岳鳳文，孫廣峰，金文虎，李書俊，吳祥奎，李 海，魏在榮，王達利

(遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院整形外科，貴州遵義 563009)

銳器傷致上臂中段橈神經(jīng)損傷在臨床上較為常見，如不積極規(guī)范治療或治療不及時，受損神經(jīng)功能恢復緩慢且效果不理想。目前，對于周圍神經(jīng)損傷的治療方法主要為顯微外科技術(shù)端對端精確吻合神經(jīng)外膜，術(shù)后結(jié)合藥物、針灸、理療、電療等綜合療法以促進神經(jīng)肌肉功能恢復。上臂中段橈神經(jīng)損傷由于位置較高，距離靶器官較遠，神經(jīng)再生速度緩慢，由此造成支配靶器官萎縮、變性及運動終板退變等病理變化，極大地限制了肢體運動功能的恢復，需綜合治療，促進其神經(jīng)、肌肉功能恢復[1-2]。本研究應(yīng)用顯微外科技術(shù)吻合后聯(lián)合藥物和針灸綜合治療上臂中段高位橈神經(jīng)完全離斷傷16例，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院整形手外科2011年2月至2015年5月收治的上臂中段橈神經(jīng)銳器傷完全離斷患者16例，其中男12例，女4例；年齡12～62歲，平均28歲；左側(cè)12例，右側(cè)4例。致傷原因：刀傷12例，玻璃割傷4例。術(shù)前檢查示伸腕、伸拇、伸指功能喪失，垂腕、垂指畸形，前臂旋后不能，腕伸肌、旋后肌、指總伸肌、拇長伸肌、食指固有伸肌、小指固有伸肌肌力為0級?；⒖诖掏从X消失。傷后距手術(shù)時間：1～12 h 11例，>12～72 h 5例，受傷后于當?shù)蒯t(yī)院行急診清創(chuàng)縫合并予以抗生素預防感染。本組患者均無感染，均采用顯微鏡下端對端神經(jīng)外膜間斷無張力縫合。本研究獲得本院倫理委員會批準且患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 對患者進行臂叢麻醉，患者取仰臥位，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋位，沿傷口上臂后外側(cè)肌間隔上下延長切開皮膚及皮下組織，顯露橈神經(jīng)斷端，予電凝結(jié)扎止血，常規(guī)清創(chuàng)，顯微鏡下解剖吻合橈神經(jīng)斷端，并切除修剪已經(jīng)嚴重挫傷失活的組織至可見神經(jīng)乳頭，仔細判斷有無嚴重缺損。對于缺損較小者可予以直接無張力縫合，缺損較大直接縫合困難者行神經(jīng)移植。本組患者神經(jīng)缺損范圍小，均采用直接無張力縫合。根據(jù)神經(jīng)的外形、神經(jīng)外膜血管的行走方向和神經(jīng)斷面神經(jīng)束的形態(tài)和分布，盡可能將兩斷端對合，應(yīng)用9-0無損傷線外膜無張力間斷縫合法吻合橈神經(jīng)[3-4]，縫合以能夠包繞外露神經(jīng)乳頭為佳，盡量減少縫合針數(shù)，切勿傷及神經(jīng)束。生理鹽水沖洗后縫合離斷肌肉，逐層關(guān)閉切口，消毒后無菌敷料包扎，術(shù)畢用石膏托固定患肢于屈肘90°、伸腕20°～30°、掌指關(guān)節(jié)伸直位4～6周。

1.2.2術(shù)后處理 術(shù)后給予抗生素預防感染2 d，術(shù)后14 d拆線，石膏固定4周后改用手功能肢具，逐漸加強功能鍛煉。同時予維生素B110 mg口服，每天2次，長期應(yīng)用至神經(jīng)、肌肉功能恢復；給予維生素B610 mg口服，每天2次，持續(xù)1個月；甲鈷胺分散片0.5 mg口服，每天3次，持續(xù)6個月；鼠神經(jīng)生長因子18 μg肌內(nèi)注射，每天1次[5-8]，28 d為1個療程，連用3個療程。術(shù)后第3周開始給予針灸理療電刺激治療[9]，每天1次，連續(xù)治療12個月。

