直，根據(jù)小腿近端軟組織損傷的情況，選擇軟組織條件相對好的一側(cè)做長約7 cm的切口，逐層分離，保護好皮膚及軟組織，顯露最近端骨折斷端。將最近端的兩骨折斷端進行復(fù)位，可使用克氏針臨時固定，根據(jù)骨折情況選擇合適規(guī)格及長度的鋼板使用半皮質(zhì)鎖定螺釘予以固定處理。術(shù)中需注意鋼板的擺放位置及螺釘長度及置入角度，為置入髓內(nèi)釘留出足夠的空間，避免影響髓內(nèi)釘?shù)闹萌搿?/p>

再將患肢屈膝、屈髖，在髕韌帶內(nèi)側(cè)做長為3～4 cm的縱行切口，自脛骨結(jié)節(jié)向近端延伸。切開皮膚及皮下組織，縱向切開髕韌帶，將髕韌帶牽向外側(cè)，暴露脛骨結(jié)界區(qū)域，在脛骨近端斜坡的中央處用帶螺紋的導(dǎo)針鉆穿前方干骺端，進入髓腔，導(dǎo)針需在軟組織保護套筒內(nèi)及C型臂透視引導(dǎo)下植入到準確的開口位置；C型臂透視確認開口位置正確(開口位置太靠近近側(cè)可能會累積脛骨平臺，損傷半月板間韌帶；開口位置太靠近遠側(cè)可能損傷髕韌帶止點或者使髓內(nèi)釘以較陡的角度進入脛骨，造成脛骨劈裂或釘穿透后方皮質(zhì))。開口后，用鈍的導(dǎo)針從開口處插入髓腔，在接近骨折斷端時，可行切開復(fù)位或閉合復(fù)位，將導(dǎo)針一直插入至脛骨遠端，距離踝關(guān)節(jié)0.5～1.0 cm處。順序擴髓，擴髓過程中注意對中下段骨折斷端維持復(fù)位狀態(tài)，以避免發(fā)生醫(yī)源性骨折或骨折對線不良情況。擴髓過程中產(chǎn)生“骨皮質(zhì)震顫”后再選用大1.0～1.0 mm擴髓鉆擴髓。依據(jù)最后擴髓鉆的直徑和測量的導(dǎo)針長度選擇符合的髓內(nèi)釘插入。粉碎性骨折患者可在術(shù)前行健側(cè)脛骨X線片檢查，依據(jù)健側(cè)X線片上的測量結(jié)果確定髓內(nèi)釘?shù)拈L度。C型臂透視骨折斷端復(fù)位滿意后，在導(dǎo)向器輔助下置入遠端鎖釘，小心回敲髓內(nèi)釘使骨折斷端縱向加壓，最后在導(dǎo)向器輔助下置入近端鎖釘，擰入頂帽[12]。

術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染治療3 d，并常規(guī)予以脫水、消腫、鎮(zhèn)痛等處理；術(shù)后第2天便開始指導(dǎo)患者行患肢踝關(guān)節(jié)、腳趾背伸、跖屈活動及下肢肌肉收縮功能鍛煉。術(shù)后6周以內(nèi)需扶雙拐患肢半負重狀態(tài)下行走，手術(shù)8周以后根據(jù)患者復(fù)查結(jié)果，逐漸棄拐行走。手術(shù)后第1、2、3、6、9、12個月按期隨訪復(fù)查，行患肢正側(cè)位X線片檢查(圖2)，了解骨折愈合情況。

圖2 術(shù)后X線片

2 結(jié) 果

所有患者均達到復(fù)位標準，其中15例(65%)獲得解剖復(fù)位。手術(shù)時間平均為85 min(60～110 min)，術(shù)中出血量平均為130 mL(100～200 mL)，無患者輸血。術(shù)后21例患者按醫(yī)囑隨訪，平均為18個月(15～23個月)。在隨訪期間，有2例患者在開放骨折處出現(xiàn)皮緣壞死，1例患者出現(xiàn)骨折延遲愈合，1例患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛。全部隨訪患者均未出現(xiàn)傷口感染、骨折不愈合、內(nèi)固定松動斷裂等并發(fā)癥。

3 討 論

在脛骨多段骨折患者中，近端骨折往往較為簡單，較少出現(xiàn)粉碎性骨折情況，而中下段骨折多為復(fù)雜型骨折，粉碎性骨折可能性大。閉合髓內(nèi)釘仍然被認為是治療長骨干骨折的金標準，但當用于治療脛骨骨折時，狹窄的髓管可能會妨礙髓內(nèi)釘，而通過這種骨骼反復(fù)擴弓可能會對桿身造成嚴重的熱損傷[13]，這可能導(dǎo)致術(shù)后感染、皮膚軟組織壞死的概率升高[14]，且術(shù)后可能因髓內(nèi)釘與近端髓腔直徑的不匹配，而出現(xiàn)近端骨折移位情況，導(dǎo)致固定失敗。故本研究首先使用鎖釘鋼板半皮質(zhì)固定將脛骨最近端的兩個骨折斷端復(fù)位、固定，將多段骨折變成單處骨折，將復(fù)雜骨折變成簡單骨折，再應(yīng)用擴髓髓內(nèi)釘將中下段骨折塊復(fù)位、固定處理。脛骨近端輔助鋼板采用鎖釘鋼板，可減少對皮質(zhì)血供的影響，減少鋼板與骨膜間的摩擦和接觸，降低應(yīng)力遮擋效應(yīng)，因而可以取得更好的治療效果。脛骨中下段前內(nèi)側(cè)軟組織覆蓋少，使用髓內(nèi)釘技術(shù)可減輕對骨折斷端軟組織分離。從生物力學分析，髓內(nèi)釘為中軸線固定，更加接近于正常脛骨力線，能達到堅強固定并且不會產(chǎn)生應(yīng)力遮擋效應(yīng)。帶鎖髓內(nèi)釘固定可著實有效地避免脛骨干的旋轉(zhuǎn)、短縮等情況發(fā)生[15]，對骨折固定牢靠，而且對骨膜及血管損傷較小[16]。術(shù)后患者可早期進行下肢功能鍛煉，使關(guān)節(jié)功能盡快恢復(fù)。早期下床活動，有利于腫脹的消退及促進血液循環(huán)，以利于傷口的愈合和骨折的生長，同時還降低了因長期臥床而導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，墜積性肺炎、泌尿系感染、深靜脈血栓形成等情況[17]。

本研究在治療脛骨多段骨折時使用單皮質(zhì)鎖定鋼板結(jié)合帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定技術(shù)，不僅能分解多段骨折復(fù)位及固定的過程、降低手術(shù)的難度、提高復(fù)位質(zhì)量及固定的強度，而且可以減少術(shù)中軟組織、骨膜及血運的破壞，有利于手術(shù)后患者康復(fù)。

綜上所述，帶鎖髓內(nèi)釘聯(lián)合輔助單皮質(zhì)鎖定鋼板對治療脛骨多段骨折是安全、有效的手術(shù)方法之一。

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