史 榮

(貴州省遵義市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 563000)

糖尿病前期是指血糖處于正常范圍到糖尿病診斷界值之間的過渡水平，包括兩類人群：空腹葡萄糖調(diào)節(jié)受損(impaired fasting glucose,IFG)和糖耐量受損(impaired glucose tolerance,IGT)。IGT與IFG通常同時(shí)存在，并與2型糖尿病以及動(dòng)脈硬化相關(guān)性心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)[1-4]。隨著現(xiàn)代社會(huì)工業(yè)化、城市化不斷加深，人類的飲食結(jié)構(gòu)及生活習(xí)慣等也發(fā)生著相應(yīng)改變，高血壓作為當(dāng)今社會(huì)最常見的心血管疾病之一，在世界范圍內(nèi)的流行程度也處于不斷攀升的狀態(tài)[5]。

既往研究表明，高血壓患者中糖尿病前期的患病率較血壓正常人群顯著升高[6-7]。2016年來(lái)自于湖北省的一項(xiàng)橫斷面研究顯示，與糖代謝正常人群相比，糖尿病患者的高血壓患病風(fēng)險(xiǎn)顯著升高(OR=3.87，95%CI：3.30～4.52)[8]。值得注意的是，同為代謝綜合征的重要組分，血糖調(diào)節(jié)異常與高血壓具有共同的危險(xiǎn)因素，互相影響，互相促進(jìn)[9]。2016年發(fā)表在《BMC Endocr Disord》雜志的一項(xiàng)橫斷面研究表明，在中國(guó)大于或等于65歲的老年人群中，IFG與高血壓患病風(fēng)險(xiǎn)升高顯著相關(guān)[10]。另外一項(xiàng)來(lái)自伊朗的隨訪研究同樣表明，基線水平處于糖尿病前期的患者不論血壓處于正常水平還是處于高血壓前期水平，未來(lái)高血壓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均顯著升高[11]。因此，本研究旨在通過臨床隨訪隊(duì)列人群探討糖尿病前期狀態(tài)與新發(fā)高血壓風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料 在2010年2月至2011年4月在本院內(nèi)分泌科門診及病房就診患者以及來(lái)院體檢者中，根據(jù)75 g口服葡萄糖耐量測(cè)試(oral glucose tolerance test,OGTT)結(jié)果，分別收集既往無(wú)高血壓病史、目前血壓正常且無(wú)降壓藥服用史的糖耐量正常者以及糖尿病前期患者(包括IFG和/或IGT患者)各200例。既往有腎臟疾病(包括急慢性腎炎、腎衰竭)、肝功能異常[血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST)或者谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(gamma-glutamyltransferase，GGT)升高大于正常值3倍]、腎功能異常(血肌酐大于或等于 134 μmol/L)以及有惡性腫瘤病史的患者不納入到本研究當(dāng)中。2014年3月至2015年5月對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行隨訪調(diào)查，糖尿病前期組共隨訪到146例研究對(duì)象，其中69例仍處于糖尿病前期的研究對(duì)象被納入到本研究的分析當(dāng)中。糖耐量正常組共隨訪到140例研究對(duì)象，其中102例研究對(duì)象仍處于糖耐量正常狀態(tài)被納入到本研究的分析當(dāng)中。

1.2方法 問卷調(diào)查：本研究對(duì)每一位入組的研究對(duì)象通過問卷調(diào)查形式進(jìn)行信息采集，收集研究對(duì)象的性別、出生日期、聯(lián)系方式等基本信息以及基本臨床信息,包括家族史、既往病史、用藥史、生活方式(主要包括吸煙飲酒情況、體育活動(dòng)情況等)。

人口學(xué)指標(biāo)：研究對(duì)象接受常規(guī)體格檢查，包括腰圍、臀圍、身高、體質(zhì)量、靜息狀態(tài)血壓等。

實(shí)驗(yàn)室檢查：本研究于入組時(shí)及隨訪時(shí)分別對(duì)每位研究對(duì)象進(jìn)行2次75 g OGTT檢測(cè)，要求研究對(duì)象于夜間空腹至少10 h后進(jìn)行。并對(duì)研究對(duì)象的空腹血糖，OGTT 2 h血糖、空腹胰島素、OGTT 2 h胰島素、糖化血紅蛋白、三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇等生化指標(biāo)進(jìn)行了測(cè)定。胰島素敏感性的評(píng)估采用的是胰島素抵抗指數(shù)穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估法(homeostasis model of assessment for insulin resistence index，HOMA-IR)，計(jì)算公式為：HOMA-IR=空腹血糖×空腹胰島素/22.5。

