劉萍萍 ，董立煥，成 杰，王云龍，劉艷豐，王衛(wèi)亮

(華北理工大學附屬醫(yī)院神經外科，河北唐山 063000)

急性應激反應(acute stress response,ASR)是個體在經歷或目擊到他人具有生命危險事件后2～28 d出現(xiàn)的身體及心理等的應激反應[1]。腦損傷是由各種事件導致的腦部損傷，發(fā)生具有突發(fā)性和不可預測性，不僅對個體的生理造成嚴重的影響，也給個體精神帶來巨大創(chuàng)傷而出現(xiàn)ASR，當反應過于強烈，導致患者出現(xiàn)急性應激障礙(acute stress disorder，ASD)，若急性期應激障礙得不到及時的識別、治療，將發(fā)展為慢性創(chuàng)傷后應激障礙(posttraumatic stress disorder,PTSD)，最終影響患者身體的康復[1]。家庭是人們工作后休息、放松、學習的主要場所[2]。研究證實良好的社會家庭支持有助于緩解機體面對具有死亡威脅的事件后的ASR[3-4]。雖然近年來關于ASD的研究較多，但多為地震、交通事故等突發(fā)性創(chuàng)傷，有關腦損傷患者ASD的研究報道甚少。本研究擬通過探討腦損傷患者發(fā)生ASD的現(xiàn)狀及心理韌性、家庭功能和腦部病灶特征對其的影響，為該人群提高應對應激變化的能力、制訂相關干預措施及提高應對應激事件水平提供客觀依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2016年5-11月神經內科和神經外科腦損傷住院的患者349例，其中男193例(55.3%)，女156例(44.7%)；年齡21～87歲，平均(62.0±9.03)歲，其中缺血性腦卒中196例，出血性腦卒中88例，腦創(chuàng)傷65例。該研究符合人體試驗倫理學標準，并得到本院倫理委員會的批準且患者知情同意。納入標準:(1)住院時間為2～28 d的患者；(2)年齡大于或等于18周歲；(3)患者意識清楚，能夠獨立或通過研究者幫助完成問卷調查；(4)符合腦創(chuàng)傷或腦卒中診斷標準，均經CT或MRI證實的患者；(5)知情同意本研究。排除標準：(1)急性創(chuàng)傷導致中樞神經系統(tǒng)障礙、長期/間歇昏迷或精神異常者；(2)治療期間出現(xiàn)其他嚴重的應激事件者；(3)過往或現(xiàn)有精神疾病癥狀者；(4)不能正常溝通者。

1.2方法 由經過培訓的調查員對符合納入標準的住院患者進行問卷調查，并由精神科醫(yī)師對患者進行ASD診斷。研究工具，(1)一般情況調查表：內容包括患者年齡、性別、居住地、文化程度、婚姻狀況、性格、患病情況等內容，是經過查閱相關文獻并征求專家建議自行設計的。(2)斯坦福急性應激反應問卷(Stanford acute stress reaction questionnaire,SASRQ)[5-7]：包含30個關于ASD 癥狀的條目，分為分離癥狀、創(chuàng)傷事件再體驗、對創(chuàng)傷事件的回避、焦慮和警覺性增高4個維度。計分方法：每個條目均按照0～5分6級評分。0分為“沒有體驗”，5分為“總是體驗”，總分范圍為0～150分，分數越低代表ASD癥狀越輕。各條目分數總分可以反映ASD的嚴重程度,總分大于或等于40分提示有中度ASD，總分大于或等于57分提示有重度ASD。另外一種評定方法是計算陽性癥狀個數，當每一個條目單獨得分大于或等于3分時，表明此條目有意義(0～2分=0，3～5分=1)。診斷標準為：具備至少3個分離性癥狀、1個創(chuàng)傷事件再體驗癥狀、1個回避癥狀和1個焦慮和警覺性增高[5-7]。(3)心理彈性量表(Connor-Davidson resilience scale,CD-RISC )[8]：共25項，包括堅韌維度、力量維度和樂觀維度，共計3個維度，每個條目0～4分，總分100分，得分越高說明心理彈性水平越高[8]。(4)家庭功能評估表(APGAR)[9-10]：該量表有5個條目,包括家庭適應度(adaptation)、合作度(partnership)、成長度(growth)、情感度(affection)、親密度(resolve)5個維度，全面評價個體的家庭功能。計分方法：2 分即“經?！保? 分即“有時”，0 分即“幾乎從不”[9]。0～3 分為家庭功能嚴重障礙，4～6 分為家庭功能中度障礙，7～10分為家庭功能良好[9]。

2 結 果

2.1腦損傷患者發(fā)生ASD的現(xiàn)狀 本研究顯示349例患者中，SASRQ總分8～39分者160例(45.8%)，40～56分者85例(24.4%)，57～150分者104例(29.8%)。根據單個條目大于或等于3分為陽性篩查，有分離癥狀179例(51.3%)，有再體驗癥狀184例(52.7%)，有回避癥狀179例(51.3%)，有警覺性增高癥狀195例(55.9%)。

2.2影響腦損傷SASRQ的單因素分析結果 本研究顯示，居住地、年齡、文化程度、婚姻、是否偏癱、有無吞咽功能障礙、有無基底節(jié)病變的SASRQ各維度得分和總分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，居住地在城市、年齡大于或等于60歲、小學及以下文化程度、無配偶、偏癱、有吞咽功能障礙、有基底節(jié)病變的患者SASRQ總分和各維度得分較高，見表1。

表1 不同社會人口學特征的腦損傷患者SASRQ得分情況分)