1.2.3評價指標 按照中華醫(yī)學會手外科學會橈神經(jīng)功能評定標準，對患肢肌力、伸腕及肘角度、伸指恢復情況進行評定，分為優(yōu)(13～16 分)、良(9～12 分)、可(5～8分)、差(≤4分)[10]。

1.2.3.1虎口感覺恢復情況 局部無感覺過敏，兩點辨別覺大于4～6 mm為優(yōu)；無感覺過敏，兩點辨別覺>6～8 mm為良；有輕度感覺過敏，兩點辨別覺大于8～10 mm為可；感覺過敏明顯且兩點辨別覺大于10 mm為差。

1.2.3.2伸腕角度 伸腕角度大于60°為優(yōu)，45～60°為良，<45°為差。

1.2.3.3橈神經(jīng)支配的前臂肌肉肌力 采用手法肌力檢查(MMT)評定患者腕伸肌、指總伸肌、拇長伸肌、旋后肌肌力，食指、小指固有伸肌肌力。均于治療前及術(shù)后末次隨訪時各評定1次。肌力5級為優(yōu)，4級為良，3級為中，3級以下為差。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)后療效 術(shù)后患者傷口均Ⅰ期愈合，無感染等相關(guān)發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后患者均獲隨訪，隨訪時間12～36個月，平均15個月。術(shù)后末次隨訪患者虎口感覺恢復優(yōu)9例，良6例，可1例，虎口感覺恢復的優(yōu)良率93.8%。術(shù)后末次隨訪患者腕關(guān)節(jié)背伸角度優(yōu)2例，良12例，差2例，腕關(guān)節(jié)背伸功能的優(yōu)良率87.5%。前臂旋后功能恢復滿意，腕關(guān)節(jié)背伸均能夠達到功能需要，拇指背伸、伸指基本滿足功能要求，單獨伸食指、小指不滿意。肌力恢復的優(yōu)良率：腕伸肌為93.8%，旋后肌93.8%，指總伸肌87.5%，拇長伸肌81.3%，見表1。

表1 橈神經(jīng)吻合術(shù)后末次隨訪時肌力情況(n)

A:術(shù)前垂腕垂指畸形；B:術(shù)中神經(jīng)離斷情況；C;術(shù)中神經(jīng)吻合情況；D:術(shù)后隨訪腕關(guān)節(jié)背伸；E:術(shù)后隨訪伸指；F:術(shù)后隨訪前臂旋后；G:術(shù)后隨訪伸拇；H：術(shù)后隨訪伸食指；I:術(shù)后隨訪伸小指情況

圖1典型病例圖片(左上臂刀刺傷橈神經(jīng)完全離斷傷)

2.2典型病例 患者，男，34歲。因左上臂刀刺傷縫合術(shù)后垂腕垂指畸形伴虎口麻木不適72 h入院，受傷當時立即于當?shù)蒯t(yī)院行清創(chuàng)縫合，并予以抗生素預防感染。為求進一步探查橈神經(jīng)損傷入院。查體：生命體征平穩(wěn)。?？魄闆r：左上臂中段外側(cè)見長約3 cm傷口已經(jīng)縫合，垂腕、垂指畸形，虎口刺痛覺消失，腕關(guān)節(jié)背伸不能，食中環(huán)小指掌指關(guān)節(jié)背伸不能，拇指背伸不能。食指、小指感覺正常，屈指屈腕有力，肘關(guān)節(jié)伸屈無明顯受限，肩關(guān)節(jié)外展上舉無受限，上肢肌肉無萎縮。診斷：左上臂中段橈神經(jīng)損傷，完善術(shù)前檢查后給予在臂叢麻醉下行橈神經(jīng)探查吻合術(shù)，術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈曲90°，腕關(guān)節(jié)背伸30°制動4周，維生素B1、B6、甲鈷胺分散片口服營養(yǎng)神經(jīng)治療，鼠神經(jīng)生長因子18 μg肌內(nèi)注射，每天1次，28 d為1個療程，連續(xù)應(yīng)用3個療程，同時輔以理療電刺激康復治療12個月，逐漸加強功能鍛煉，隨訪觀察12個月，虎口感覺接近正常，無感覺過敏癥狀，兩點辨別覺5 mm，前臂旋后功能滿意，腕關(guān)節(jié)背伸有力，腕關(guān)節(jié)背伸45°，伸指、伸拇可，單獨伸食指、小指差。旋后肌力5級，腕關(guān)節(jié)背伸肌力4級，伸拇肌力4級，指總伸肌肌力5級，食指固有伸肌肌力2級，小指固有伸肌肌力2級，見圖1。