表1 基線臨床指標(biāo)比較

續(xù)表1 基線臨床指標(biāo)比較

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病前期根據(jù)世界衛(wèi)生組織1999年發(fā)布的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]：6.1 mmol/L≤空腹血糖<7.0 mmol/L和/或7.8 mmol/L≤OGTT 2 h血糖<11.1 mmol/L，且既往無(wú)糖尿病病史，無(wú)口服降糖藥或胰島素使用史。高血壓是根據(jù)國(guó)際聯(lián)合委員會(huì)發(fā)布的第7版指南(Joint national committee,JNC7)進(jìn)行診斷：收縮壓(SBP)≥140 mm Hg和/或舒張壓(DBP)≥90 mm Hg。新診斷高血壓定義為隨訪調(diào)查時(shí)血壓測(cè)量結(jié)果符合上述任一指標(biāo)或者隨訪期間有降壓藥用藥史。胰島素抵抗定義為HOMA-IR≥2.5[13]。

2 結(jié) 果

2.1基線臨床指標(biāo)比較 本研究共納入171例研究對(duì)象，平均隨訪時(shí)間為3.76年，其中102例研究對(duì)象隨訪期間處于糖耐量正常水平，69例研究對(duì)象隨訪期間處于糖尿病前期狀態(tài)。研究對(duì)象平均年齡為(56.5±8.5)歲，男50例(29.2%)，女121例(70.8%)。兩組人群年齡、性別構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過對(duì)兩組研究對(duì)象的基本臨床特征及生化指標(biāo)比較，結(jié)果顯示，持續(xù)處于糖尿病前期狀態(tài)的人群具有更高的體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、SBP水平、空腹及OGTT 2 h血糖、空腹及OGTT 2 h胰島素水平、糖化血紅蛋白水平、三酰甘油、總膽固醇水平以及胰島素抵抗患病率(P<0.05)。另外，與糖耐量正常組相比，糖尿病前期人群吸煙者比例較低(P<0.05)，見表1。

2.2糖尿病前期狀態(tài)與新發(fā)高血壓風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性 隨訪結(jié)果表明，持續(xù)處于糖尿病前期組高血壓發(fā)病率為30.4%，顯著高于糖耐量正常組的12.8%(P<0.05)，見表2。在新發(fā)高血壓人群中，糖尿病前期以及胰島素抵抗的患病率(分別為61.76%和29.41%)均顯著高于未發(fā)生高血壓人群(分別為35.04%和9.49%，P<0.05)。Logistic回歸模型分析表明，持續(xù)處于糖尿病前期狀態(tài)可以顯著增加高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，OR(95%CI)：2.99(1.38～6.51)。在矯正年齡、性別、BMI、腰圍、高血壓家族史、吸煙飲酒狀態(tài)、體育活動(dòng)、總膽固醇、三酰甘油水平等混雜因素后，結(jié)果保持顯著：OR(95%CI):2.76(1.08～7.03),見表2。

表2 Logistic回歸分析糖尿病前期與新發(fā)高血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性

模型1:未校正;模型 2：矯正了基線年齡;模型3:在模型2的基礎(chǔ)上校正了基線性別，體質(zhì)量指數(shù)，腰圍；模型4:進(jìn)一步校正了高血壓家族史、吸煙、飲酒狀態(tài)，體育活動(dòng)，總膽固醇，三酰甘油

3 討 論

本研究通過對(duì)臨床病例的收集和隨訪，發(fā)現(xiàn)糖尿病前期狀態(tài)與高血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高顯著相關(guān)。與此同時(shí)，本研究還發(fā)現(xiàn)新發(fā)高血壓患者中糖尿病前期及胰島素抵抗的患病率均顯著高于未發(fā)生高血壓的人群。既往有關(guān)持續(xù)處于糖尿病前期與高血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性的研究尚少，本研究結(jié)果提示，即便未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，長(zhǎng)期處于糖尿病前期狀態(tài)仍是高血壓發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素，與持續(xù)處于血糖正常者相比，糖尿病前期狀態(tài)及其伴隨的胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)均與高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)。