續(xù)表1 不同社會人口學特征的腦損傷患者SASRQ得分情況分)

2.3腦損傷患者SASRQ與家庭功能、心理韌性、住院時間、煩擾程度、糟糕天數的相關分析 SASRQ總分與家庭功能(r=-0.243)、心理韌性(r=0.984)呈負相關(P<0.01)；與煩擾程度(r=0.803)、糟糕天數(r=0.854)均呈正相關(P<0.01)；與住院時間(r=-0.024)無顯著相關性，見表2。

2.4影響腦損傷患者SASRQ的多元線性回歸分析 以SASRQ總分作為因變量，以單因素分析有意義的變量為自變量，家庭功能、心理韌性、煩擾程度、糟糕天數以實際值進入，按照α=0.05入，α=0.10出的標準，采用逐步回歸法進行多元線性回歸分析。結果顯示，是否偏癱(β=-0.030)、家庭功能(β=-0.032)、心理韌性(β=0.886)、煩擾程度(β=0.052)、糟糕天數(β=0.060)最終進入回歸方程(P<0.05)，見表3。

表2 SASRQ與各變量相關分析結果

*：P<0.05，#：P<0.01

表3 影響腦損傷患者SASRQ總分的多元線性回歸(n=349)

3 討 論

本研究通過SASRQ、APGAR、CD-RISC及自行設計的腦部病灶特征、一般資料問卷對349例腦損傷患者ASD情況進行調查，結果表明：腦損傷患者存在嚴重的ASD癥狀，重度ASD的人數占29.8%，中重度ASD患者人數占52%。國外WARREN等[10]報道創(chuàng)傷性腦損傷患者創(chuàng)傷后6個月PTSD發(fā)生率為26%，JUBINVILLE等[11]報道孕產婦ASD的患病率為28%，ISRAELSKI等[12]報道艾滋病患者ASD的檢出率為43%，國內郝習君等[3]報道急性心肌梗死患者ASD發(fā)生率為30.8%，宋瓊等[13]研究發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷性骨折患者中有26.8%的人發(fā)生ASD。本研究腦損傷患者ASD發(fā)生率均高于他人的研究，表明腦損傷是發(fā)生ASD的高發(fā)人群，因此在臨床治療和護理工作中，不但要關注患者的身體康復，更要注重腦損傷患者心理健康狀況，防止其發(fā)生ASD。腦損傷患者PTSD發(fā)生率仍高于其他疾病[14-16]。表明腦損傷患者不僅易發(fā)生ASD，也容易發(fā)生PTSD，這可能與腦損傷導致大腦中杏仁核和額中回腦區(qū)結構完整性下降，進而患者的情感和記憶等腦功能紊亂[17]，更容易導致ASD和PTSD發(fā)生。

本研究顯示，偏癱是影響SASRQ的影響因素(β=-0.030，P<0.05)，這可能是因為腦損傷后患者因肢體癱瘓而導致生活不能自理，自我價值感受到挫折，自尊心受到傷害，害怕成為家人的負擔而產生消極頹廢的心理，進而易導致產生ASD，而患者產生ASD后亦可因對疾病的消極情緒失去治療的信心，抵制治療而加重已經存在的生理疾病，如此惡性循環(huán)，進一步增加了腦損傷患者發(fā)生ASD的概率，從而導致腦損傷ASD的發(fā)生率高于其他疾病。

本研究發(fā)現(xiàn)，腦損傷患者心理韌性與SASRQ 總分呈負相關(r=-0.984，P<0.01) ，這與李瑞玲[18]、胡光濤等[19]的研究結果相似，腦損傷患者心理韌性水平越高，其ASD癥狀反應越輕，這提示心理韌性水平較低的人群，由于情緒不穩(wěn)定，負性情緒較多，當遭遇威脅生命的應急事件時，不能冷靜理性地處理，心理韌性的堅韌度低，發(fā)生ASD的可能性較大。多因素分析顯示，家庭功能與SASRQ總分及各癥狀評分呈顯著負相關(r=-0.232，P<0.01)，與邊志衡等[20]、孔田甜[21]的研究結果一致，提示家庭功能差、社會支持低的患者發(fā)生ASD的可能性越大。這可能是由于患者家庭關懷較少，患者家屬給予精神、經濟、物質的支持和營養(yǎng)及生理上等多方位的照顧較少，患者不能得到及時的安慰和滿足，感受不到家庭的溫暖，不良情緒得不到釋放和疏導，從而導致患者表現(xiàn)出較明顯的ASD癥狀。

多因素分析顯示，腦損傷患者煩擾程度越重，糟糕天數越長的患者其ASR越嚴重，與陳長香等[22]的研究結果一致。煩擾重、糟糕天數長提示患者疾病不易治愈，患者身心遭受著疾病的折磨，身體痛苦且心理負擔重，反復體驗各種抽血、檢查和各種并發(fā)癥，且在醫(yī)院親眼可見各種搶救、穿刺等場面，患者易出現(xiàn)恐懼消極的心理，從而說明ASD的發(fā)生與煩擾程度和糟糕天數有一定的相關性。

綜上所述，腦損傷患者發(fā)生ASD的可能性較高，因此，醫(yī)務人員不僅要關注患者身體功能的恢復，還要注重其心理康復。尤其是對于心理韌性水平低、家庭功能差、偏癱的患者，應給予恰當的干預，挖掘他們面臨急性應激時的可利用的資源，提升自身內部的抗壓能力，指導患者合理應用家庭和外部的支持和保護，減少其體驗負性情緒，以減少ASD的發(fā)生率，并預防其轉化為PTSD，使患者更好地回歸社會,促進其身心健康。

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