3 討 論

3.1高位橈神經(jīng)銳器傷完全離斷的解剖學機制 熟悉解剖、提高手術(shù)技巧是保證療效的基礎(chǔ)。橈神經(jīng)為臂叢神經(jīng)的后支，在腋動脈后方經(jīng)過肩胛下肌、大圓肌和背闊肌的淺面斜向上肢后方，在肱骨肌管內(nèi)緊貼肱骨中下段后面向下外走行，在肱骨外上髁上方穿外側(cè)肌間隔出肱骨肌管走行在肱肌和肱橈肌之間。由于這一特殊解剖位置，人在受到銳器攻擊時，其保護性動作往往致自己上臂中段橈神經(jīng)離斷。因其局部位置較深，不詳細查體進行手術(shù)，術(shù)中由于神經(jīng)斷端回縮容易漏診，若術(shù)前注意專科查體則不容易遺漏該診斷，完全離斷傷后垂腕垂指畸形的典型癥狀體征提示橈神經(jīng)損傷，需手術(shù)探查吻合修復。

3.2高位橈神經(jīng)銳器傷完全離斷術(shù)后功能評價時機 高位橈神經(jīng)完全離斷傷吻合術(shù)后，一般2周度過神經(jīng)休克期，開始以每天1 mm的速度向遠端恢復[11]。術(shù)后何時橈神經(jīng)恢復到最佳功能狀態(tài)，目前沒有統(tǒng)一的標準時間，也存在個體差異。經(jīng)過顯微鏡下端對端無張力間斷神經(jīng)外膜精確的吻合，有利于神經(jīng)生長恢復，再加上系統(tǒng)規(guī)范的綜合治療，受損橈神經(jīng)恢復速度有所加速，積極電刺激康復減輕了肌肉萎縮程度及減緩了運動終板的退變，感覺運動功能恢復時間有所縮短，但是達到恢復的頂峰的時間不易判定。對16例規(guī)范治療隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，至少12個月才能夠判定上臂中段橈神經(jīng)損傷后的恢復情況。12個月以后神經(jīng)感覺會有改善，感覺過敏癥狀會消失，肌肉運動功能改善不明顯。本治療組認為評定上臂中段橈神經(jīng)的感覺運動功能恢復的最短時間為12個月。至少需觀察12個月，若伸指、伸拇功能不能夠恢復才能夠考慮肌肉、肌腱轉(zhuǎn)位功能重建[12]。

3.3高位橈神經(jīng)完全銳器離斷傷綜合治療的體會 (1)較早報道的神經(jīng)束膜縫合法，由于高位橈神經(jīng)自臂叢發(fā)出后會有再交叉、再分支、再分配的過程，極易發(fā)生縫合的神經(jīng)束錯配，且縫線增多形成神經(jīng)內(nèi)瘢痕，不利于神經(jīng)再生及功能恢復，故創(chuàng)傷后高位橈神經(jīng)離斷傷要盡早在顯微鏡下進行精確無張力端對端外膜縫合。這既減少了張力過大對神經(jīng)外膜血管的牽拉作用，精確對合有利于軸漿通過，減少異物反應(yīng)，并且簡單易行，無需特殊設(shè)備及技能，可操作性更強，縫合時間大大縮短，利于功能恢復[13-14]。(2)綜合治療可減緩肌肉萎縮、減輕運動終板退變有利于肌肉功能恢復。(3)肌肉肌力恢復不一致與神經(jīng)束對接、恢復過程中是否受阻及肌肉萎縮運動終板退變程度有關(guān)，拇指背伸恢復相對較好，考慮與拇長展肌、拇短伸肌協(xié)同作用及拇長屈肌肌腱對抗屈指較其他手指相對較弱有關(guān)。(4)肌肉肌力恢復的總體趨勢是神經(jīng)入肌點的位置越高，肌肉肌力恢復越高。(5)精確的神經(jīng)外膜縫合、規(guī)范的神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療、積極的針灸理療電刺激綜合治療有利于高位橈神經(jīng)損傷肌肉功能恢復，降低致殘率[15]。

總之，堅持規(guī)范的綜合治療有利于高位橈神經(jīng)銳器傷的功能恢復。

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