糖尿病前期是機(jī)體對(duì)胰島素利用率下降的臨床表現(xiàn)之一，其中IFG主要與肝臟胰島素抵抗有關(guān)，而糖耐量減低主要與肌肉組織胰島素抵抗有關(guān)。上述復(fù)雜的病理生理機(jī)制可能參與到糖尿病前期增加高血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的作用當(dāng)中。FAGOT等[14]的一項(xiàng)研究表明，高胰島素血癥以及血糖調(diào)節(jié)異常均是高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素。另外一項(xiàng)來(lái)自日本的前瞻性研究也發(fā)現(xiàn)IFG是高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素[15]。然而，中國(guó)香港一項(xiàng)評(píng)估心血管疾病危險(xiǎn)因素的人群隊(duì)列研究則發(fā)現(xiàn)IFG與高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著相關(guān)性[16]。VACCARO等[17]對(duì)IGT與高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性進(jìn)行了分析，結(jié)果也提示，IGT在基線橫斷面水平與血壓升高相關(guān)，但并不能預(yù)告高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。上述既往研究結(jié)論尚具爭(zhēng)議，本研究通過臨床隨訪觀察，排除隨訪期間糖耐量狀態(tài)的變化，有針對(duì)性地將持續(xù)處于糖尿病前期狀態(tài)的患者與隨訪期間糖耐量正常者進(jìn)行比較，探討兩種糖代謝狀態(tài)與高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性，為進(jìn)一步人群調(diào)查研究及機(jī)制研究提供參考。

本研究發(fā)現(xiàn)，新發(fā)高血壓人群胰島素抵抗的患病率顯著高于血壓正常人群，且糖尿病前期患者胰島素抵抗患病率也顯著高于糖耐量正常人群。越來(lái)越多的研究提示，胰島素抵抗對(duì)腎臟及水鈉代謝平衡的不良影響在高血壓發(fā)病的病理過程中扮演重要角色。胰島素可以加強(qiáng)遠(yuǎn)曲小管對(duì)鈉的重吸收，主要是通過提高鈉轉(zhuǎn)運(yùn)通道的表達(dá)，并降低鈉的排出[18]。水鈉潴留是高血壓發(fā)病的病理過程中的重要環(huán)節(jié)，高胰島素血癥還可以通過對(duì)近端小管鈉-氫交換作用的加強(qiáng)促進(jìn)水鈉潴留的發(fā)生和發(fā)展，并最終導(dǎo)致高血壓的發(fā)生[18]。與此同時(shí)，尿酸與鈉在腎臟代謝途徑類似，水鈉潴留同樣導(dǎo)致尿酸排泄降低，而高尿酸血癥在高血壓患者中十分常見，進(jìn)一步成為高血壓發(fā)病過程中的促進(jìn)因素之一[19]。另外，高胰島素血癥所致的氧化應(yīng)激狀態(tài)對(duì)高血壓的發(fā)生也產(chǎn)生一定促進(jìn)作用[20]。主要是通過使機(jī)體對(duì)血管收縮及加壓物質(zhì)如血管緊張素Ⅱ等反應(yīng)增強(qiáng)從而促進(jìn)收縮壓的升高[21-22]。血管內(nèi)皮細(xì)胞如上皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞等可以通過作用于黃嘌呤氧化酶及一氧化氮合酶，產(chǎn)生不同種類的過氧化物，這些物質(zhì)可以通過直接組織損傷、降低具有生物活性一氧化氮水平及其相關(guān)的血管舒張功能等途徑對(duì)血管內(nèi)皮功能造成損傷[23]。而慢性炎癥狀態(tài)及氧化應(yīng)激可以促進(jìn)脂肪組織中血管緊張素原及血管緊張素Ⅱ的釋放，從而激活體內(nèi)ROS系統(tǒng)，最終導(dǎo)致血壓升高[24]。

本研究也有一些不足：研究對(duì)象為院內(nèi)收集病例，主要為中老年人群，故尚不能代表普通人群。本研究人群以女性為主，可能與男性和女性在社會(huì)參與度及配合度方面存在差異所致，但在本研究中，NGR及IGR人群無(wú)性別比例差異(P>0.05)。另外，本研究隨訪率相對(duì)偏低，可能是由于研究對(duì)象為中老年人群，依從性不高所致。綜上所述，本研究可為糖尿病前期人群高血壓的防治策略提供一定參考，但仍需長(zhǎng)期隨訪的大樣本隨機(jī)抽樣隊(duì)列研究進(jìn)一步探討。有關(guān)糖尿病前期與高血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高的內(nèi)在機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究。

高血壓是心血管疾病以及慢性腎病的重要危險(xiǎn)因素之一，如同時(shí)伴有糖尿病則其升高心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的作用尤為加強(qiáng)，給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[25]。眾所周知，糖尿病前期是糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高的重要預(yù)告因子，本研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)處于糖尿病前期的患者較糖耐量正常者高血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。因此，雖然未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生在臨床工作中仍應(yīng)提高對(duì)糖尿病前期患者的重視，加強(qiáng)其血糖的監(jiān)測(cè)及控制力度，積極采取飲食、鍛煉等方式改善糖代謝狀態(tài)，降低其糖尿病及高血壓等心血管系統(tǒng)疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的長(zhǎng)期生活質(zhì)量。

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